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Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes La fièvre (hémorragique) du samedi soir.

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1 Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes La fièvre (hémorragique) du samedi soir

2 Le contexte zRetraitée, 61 ans zManipulatrice radio zHumanitaire zSénégal 6 mois/an zWeek-end en zone rurale (Saly)

3 Histoire de la maladie (1) z 4/11/04 Fièvre 40 °C Frissons Céphalées yfrottis négatif yplaquettes = ycytolyse hépatique yquinine IV z 7/11 : Aggravation -> transfert Hôpital principal de Dakar, soins intensifs Sepsis sévère Signes hémorragiques. Purpura, gingivorragies. Hématomes aux points de ponction, hématémese 2 Hémocultures + Citrobacter sp. Enterobacter sp.

4 Histoire de la maladie (2) zC3G, FQ, CTC z10/11 yGR = 3,7 millions/mm 3 yGB = 2 770/mm 3 yPlaquettes : 5 000/mm 3 yCréatinine = 250 µmol/l yASAT/ALAT = 632/360 z 13/11 yChoc yMieux après 3 CG yVastes hématomes des 2 avants bras et bras Décision de rapatriement

5 Rapatriement sanitaire Samedi 13 /11 zTransfert pour « septicémie avec syndrome hémorragique » zPar avion médicalisé (société allemande) zTransfert de laéroport de Rennes au CHU par ambulance privée zSans précautions Nuit du 13 au 14/11 Réanimation médicale, Rennes z Chambre seule z Isolement contact z Pas de défaillance z T° 37,7°C z Hématomes non récents diffus z Hémorragies conjonctivales

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7 Linterne de garde

8 Lexterne de garde

9 Prise en charge (consensuelle) 1. Aucun signalement dépidémie de fièvre hémorragique virale au Sénégal yPromed, EDISAN yInVS, OMS yCDC yMandell… 2. Diagnostic alternatif CAT yPoursuite traitement septicèmie BG- yBatterie de sérologies yPas dalerte / Maintien chambre seule

10 Evolution z Amélioration clinique + bio rapide z Transfert en Maladies Infectieuses le 16/11 (chambre seule – non isolée) z Visite 22/11 : Guérie, sortante le 23/11… z Prélèvement sang adressé CNR des FHV (Lyon) le 15/11, rendu positif le 22/11 yIgM anti fièvre Crimée Congo (IgG neg) yDétection génome viral (PCR) yPCR prélèvement Dakar également + (8/11)

11 Fièvre Hémorragique Crimée Congo (1) zBunyavirus zAfrique, Asie, Moyen Orient, Europe (Sud) zRéservoir = ruminants (épizooties) zTransmission y par des tiques +++ y rarement nosocomiale zIncubation 3 à 7 jours

12 Fièvre Hémorragique Crimée Congo (2) zPhase initiale = syndrome grippal sévère zPuis signes hémorragiques, choc zMortalité 30 à 50% zIntérêt de la ribavirine ? zVirémie élevée + Hémorragies multiples, notamment digestives hautes et basses yPotentiel de transmission nosocomiale… y…si précautions minimales non respectées

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15 Fièvre Hémorragique Crimée Congo (3) zEpidémies y1944, Crimée (ex-URSS); > 200 cas humains y1956, Congo « Belge » (Zaïre, puis RDC) yPakistan x13 épidémies depuis 1976 xcas nosocomiaux fréquents ySénégal, Mauritanie xmicro-épidémies (2004-) xpeu ou pas de transmission nosocomiale xRéservoir = tiques + bétails yEurope xTurquie (2002-) xEurope du Sud

16 Répartition géographique CCHF

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19 Une maladie émergente

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21 1.2% 0.7% 11.3% 5.5% 4.7% 21.1% 3.2% 0.9% IgG seroprevalence in humans ( ), Wilson ML et al. Am J Trop Med Hyg 1990; 43(5): Séroprévalence CCHF Sénégal

22 Gestion de l «incident» à Rennes zCHU yService de Maladies infectieuses et Réanimation médicale yCLIN ydirection hospitalière ymédecine du travail yEOHH zCCLIN zDDASS 35 zCIRE-Ouest zInVS zDGS zCNR fièvres hémorragiques

23 Enquête locale Toute personne ayant été en contact avec la patiente ou avec ses prélèvements jusquau 16/11 (date limite de contagiosité)… …sera suivie jusquà 10 jours après ce contact (incubation maximale) 97 personnes avec contact direct ou secondaire avéré (prélèvements) + 50 personnes avec contact secondaire présumé Recensement de 50 aliquots conservés au congélateur, détruits ou adressés au CNR

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26 Enquête internationale y3 Pays xSénégal xAllemagne xFrance y178 personnes identifiées, retrouvées et contactées yAucun cas secondaire symptomatique

27 YearCountry Primary cases HCW° Contacts 2ary/3ary HCW cases InfectionProgressionExposureReference Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever 1976Pakistan1ND13Symptomatic3 deathsHospital care [62] 1979Dubai1ND6Symptomatic1 deathHospital care [25] 1979Iraq1ND2Symptomatic2 deathsHospital care [26] 1984South Africa2358Symptomatic2 deathsHospital care [27;28] 1994Pakistan1123SymptomaticRecoveredSurgery [29] 1994Pakistan3400NA [29] 1994Pakistan1ND3SymptomaticRecoveredSurgery [30] 1995Oman2ND0NA [31] 1997 United Kingdom 1640NA [21] 1999Iran3ND0NA [32] 2000Kenya1ND0NA [33] 2000Pakistan1ND2Symptomatic1 deathHospital care [20] 2001Yugoslavia1ND1SymptomaticRecoveredIntubation [34] 2001Albania1ND1SymptomaticRecoveredElectrocardiogram [18] 2002Pakistan31422Symptomatic2 deaths Muco-cutaneous contact [22;23] 2003Mauritania1ND5Symptomatic5 deathsHospital care [19] 2004 Senegal- France 1154*0NA Hospital care [Present] Total Enquêtes Crimée-Congo

28 YearCountry Primary cases HCW° Contacts 2ary/3ary HCW cases InfectionProgressionExposureReference Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever 1976Pakistan1ND13Symptomatic3 deathsHospital care [62] 1979Dubai1ND6Symptomatic1 deathHospital care [25] 1979Iraq1ND2Symptomatic2 deathsHospital care [26] 1984South Africa2358Symptomatic2 deathsHospital care [27;28] 1994Pakistan1123SymptomaticRecoveredSurgery [29] 1994Pakistan3400NA [29] 1994Pakistan1ND3SymptomaticRecoveredSurgery [30] 1995Oman2ND0NA [31] 1997 United Kingdom 1640NA [21] 1999Iran3ND0NA [32] 2000Kenya1ND0NA [33] 2000Pakistan1ND2Symptomatic1 deathHospital care [20] 2001Yugoslavia1ND1SymptomaticRecoveredIntubation [34] 2001Albania1ND1SymptomaticRecoveredElectrocardiogram [18] 2002Pakistan31422Symptomatic2 deaths Muco-cutaneous contact [22;23] 2003Mauritania1ND5Symptomatic5 deathsHospital care [19] 2004 Senegal- France 1154*0NA Hospital care [Present] Total Enquêtes Crimée-Congo

29 Un risque réel de transmission nosocomiale

30 Les fièvres hémorragiques virales (FHV) zBunyavirus yFièvre de la vallée du Rift yFièvre Hémorragique Crimée-Congo yFièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal zFilovirus yMarburg yEbola zArénavirus yLassa

31 Généralités zFièvres Hémorragiques Virales yTransmission x arthropodes (Vallée du Rift, Crimée-Congo) x rongeurs (Lassa, Machupo, Junin) x inconnue (Ebola, Marburg) yPossible transmission nosocomiale yFièvres aiguës + signes hémorragiques + choc yTraitement le plus souvent symptomatique yRapportés dans des territoires (bien) définis zNombreux diagnostics différentiels yTous les chocs septiques yAccès palustres pernicieux

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33 Fièvre de la vallée du Rift zBunyavirus - réservoir = ruminants zTransmission à lhomme yMoustiques (Culex, Aedes, Anopheles) yManipulation de carcasses de bovins zPrésentation yÂge moyen 47 ans, sexe ratio H/F = 4 yDéfaillances hépatiques et rénales yMortalité 34% z30 grosses épidémies depuis 1930, après fortes pluies zMaladie émergente yChangements climatiques yAccélération des échanges trans-frontaliers

34 Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal zHantavirus, bunyaviridae zRéservoirs = rongeurs spécifiques zTransmission humaine par inhalation zFacteurs de risque yFermiers ySoldats zEpidémies saisonnières dans les zones denzootie zSévérité variable selon le virus yMortalité = 10-15% (Hantaan) à < 1% (Puumala) zGuerre de Corée y> soldats ONU atteints yFièvre hémorragique, insuffisance rénale aiguë, choc y15% mortalité

35 Marburg, Ebola Filoviridae, 45% similitudes (génome) Fièvres hémorragiques typiques et sévères Epidémiologies très proches yRéservoir mystérieux yMode(s) de transmission initiale à lHomme ? yAmpleur de lépidémie liée à lefficacité de la transmission secondaire inter-humaine xPromiscuité xSoins (injections) xRites funéraires yContrôle des épidémies pas sorcier

36 Fièvre de Marburg (1) zMarburg, Francfort, Belgrade, 1967 y27 cas primaires, 7 décès (contacts avec singes verts provenant dOuganda) y6 cas secondaires, moins graves, 0 décès zJohannesburg, 1975 y1 cas primaire fatal (touriste australien) y2 cas secondaires (son amie, une infirmière, guérissent) zRDC, y154 cas, 128 décès (83%) yFacteurs de risques xTravail dans une mine xInjections intra-veineuses

37 Fièvre de Marburg (2) zAngola (Uige), y368 cas, 324 décès (88%) yLa plus grosse épidémie à ce jour / la seule urbaine yMultiples cofacteurs xSortie de guerre civile cauchemardesque xSystème de santé moribond xConfiance limitée dans la médecine Association hôpitaux-décès 16 médecins/IDE décédés au début de lépidémie Relais par médecine traditionnelle xFacteurs religieux (rites funéraires)

38 Fièvre de Marburg (3) zAngola (Uige), – la fin y70 membres dOrganisations Internationales (ONG + OG) yContrôle plus simple que prévu xLavage des mains xTri précoce des malades (tests rapides) xRecherche active des contacts (visites quotidiennes) xSécuriser les enterrements xRestaurer la confiance Succès rapide (NB : incubation = 3 à 9 jours)

39 Fièvre dEbola (1) zDécouverte en 1976 ySoudan 284 cas, 151 décès (53%) yZaïre 318 cas, 280 décès (88%) zMultiples épidémies yCôte dIvoire, Gabon, RDC, Ouganda yVariabilité des souches virales yMortalité globale = 55%

40 Fièvre dEbola (2) Transmission secondaire + efficace que Marburg yFamiliale yHospitalière Incubation très variable (3 jours-3 semaines) Facteur de risque n°1 = ycontact avec liquides biologiques dun sujet malade

41 Les leçons de ces épidémies (Marburg, Ebola) 1.Transmission nosocomiale liées à zconditions dhygiène déficientes znon respect des règles élémentaires lors des soins 2.La ré-introduction de régles élémentaires permet de mettre rapidement fin aux épidémies 3.Atténuation de la virulence après passages répétés chez lHomme ?

42 Fièvre de Lassa zArénavirus (idem Junin, Machupo, Guanarito) zEpidémies rurales saisonnières (contacts rongeurs) zNigéria y1969 x1 sage-femme, 2 IDE x2 chercheurs (USA) y1970 x1 cas hospitalisé -> 27 cas nosocomiaux z1972 : Libéria, Sierra Leone zDepuis, cas humains ruraux sporadiques ySierra Leone, Libéria, Guinée, Burkina, Nigéria Seule fièvre hémorragique virale pour laquelle une transmission respiratoire a été documentée : Celle quon « attendait»

43 YearCountry Primary cases HCW° Contacts 2ary/3ary HCW cases InfectionProgressionExposureReference Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa) 1976USA15520NA [47] 1982 United Kingdom NA [63] 1989USA11020NA [64] 2000Netherlands11230NA [65] 2003Germany1641 asymptomatic infection 0 infusion placement + clinical w/ith no mask or gloves [46] 2004USA11880NA [66] Total Lassa Importées

44 YearCountry Primary cases HCW° Contacts 2ary/3ary HCW cases InfectionProgressionExposureReference Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa) 1976USA15520NA [47] 1982 United Kingdom NA [63] 1989USA11020NA [64] 2000Netherlands11230NA [65] 2003Germany1641 asymptomatic infection 0 infusion placement + clinical w/ith no mask or gloves [46] 2004USA11880NA [66] Total Lassa Importées

45 Conclusions Leçons de ce 1 er cas français (1) zDiagnostic évoqué à Dakar et à Rennes, mais réfuté -> Patiente rapatriée pour « septicémie », sans pr é caution Un samedi soir, une ville sans a é roport international zPas dalerte particulière (CDC, Promed, OMS, InVS) zMéconnaissance générale des recommandations, celles ci étant peu adaptées aux situations sévères (cf. coag/biochimie en urgence impossible dans la plupart des structures si suspicion FHV)* * Infections virales aiguës importées hautement contagieuses et leur prise en charge – Haut Comité de la Santé Publique, 2001.

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47 On en fait trop ? Un seul suffit, tu sais…

48 zBeaucoup de travail et dinquiétudes zRetard diagnostique sans trop de frais, grâce à : yLa traçabilité des évènements à lHôpital yLes politiques de prévention des AES yLa collaboration de tous yLabsence de médiatisation Pour ne pas que ça se reproduise 1.Contacter les gens qui savent au moindre doute (CNR FHV, 24h/24 – DIT InVS) 2.Revoir les recommandations Conclusions Leçons de ce 1 er cas français (2)

49 Remerciements particuliers à zArnaud Tarantola, InVS (St Maurice) zHervé Zeller, CNR FHV (Lyon) - ECDC zPierre Nabeth, Institut Pasteur de Dakar zChristian Michelet, CLIN, CHU Rennes zStéphane Jauréguiberry, Pitié, Paris zEt à toute léquipe des soignants du service de Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale du CHU de Rennes

50 Paludisme, y penser, toujours… Another brick in the wall Quelques raretés à potentiel explosif Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)

51 Lectures suggérées zBeyond the mountains, Tracy Kidder (bibliographie de Paul Farmer) zRace against time, Stephen Lewis (ex-ambassadeur ONUSIDA en Afrique) zLa Françafrique, François Xavier Verschave (les dessous de linfluence de la France en Afrique) zThe end of poverty, Jeffrey Sachs (un peu doptimisme…) zJohnny chien méchant, Emmanuel Dongala (guerre civile au Congo-Brazzaville) zLa ruine presque cocasse dun polichinelle, Mongo Béti (décolonisation du Cameroun)


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