La fièvre (hémorragique) du samedi soir

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1 La fièvre (hémorragique) du samedi soir
Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes

2 Le contexte Retraitée, 61 ans Manipulatrice radio Humanitaire
Sénégal 6 mois/an Week-end en zone rurale (Saly)

3 Histoire de la maladie (1)
7/11 : Aggravation -> transfert Hôpital principal de Dakar, soins intensifs Sepsis sévère Signes hémorragiques . Purpura, gingivorragies . Hématomes aux points de ponction, hématémese 2 Hémocultures + Citrobacter sp. Enterobacter sp. 4/11/04 Fièvre 40 °C Frissons Céphalées frottis négatif plaquettes = cytolyse hépatique quinine IV

4 Histoire de la maladie (2)
C3G, FQ, CTC 10/11 GR = 3,7 millions/mm3 GB = 2 770/mm3 Plaquettes : 5 000/mm3 Créatinine = 250 µmol/l ASAT/ALAT = 632/360 13/11 Choc Mieux après 3 CG Vastes hématomes des 2 avants bras et bras Décision de rapatriement

5 Rapatriement sanitaire
Samedi 13 /11 Transfert pour « septicémie avec syndrome hémorragique » Par avion médicalisé (société allemande) Transfert de l’aéroport de Rennes au CHU par ambulance privée Sans précautions Nuit du 13 au 14/11 Réanimation médicale, Rennes Chambre seule Isolement contact Pas de défaillance T° 37,7°C Hématomes non récents diffus Hémorragies conjonctivales

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7 L’interne de garde

8 L’externe de garde

9 Prise en charge (‘consensuelle’)
1. Aucun signalement d’épidémie de fièvre hémorragique virale au Sénégal Promed, EDISAN InVS, OMS CDC Mandell… 2. Diagnostic alternatif CAT Poursuite traitement septicèmie BG- Batterie de sérologies Pas d’alerte / Maintien chambre seule

10 Evolution Amélioration clinique + bio rapide
Transfert en Maladies Infectieuses le 16/11 (chambre seule – non isolée) Visite 22/11 : ‘Guérie’, sortante le 23/11… Prélèvement sang adressé CNR des FHV (Lyon) le 15/11, rendu positif le 22/11 IgM anti fièvre Crimée Congo (IgG neg) Détection génome viral (PCR) PCR prélèvement Dakar également + (8/11)

11 Fièvre Hémorragique Crimée Congo (1)
Bunyavirus Afrique, Asie, Moyen Orient, Europe (Sud) Réservoir = ruminants (épizooties) Transmission par des tiques +++ rarement nosocomiale Incubation 3 à 7 jours

12 Fièvre Hémorragique Crimée Congo (2)
Phase initiale = syndrome grippal sévère Puis signes hémorragiques, choc Mortalité 30 à 50% Intérêt de la ribavirine ? Virémie élevée + Hémorragies multiples, notamment digestives hautes et basses Potentiel de transmission nosocomiale… …si précautions minimales non respectées

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15 Fièvre Hémorragique Crimée Congo (3)
Epidémies 1944, Crimée (ex-URSS); > 200 cas humains 1956, Congo « Belge » (Zaïre, puis RDC) Pakistan 13 épidémies depuis 1976 cas nosocomiaux fréquents Sénégal, Mauritanie micro-épidémies (2004-) peu ou pas de transmission nosocomiale Réservoir = tiques + bétails Europe Turquie (2002-) Europe du Sud

16 Répartition géographique CCHF

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19 Une maladie émergente

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21 Séroprévalence CCHF Sénégal
1.2% 0.7% 11.3% 5.5% 4.7% 21.1% 3.2% 0.9% IgG seroprevalence in humans ( ), Wilson ML et al. Am J Trop Med Hyg 1990; 43(5):90-123 Séroprévalence CCHF Sénégal

22 Gestion de l’ «incident» à Rennes
CHU Service de Maladies infectieuses et Réanimation médicale CLIN direction hospitalière médecine du travail EOHH CCLIN DDASS 35 CIRE-Ouest InVS DGS CNR fièvres hémorragiques

23 Enquête locale ‘Toute personne ayant été en contact avec la patiente ou avec ses prélèvements jusqu’au 16/11 (date limite de contagiosité)… …sera suivie jusqu’à 10 jours après ce contact (incubation maximale)’ 97 personnes avec contact direct ou secondaire avéré (prélèvements) + 50 personnes avec contact secondaire présumé Recensement de 50 aliquots conservés au congélateur, détruits ou adressés au CNR

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26 Enquête internationale
3 Pays Sénégal Allemagne France 178 personnes identifiées, retrouvées et contactées Aucun cas secondaire symptomatique

27 Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006
Year Country Primary cases HCW° Contacts 2ary/3ary HCW cases Infection Progression Exposure Reference Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever 1976 Pakistan 1 ND 13 Symptomatic 3 deaths Hospital care [62] 1979 Dubai 6 1 death [25] Iraq 2 2 deaths [26] 1984 South Africa 35 8 [27;28] 1994 12 3 Recovered Surgery [29] 40 NA [30] 1995 Oman [31] 1997 United Kingdom 64 [21] 1999 Iran [32] 2000 Kenya [33] [20] 2001 Yugoslavia Intubation [34] Albania Electrocardiogram [18] 2002 142 Muco-cutaneous contact [22;23] 2003 Mauritania 5 5 deaths [19] 2004 Senegal-France 154* [Present] Total 25 46 - 16

28 Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006
Year Country Primary cases HCW° Contacts 2ary/3ary HCW cases Infection Progression Exposure Reference Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever 1976 Pakistan 1 ND 13 Symptomatic 3 deaths Hospital care [62] 1979 Dubai 6 1 death [25] Iraq 2 2 deaths [26] 1984 South Africa 35 8 [27;28] 1994 12 3 Recovered Surgery [29] 40 NA [30] 1995 Oman [31] 1997 United Kingdom 64 [21] 1999 Iran [32] 2000 Kenya [33] [20] 2001 Yugoslavia Intubation [34] Albania Electrocardiogram [18] 2002 142 Muco-cutaneous contact [22;23] 2003 Mauritania 5 5 deaths [19] 2004 Senegal-France 154* [Present] Total 25 46 - 16

29 Un risque réel de transmission nosocomiale

30 Les fièvres hémorragiques virales (FHV)
Bunyavirus Fièvre de la vallée du Rift Fièvre Hémorragique Crimée-Congo Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal Filovirus Marburg Ebola Arénavirus Lassa

31 Généralités Fièvres Hémorragiques Virales
Transmission arthropodes (Vallée du Rift, Crimée-Congo) rongeurs (Lassa, Machupo, Junin) inconnue (Ebola, Marburg) Possible transmission nosocomiale Fièvres aiguës + signes hémorragiques + choc Traitement le plus souvent symptomatique Rapportés dans des territoires (bien) définis Nombreux diagnostics différentiels Tous les chocs septiques Accès palustres pernicieux

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33 Fièvre de la vallée du Rift
Bunyavirus - réservoir = ruminants Transmission à l’homme Moustiques (Culex, Aedes, Anopheles) Manipulation de carcasses de bovins Présentation Âge moyen 47 ans, sexe ratio H/F = 4 Défaillances hépatiques et rénales Mortalité 34% 30 grosses épidémies depuis 1930, après fortes pluies Maladie émergente Changements climatiques Accélération des échanges trans-frontaliers

34 Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal
Hantavirus, bunyaviridae Réservoirs = rongeurs spécifiques Transmission humaine par inhalation Facteurs de risque Fermiers Soldats Epidémies saisonnières dans les zones d’enzootie Sévérité variable selon le virus Mortalité = 10-15% (Hantaan) à < 1% (Puumala) Guerre de Corée > soldats ONU atteints Fièvre hémorragique, insuffisance rénale aiguë, choc 15% mortalité

35 Marburg, Ebola Filoviridae, 45% similitudes (génome)
Fièvres hémorragiques typiques et sévères Epidémiologies très proches Réservoir mystérieux Mode(s) de transmission initiale à l’Homme ? Ampleur de l’épidémie liée à l’efficacité de la transmission secondaire inter-humaine Promiscuité Soins (injections) Rites funéraires Contrôle des épidémies ‘pas sorcier’

36 Fièvre de Marburg (1) Marburg, Francfort, Belgrade, 1967
27 cas primaires, 7 décès (contacts avec singes verts provenant d’Ouganda) 6 cas secondaires, moins graves, 0 décès Johannesburg, 1975 1 cas primaire fatal (touriste australien) 2 cas secondaires (son amie, une infirmière, guérissent) RDC, 154 cas, 128 décès (83%) Facteurs de risques Travail dans une mine Injections intra-veineuses

37 Fièvre de Marburg (2) Angola (Uige), 2004-2005
368 cas, 324 décès (88%) La plus grosse épidémie à ce jour / la seule urbaine Multiples cofacteurs Sortie de guerre civile cauchemardesque Système de santé moribond Confiance limitée dans la médecine Association hôpitaux-décès 16 médecins/IDE décédés au début de l’épidémie Relais par médecine traditionnelle Facteurs religieux (rites funéraires)

38 Fièvre de Marburg (3) Succès rapide Angola (Uige), 2004-2005 – la fin
70 membres d’Organisations Internationales (ONG + OG) Contrôle plus simple que prévu Lavage des mains Tri précoce des malades (tests rapides) Recherche active des contacts (visites quotidiennes) Sécuriser les enterrements Restaurer la confiance Succès rapide (NB : incubation = 3 à 9 jours)

39 Fièvre d’Ebola (1) Découverte en 1976 Multiples épidémies Soudan
284 cas, 151 décès (53%) Zaïre 318 cas, 280 décès (88%) Multiples épidémies Côte d’Ivoire, Gabon, RDC, Ouganda Variabilité des souches virales Mortalité globale = 55%

40 Fièvre d’Ebola (2) Transmission secondaire + efficace que Marburg
Familiale Hospitalière Incubation très variable (3 jours-3 semaines) Facteur de risque n°1 = contact avec liquides biologiques d’un sujet malade

41 Les leçons de ces épidémies (Marburg, Ebola)
Transmission nosocomiale liées à conditions d’hygiène déficientes non respect des règles élémentaires lors des soins La ré-introduction de régles élémentaires permet de mettre rapidement fin aux épidémies Atténuation de la virulence après passages répétés chez l’Homme ?

42 Celle qu’on « attendait»
Fièvre de Lassa Arénavirus (idem Junin, Machupo, Guanarito) Epidémies rurales saisonnières (contacts rongeurs) Nigéria 1969 1 sage-femme, 2 IDE 2 chercheurs (USA) 1970 1 cas hospitalisé -> 27 cas nosocomiaux 1972 : Libéria, Sierra Leone Depuis, cas humains ruraux sporadiques Sierra Leone, Libéria, Guinée, Burkina, Nigéria Seule fièvre hémorragique virale pour laquelle une transmission respiratoire a été documentée : Celle qu’on « attendait»

43 Lassa Importées 1976-2006 Year Country Primary cases HCW° Contacts
2ary/3ary HCW cases Infection Progression Exposure Reference Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa) 1976 USA 1 552 NA [47] 1982 United Kingdom 159 [63] 1989 102 [64] 2000 Netherlands 123 [65] 2003 Germany 64 asymptomatic infection infusion placement + clinical w/ith no mask or gloves [46] 2004 188 [66] Total 6 1188 -

44 Lassa Importées 1976-2006 Year Country Primary cases HCW° Contacts
2ary/3ary HCW cases Infection Progression Exposure Reference Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa) 1976 USA 1 552 NA [47] 1982 United Kingdom 159 [63] 1989 102 [64] 2000 Netherlands 123 [65] 2003 Germany 64 asymptomatic infection infusion placement + clinical w/ith no mask or gloves [46] 2004 188 [66] Total 6 1188 -

45 Conclusions Leçons de ce 1er cas français (1)
Diagnostic évoqué à Dakar et à Rennes, mais réfuté -> Patiente rapatriée pour « septicémie », sans précaution Un samedi soir, une ville sans aéroport international Pas d’alerte particulière (CDC, Promed, OMS, InVS) Méconnaissance générale des recommandations, celles ci étant peu adaptées aux situations sévères (cf. coag/biochimie en urgence impossible dans la plupart des structures si suspicion FHV)* * Infections virales aiguës importées hautement contagieuses et leur prise en charge – Haut Comité de la Santé Publique, 2001.

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47 On en fait trop ? Un seul suffit, tu sais…

48 Conclusions Leçons de ce 1er cas français (2)
Beaucoup de travail et d’inquiétudes Retard diagnostique sans trop de frais, grâce à : La traçabilité des évènements à l’Hôpital Les politiques de prévention des AES La collaboration de tous L’absence de médiatisation Pour ne pas que ça se reproduise Contacter les gens qui savent au moindre doute (CNR FHV, 24h/24 – DIT InVS) Revoir les recommandations

49 Remerciements particuliers à
Arnaud Tarantola, InVS (St Maurice) Hervé Zeller, CNR FHV (Lyon) - ECDC Pierre Nabeth, Institut Pasteur de Dakar Christian Michelet, CLIN, CHU Rennes Stéphane Jauréguiberry, Pitié, Paris Et à toute l’équipe des soignants du service de Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale du CHU de Rennes

50 Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’
Quelques raretés à potentiel explosif Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)

51 Lectures suggérées Beyond the mountains, Tracy Kidder
(bibliographie de Paul Farmer) Race against time, Stephen Lewis (ex-ambassadeur ONUSIDA en Afrique) La Françafrique, François Xavier Verschave (les dessous de l’influence de la France en Afrique) The end of poverty, Jeffrey Sachs (un peu d’optimisme…) Johnny chien méchant, Emmanuel Dongala (guerre civile au Congo-Brazzaville) La ruine presque cocasse d’un polichinelle, Mongo Béti (décolonisation du Cameroun)