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Ruptures utérines Le retour dexpérience de Gynerisq Véronique Lejeune-Saada Gynécologue-Obstétricien au CH dAuch Coordinatrice des experts de Gynerisq.

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1 Ruptures utérines Le retour dexpérience de Gynerisq Véronique Lejeune-Saada Gynécologue-Obstétricien au CH dAuch Coordinatrice des experts de Gynerisq

2 Constitution de la base REX A partir des déclarations volontaires de médecins, incités par Gynerisq Non exhaustif ++++ Questionnaire ciblé à la recherche de « causes racines » « la vraie vie » Raconte « la vraie vie »

3 Rupture utérine : description des cas 93 EPR enregistrés comprenant « rupture utérine » dans leur titre – janvier 2009 – mars 2011 questionnaire danalyse approfondie 43 EPR + questionnaire danalyse approfondie – novembre 2011 – avril 2012

4 Moment du diagnostic

5 Premier trimestre 3 observations identiques : – Utérus cicatriciel – Grossesse arrêtée – Echec de Cyotec – Curetage hémorragique +++ – Laparo ou coelio : rupture utérine

6 Deuxième trimestre 2 pendant IMG : – 1 sur utérus cicatriciel malgré Cytotec à ½ dose – 1 sur utérus non cicatriciel (2AVB) après 2x2 cp de Cytotec. Ligature des hypogastriques 2 spontanées à 16 SA et 22 SA sur utérus cicatriciel. 1 à 20 SA après un traumatisme abdominal (hématome disséquant de lutérus)

7 3ème T, avant le W - 2 fois diagnostic échographique de rupture sous-séreuse à 38 SA devant des douleurs au TV - 6 fois sur des CU douloureuses avant la date dune césarienne programmée (4 utérus multicicatriciels)

8 Pdt le W : à quelle dilatation ?

9 Etat néonatal Apgar à 1 (non renseigné 21/53) Gaz au cordon : Réalisé seult 1fs/2 Lactates > 7 mM dans + de 50% des cas 15 MFIU ou échec de réa 4 Décès ultérieurs 1 décrit avec séquelles neuro Apgar à 3

10 décès pernatal décès pernatal échec de ventouse 2 avec échec de ventouse car tête trop haute poursuite du W 1 avec perte du RCF, pose dune électrode de scalp, poursuite du W malgré anomalies car dilatation rapide anomalies du RCF non prises en compte Une fois RCF non vu car SF occupée Une fois anomalies sous-estimée, rupture non évoquée Anomalies RCF puis enregistrement pouls maternel « normal » Arrêt du RCF Césarienne décidée pour douleur en début de W sur utérus cicatriciel. RCF normal. Arrêt du RCF, naissance 60 mn + tard : MFIU

11 Complications maternelles 6 hystérectomies 15 transfusions 3 plaies vésicales Combien de contre-indications à une grossesse ultérieure ?

12 Dg en post-partum (1) Eléments conduisant au diagnostic sur un utérus cicatriciel

13 Délais dintervention Plus dune heure entre les premiers signes et le diagnostic dans près de la moitié des cas Souvent 1 voire 2 voire 4 RU réalisées sans faire le diagnostic de rupture, surtout si rupture postérieure

14 14 GYNERISQAttitude Rupture utérine (1 juin 2012) 1. AVANT : PREVENTION 2. PENDANT : RECONNAISSANCE 3. APRES : RECUPERATION

15 15 GYNERISQAttitude Rupture utérine 1. AVANT : PREVENTION

16 16 PREVENTION : identifier un utérus cicatriciel Facteurs augmentant le risque de rupture utérine - césarienne(s), surtout corporéales - curetage endo-utérin - hystéroscopie opératoire - salpingectomie - myomectomie Tous ces antécédents doivent être connus de lobstétricien qui décide de la voie daccouchement et qui surveille le travail ou doit prendre une décision de déclenchement La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel, mais pas seulement après une ou des césariennes

17 17 PREVENTION : voie daccouchement Décision de la voie daccouchement Décision de la voie daccouchement : - tracée dans le dossier et datée - Argumentée en tenant compte : - De lindication de la césarienne antérieure - Du CRO qui doit être récupéré si possible - Du délai entre la chirurgie et la grossesse actuelle - doit avoir un entretien avec un obstétricien - toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit avoir un entretien avec un obstétricien pour décider dun commun accord de la voie daccouchement programmée ré-évaluée à lentrée en W - cette décision peut être ré-évaluée à lentrée en W en cas déléments nouveaux (terme dépassé, macrosomie fœtale, nouvelle information transmise par la patiente à la sage- femme …)

18 18 PREVENTION : conduite du W Césarienne en urgence si la patiente entre en W avant une césarienne programmée pour utérus cicatriciel Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel ou si antécédents de salpingectomie ou geste endo-utérin à risque (curetage difficile, hystéroscopie opératoire) En cas daccord voie basse sur utérus cicatriciel « à risque » (CRO non disponible, grossesses rapprochées, multiparité), nutiliser le Syntocinon quen cas de stagnation de la dilatation associée à une hypocinésie de fréquence ou dintensité Diminuer et espacer les doses de PGE2 en cas dIMG sur utérus cicatriciel ou au 3ème trimestre de la grossesse

19 19 GYNERISQAttitude Rupture utérine 2.PENDANT : RECONNAISSANCE

20 20 RECONNAISSANCE – Diagnostic pendant le W sur un utérus cicatriciel Surveillance continue du RCF dès le début du W Surveillance continue du RCF dès le début du W, y compris pendant la pose de la péridurale, et jusquau bloc si césarienne décidée en cours de W En cas de survenue danomalies du RCF En cas de survenue danomalies du RCF, demander immédiatement un avis médical en prévenant lors de lappel quil sagit dun utérus cicatriciel et en décrivant précisément les anomalies selon les critères du CNGOF métrorragies, de remontée de la présentation en cours de W, ou de nécessité de réinjection « inhabituelle » dans la péridurale Prévenir lobstétricien en cas de métrorragies, de remontée de la présentation en cours de W, ou de nécessité de réinjection « inhabituelle » dans la péridurale dune patiente jusque là correctement analgésiée Devant toute anomalie du W, penser à la rupture utérine tolérance zéro Et réagir rapidement : tolérance zéro

21 la révision utérine nest pas En cas dutérus cicatriciel, la révision utérine nest pas systématique après laccouchement, mais doit être réalisée en post-partum immédiat si en post-partum immédiat si : Anomalies du RCF en fin de travail Asphyxie pernatale inexpliquée Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le travail 21 RECONNAISSANCE – Diagnostic post- partum révision utérine à la recherche dune rupture utérine Une révision utérine à la recherche dune rupture utérine doit être réalisée en post-partum en cas de saignement anormal, tachycardie, état de choc La majorité des ruptures utérines est indolore

22 22 RECONNAISSANCE – Diagnostic post- partum Les ruptures étant souvent latérales, la RU doit explorer toutes les faces de lutérus. Le bord gauche est en particulier difficile daccès pour les droitiers. Il faut parfois utiliser les 2 mains successivement Attention, la répétition des RU peut elle-même aboutir à une dilacération utérine La 1ère révision utérine doit permettre le diagnostic de rupture utérine

23 23 GYNERISQAttitude Rupture utérine 3.APRES : RECUPERATION

24 24 RECUPERATION – Pas de retard à lextraction Si une patiente avec utérus cicatriciel est en W Prévenir le bloc opératoire Lobstétricien de garde doit se tenir informé de lévolution du W et rester disponible La sage-femme qui suit la patiente doit anticiper et prévenir lensemble de léquipe en cas danomalies du RCF En cas dutérus cicatriciel en W, il faut pouvoir faire une césarienne en extrême urgence à tout moment : bloc opératoire disponible - bloc opératoire disponible code rouge - équipe sur place ou procédure « code rouge » définie pour pouvoir commencer lintervention même si léquipe nest pas au complet

25 25 RECUPERATION – Pas de retard à lextraction Renforcement de la vigilance des sages-femmes sur le suivi des utérus cicatriciels Tout dossier de rupture utérine doit être « debriefé » en équipe pour rechercher si – Le diagnostic aurait pu être évoqué plus tôt (défaut de suivi ou dinterprétation du RCF) – La prise en charge aurait pu être plus rapide ou plus pertinente (défaut de communication, dorganisation, pédiatre non appelé pour la réa…) penser à la rupture utérine devant toute anomalie du W - En cas dutérus cicatriciel ou de patiente à risque, penser à la rupture utérine devant toute anomalie du W - Pas de tentative dextraction instrumentale - Pas de tentative dextraction instrumentale à dilatation complète sur une présentation haute en cas danomalies du RCF sur utérus cicatriciel

26 26 RECUPERATION – Repérage des complications Même en extrême urgence, prévoir le matériel pour un prélèvement au cordon Avoir une feuille pré-remplie des items de lexamen neurologique détaillé du nourrisson, à faire remplir par le pédiatre en cas de rupture utérine Prévenir le risque de survenue dune HPP : Nalador facile et transfert pour embolisation possible au moindre doute Faire une épreuve au bleu en cas de rupture antérieure, pour chercher une lésion vésicale - Prélever impérativement une gazométrie au cordon - Prélever impérativement une gazométrie au cordon ou, à défaut, des lactates au nouveau-né, en cas de rupture utérine - Même si lexamen clinique est normal, consigner un examen neurologique détaillé du nouveau-né à J0 et avant la sortie de la maternité


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