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Syndromes neurotoxiques et encéphalopathies toxiques Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière INSERM U705 - Université

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Présentation au sujet: "Syndromes neurotoxiques et encéphalopathies toxiques Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière INSERM U705 - Université"— Transcription de la présentation:

1 Syndromes neurotoxiques et encéphalopathies toxiques Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière INSERM U705 - Université Paris VII

2 22/01/08: 22/01/08: Transfert en réanimation pour coma PA: 165/89, FC: 111 /min, Temp: 36,3 °C, Sp0 2 : 89% AA, dextro: 11.3 mmol/l Score de Glasgow 9, sans déficit, ROT vifs, mydriase. Intoxication médicamenteuse ? Cas clinique 21/01/08: 21/01/08: F 35 ans consulte aux urgences pour confusion, délire de persécution ATD: infection VIH, tuberculose, dépression et multiples TS depuis 1 an Traitement: Equanil, Seresta, Prozac Selon pompiers: « A ingéré des médicaments en excès » Examen clinique et biologique sans particularités TDM cérébral normal Transfert en clinique psychiatrique

3 23/01/08 Crise convulsive généralisée Traitement Rivotril + Prodilantin Méprobamate en zone thérapeutique Cas clinique (1) Bilan biologique: lactates 17,4 mmol/l avec normalisation 3h plus tard BZD +++, méprobamate: 0 Hypothèse diagnostique: Hypothèse diagnostique: sevrage aux carbamates Réintroduction de lEquanil Consultation dun épileptologue: Diagnostic dune épilepsie partielle responsable des troubles psychiatriques résolutifs sous phénytoïne

4 Signes neurologiques et intoxication Coma Coma Convulsions Convulsions Agitation Agitation Délire Délire Mouvements anormaux Mouvements anormaux Céphalées Céphalées Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques Myopathies Myopathies

5 Le patient qui aurait été exposé à un toxique défini et dont l'examen initial est normal. Situation 1 Le patient symptomatique qui aurait exposé à un toxique défini. Situation 2 Situation 3 Le patient qui présente des symptômes et une origine toxique est suspectée sans toxique défini. Trois situations en toxicologie...

6 Lintoxication aiguë, processus dynamique aggravation des symptômes séquelles possibles décès possible temps t 0 guérison intervalle libre 24 à 72 h exposition Danel V, 2005

7 I- Toxique fonctionnel: Majorité des médicaments psychotropes II-ToxiqueLésionnel: Majorité des toxiques chimiques t Sévérité C sang t Sévérité C sang Classification des toxiques selon leurs effets Signes de gravité Facteurs pronostiques

8 Délai dapparition de la détresse neurologique Minutes : Minutes : Heures : Heures : Jours : Jours : Injection intraveineuse Inhalation de gaz toxiques < 6 h: Psychotropes usuels > 12 h: Alcools toxiques > 24 h: Paracétamol (encéphalopathie hépatique) Paraquat, plomb, PCCB

9 Lévaluation du pronostic dune intoxication doit tenir compte des caractéristiques du toxique de la dose supposée ingérée de la formulation (libération prolongée) du patient intoxiqué (âge et co-morbidités) du délai entre lingestion et la prise en charge de lapparition retardée des symptômes (métabolisme activateur) de la survenue de complications Évaluation du pronostic dune encéphalopathie toxique Conférence consensus SRLF, 2006

10 Conduite diagnostique Préciser lanamnèse: ATD, profession, contexte, traitements, toxiques à disposition, HDM, … Préciser le tableau clinique et examens paracliniques Cinétique des effets: délai, pic, évolution Tests pharmacodynamiques Analyse toxicologique La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par rapport aux résultats analytiques toxicologiques Pour décider en urgence des indications thérapeutiques (symptomatiques ou antidotes)

11 Un toxidrome (ou syndrome dorigine toxique) est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur dune pathologie toxique. Un toxidrome (ou syndrome dorigine toxique) est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur dune pathologie toxique. Caractéristique, constant, reproductible, reflet de laction toxicodynamique du toxique Caractéristique, constant, reproductible, reflet de laction toxicodynamique du toxique « Presque jamais » pathognomonique « Presque jamais » pathognomonique Sensibilité, spécificité variables Pas de véritable « validation » scientifique Sensibilité, spécificité variables Pas de véritable « validation » scientifique Deux notions fondamentales : Deux notions fondamentales : Lintoxication aiguë est un processus dynamique Lintoxication aiguë est un processus dynamique Lappréciation des signes cliniques doit être évolutive Lappréciation des signes cliniques doit être évolutive Approche clinique par les toxidromes

12 Concentration Tissu cible Temps EncéphalopathieComaConvulsions TOXICODYNAMIQUETOXICODYNAMIQUETOXICOCINETIQUETOXICOCINETIQUE Mortalité - Gravité Pharmacocinétique - pharmacodynamique Absorption - Distribution - Métabolisme - Élimination

13 ComaBradycardie HypoventilationHypotension Forme typique Forme frustre Lapproche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes.

14 Importance de lapproche clinique par toxidromes À la découverte du patient À la découverte du patient (avant traitement) ++++ Optimisation du traitement spécifique

15 1- Orientation devant un coma présumé toxique

16 Présentation du coma présumé toxique Calme :Sédatifs et tranquillisants Calme :Sédatifs et tranquillisants BZD - Carbamates - Phénothiazines - Barbituriques - Imidazopyridines Opiacés Agité :Psychostimulants Agité :Psychostimulants Antidépresseurs - Cocaïne, amphétamines - CO - Alcools Hypoglycémie Hypoglycémie

17 Pupilles Mydriase peu aréactive Antidépresseurs tricycliques Cocaïne Phénothiazines antihistaminiques ButyrophénonesMéthanolHaschichCarbamazépineAtropineSympathomimétiques Chloralose et chloral Myosis serré Opiacés et opioïdes Anticholinestérasiques (insecticides, organophosphorés, carbamates) Phénothiazines sédatives NystagmusPhénytoïneBarbituriques Gamma OH

18 Respiration Hypopnée, apnée Opiacés Barbituriques rapides CyanureCuraresAnticholinestérasiquesStrychnine Hydrogène sulfuré Ample sans cyanose Acidose métabolique Ample avec cyanose Pneumonie dinhalation

19 Haleine Particulière ÉthanolÉtherMéthanolTrichloroéthylèneArsenicCyanure Corps cétoniques Méthémoglobinémie Hémolyse intravasculaire Rhabdomyolyse Urine brun-marron

20 Réflexe cutané plantaire ROTTonus ROTTonus Examen neurologique dun patient comateux Hypertonie Vifs Extension Hypotonie Diminués Indifférent - Benzamide substituée - Butyrophénone - CO Syndrome extra- pyramidal - Phénobarbital - BZD - Zopiclone, Zolpidem - Carbamates - Éthanol - Phénothiazines sédatives (Tercian ®, Nozinan ® ) (Tercian ®, Nozinan ® ) Syndrome de myorelaxation - Hypoglycémie - Antidépresseurs - CO - Anoxie cérébrale - Phénothiazines anti-histaminiques Syndrome pyramidal - ISRS - Opiacés

21 Coma toxique / non toxique (1) Plutôt toxique Terrain Terrain Pas de signe de localisation Pas de signe de localisation Apparition progressive Apparition progressive Syndrome Syndrome - pyramidal - extrapyramidal - de myorelaxation Plutôt non toxique Terrain Terrain Signes de localisation Signes de localisation Apparition brutale Apparition brutale Syndrome méningé Syndrome méningé Tout signe focal scanner cérébral Lorigine toxique dun coma peut être évoquée devant labsence de signe de focalisation. Les signes associés permettent dévoquer une classe pharmacologique ou un médicament en particulier.

22 Coma lésionnel Coma toxique Motricité oculaire déviation conjuguée Errance ou position moyenne Réflexe photomoteur peut disparaître persiste longtemps Réponse motrice déficits systématisés hémiplégie, monoplégie tremblements, myoclonies pas de focalisation Réflexes du tronc niveau précis pas de niveau précis Évolutionrostro-caudale non systématisée Pas de TDM, Pas de PL Coma toxique / non toxique (2)

23 Syndrome opiacé Coma Myosis Bradypnée (FR < 12 /min) Possibles: bradycardie - hypotension Étiologies: - Héroïne - Morphine - Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine - Produits de substitution de lhéroïne (méthadone, buprénorphine) - Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, … Attention: - Seuls les opiacés sont détectés par tests IC urinaires naloxone

24 Syndrome anticholinergique Syndrome central: Confusion Agitation Hallucinations Tremblements Syndrome pyramidal Convulsions Fièvre Syndrome neurovégétatif: Mydriase Tachycardie Sécheresse des muqueuses Rétention durine Étiologies: Antidépresseurs tricycliques Antihistaminique H1 Quinidine, disopyramide Atropine, beladone, scopolamine Contre-indication du flumazénil

25 Syndrome cholinergique Syndrome muscarinique: Myosis Bronchorrhée Bronchospasme Bradycardie Douleurs abdominales Vomissements, diarrhées Sueurs Syndrome nicotinique: Fasciculations musculaires Paralysie Tachycardie HTA Étiologies: Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés) Gaz de combats organophosphorés (G et V) Agonistes cholinergiques: prostigmine, certains opiacés Syndrome central: Stimulation initiale puis dépression SNC Agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma Atropine Pralidoxime

26 Syndrome adrénergique Troubles neurologiques: Agitation Tremblements Convulsions Mydriase Syndrome neurovégétatif: Palpitations Tachycardie Hypotension (effet b+) Hypertension (effet a+) Troubles du rythme (TSV, TV) Insuffisance coronaire Étiologies: Effet alpha-mimétique: cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy éphédrine, ergotamine, phénylpropanolamine Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, xanthines, caféïne Troubles neurologiques: Hyperglycémie Acidose lactique Hypokaliémie de transfert Hypophosphorémie Contre-indication des bêta-bloquants hors labétolol

27 Syndrome sérotoninergique (1) Notion dingestion dun agent sérotoninergique Présence de 3 ou plus des signes suivants : Confusion, hypomanieFièvre AgitationTremblements MyocloniesFrissons HyperréflexieIncoordination motrice DiaphorèseDiarrhée Exclusion dune autre étiologie (infection, métabolique, sevrage) Absence dintroduction ou de modification de posologies dun neuroleptique (adapté de Sternbach, Am J Psychiatr 1991 ; 148 : )

28 Boyer EW. NEJM, 2005 Syndrome sérotoninergique (2)

29 Étiologies les plus fréquentes: Étiologies les plus fréquentes: - IRSRS - Antidépresseurs tricycliques, IMAO et associations, tryptophane - Ecstasy Lejoyeux, Acta Psychiatr Scand 1993 Risques chez les patients non traités: rhabdomyolyse, IRA, I hep, CIVD, collapsus, décès. Risques chez les patients non traités: rhabdomyolyse, IRA, I hep, CIVD, collapsus, décès. TTT: TTT: Réa symptomatique + BZD + refroidissement externe Si fièvre > 39°C: Si fièvre > 39°C: AG + curarisation + VM Si échec: Si échec: Cyproheptadine (Périactine ® ) 4-8 mg x3/j Henry JA. Lancet 1994 Lappin RI. N Engl J Med 2005 Syndrome sérotoninergique (3)

30 Syndrome Syndrome Syndrome Hyperthermie sérotoninergiqueanticholinergique malin NL maligne AnticholinergiqueToxiqueProsérotoninergiqueAgoniste dopaminergique Anesthésique inhalé Délai< 12h 1 à 3 jours30 min – 24 h Signes vitaux Pupilles Mydriase N N Muqueuses Sialorhée SécheresseSialorhéeN Peau Diaphorèse Erythème secDiaphorèse Motte, diaphorèse Bruits digestifs N ou Tonus, Mbres inf, N Rigor mortis ROT Hyperréflexie, clonus N Bradyréflexie Hyporeflexie Vigilance Coma, agitation Délire, agitation Stupeur, mutisme coma Agitation

31 Inversion du rythme nycthéméral Inversion du rythme nycthéméral Insomnie InsomnieCéphalée Agitation, agressivité Hallucinations visuelles, auditives Confusion ConfusionComaConvulsions Sevrage en anxiolytiques ou en hypnotiques Psychotropes à lorigine dun sevrage: - Éthanol - Benzodiazépines - Méprobamate - Opiacés

32 Exemple dorientation diagnostique devant une encéphalopathie toxique: Inhalation de fumées Le signe fondamental est la présence de suies dans les voies aériennes supérieures (nez, bouche, expectorations). Valeur diagnostique vis-à-vis dune intoxication par CO ou CN 80% des décès dans un incendie : inhalation de fumées toxiques

33 Neurologique Vertiges Agitation Anxiété + Confusion + Coma + Convulsions Respiratoire Polypnée + Apnée centrale + Œdème pulmonaire Cardiovasculaire HTA + Choc + Arrêt cardiaque Métabolique glucose Lactate Acidose métabolique Rhabdomyolyse Insuffisance rénale Intoxications par le cyanure (dont inhalation de fumées dincendie)

34 Chez une victime dincendie, une lactacidémie 10 mmol/l est un signe dintoxication cyanhydrique définie par une concentration de cyanure sanguin 40 µmol/l Sensible : 87 % VPP : 95 % Spécifique : 94 % BAUD et coll. NEJM 1991;325: Valeur prédictive des lactates au cours des inhalations de fumées dincendie

35 EDTA (Kelocyanor ® ) Hydroxocobalamine (Cyanokit ® ) Efficace Tolérance médiocre : Hypo- et hypertension Tachycardie Nausées / vomissements Diarrhée Réactions anaphylactoïdes Effets d'autant plus sévères que le patient n'est pas intoxiqué... Tolérance bonne : Réactions allergiques rares Coloration rouge du patient et des urines Dose : 5 g renouvelable Comparaison des 2 principales antidotes du CN:

36 2- Autres manifestations neurologiques

37 Crises convulsives Fréquents Antidépresseurs Antidépresseurs Cocaïne (body packer) Cocaïne (body packer) Lithium Lithium Carbamazépine Carbamazépine Hypoglycémie toxique Hypoglycémie toxique Sevrages Sevrages - BZD - barbituriques - carbamates - alcool Moins fréquents Amphétamines / ecstasy Amphétamines / ecstasy Dextropropoxyphène Dextropropoxyphène Chloroquine Chloroquine Acide valproïque Acide valproïque Ethanol (hypoglycémie) Ethanol (hypoglycémie) CO CO Chloralose Chloralose Isoniazide Isoniazide

38 Tremblements Myoclonies Mvts anormaux Anticonvulsivants Valproate de Na BZD Carbamazépine Phénytoine Carbamazépine Phénytoine Psychotropes Lithium Antidépresseurs Amphétamines Lithium Antidépresseurs Amphétamines Gamma OH Lithium Antidépresseurs Neuroleptiques Divers Anticholinergiques Caféine Amiodarone Inhibiteurs Ca Beta-mimétiques Théophylline Post-anoxique Anti-histaminique Amantadine Strychnine Bromure de methyl L-Dopa Methyl-dopa Dompéridone Métoclopramide Propranolol

39 Antimicrobiens Anticonvulsivants Antidépresseurs Antimigraineux Anticonvulsivants Antidépresseurs Antimigraineux Cardiovasculaires Rhumatologie Gastro-entérologie Cardiovasculaires Rhumatologie Gastro-entérologie Cytotoxiques Sensitives Chloramphenicol Colistine Thiamphenicol Sensitivomotrices Chloroquine Ethambutol, INH Metronidazole Nitrofurantoïne Motrices Amphotéricine B Dapsone Sulfonamides Ergotamine Methylsergide Phénytoïne Amitriptyline Imipramine Hydralazine Amiodarone Chloroquine, or Colchicine Pénicillamine Or Cimétidine Cytarabine Procarbazine Vincristine Chlorambucil, Vinblastine NeuropathiesNeuropathies

40 3- Situations plus complexes … Place pour un diagnostic interniste

41 flush syndrome coprinien insuffisance rénale hallucinations syndrome narcotinien Troubles digestifs Délai dapparition des symptômes < 6 heures hépatite convulsions hémolyse syndrome gyromitrien syndrome phalloïdien hépatite aiguë hémolyse syndrome paxillien isolés non oui syndrome gastro intestinal (sévère : jusquà 8 heures) signes cholinergiques ébriété signes atropiniques syndrome muscarinique syndrome panthérinien (peu fréquent) syndrome orellanien acrosyndrome (24 heures) syndrome acromélalgien syndrome proximien rhabdomyolyse (1-6 jours) syndrome de rhabdomyolyse > 6 heures Intoxications par les champignons Danel V, 2005

42 Atteinte multisystémique Exemple de larsenic inorganique Cutanées : érythèmes, papules, vésicules Muqueuses : œil, nez, voies aérienne supérieures (VAS) Hépatique : cirrhose, maladie veino-occlusive Troubles neurologiques : polynévrite sensitivo-motrice Cardio-vasculaire : QT long, syndrome de Raynaud Troubles gastro-intestinaux : vomissements, diarrhées/constipation Pancréas : diabète (cofacteur) Cancérogène : cancers cutanés, poumon, foie, vessie, rein, prostate Tératogène : avortements Hématologique : GB, GR, Plaquettes

43 Exemple des diphényl-polychlorés (PCB) Lipophiles, stables toxicité cumulative Japon Yusho disease : huiles contaminées Cutanée : chloracnée Cutanée : chloracnée Hépatique : Hépatique : Induction enzymatiqueInduction enzymatique Perturbations du bilan hépatiquePerturbations du bilan hépatique Excrétion de la bile, bilirubine, phosphatases alcalines Excrétion de la bile, bilirubine, phosphatases alcalines Synthèse : facteurs de coagulation, albumine, glycémie Synthèse : facteurs de coagulation, albumine, glycémie Lyse cellulaire : transaminases Lyse cellulaire : transaminases SNP : Neuropathie périphérique SNP : Neuropathie périphérique SNC : Altération transitoire des fonctions cognitives SNC : Altération transitoire des fonctions cognitives

44 Séquelles des intoxications Périphériques Périphériques Compressions nerveuses Compressions nerveuses Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Centrales Centrales Syndrome extra-pyramidal (CO, organophosphorés) Syndrome extra-pyramidal (CO, organophosphorés) Encéphalopathie myoclonique (anoxie cérébrale, bromure de méthyle) Encéphalopathie myoclonique (anoxie cérébrale, bromure de méthyle) Troubles cognitifs (CO, cyanure) Troubles cognitifs (CO, cyanure) Syndrome tardif des organophosphorés Syndrome tardif des organophosphorés

45 Les intoxications aiguës sont la cause la plus importante dadmission aux urgences et en réanimation. Les complications vitales sont parfois présentes dès ladmission. La démarche diagnostique sappuie sur les toxidromes. La prise en charge des intoxications relève de l urgence et est principalement basée sur les traitements symptomatiques et les antidotes. Conclusions (1)

46 OUI !!!! Parce quaucun symptôme isolé nest spécifique Parce quaucun symptôme isolé nest spécifique Pour le diagnostic positif et différentiel Pour le diagnostic positif et différentiel Pour indiquer un traitement spécifique durgence Pour indiquer un traitement spécifique durgence Pour demander des dosages spécifiques Pour demander des dosages spécifiques Pour ne pas demander dexamens complémentaires Pour ne pas demander dexamens complémentaires Les syndromes toxiques sont utiles … Conclusions (2)

47 NON ??? Toxidromes peu fiables, trop peu caractéristiques Toxidromes peu fiables, trop peu caractéristiques Formes incomplètes, formes frustes Formes incomplètes, formes frustes Intoxications poly-xénobiotiques Intoxications poly-xénobiotiques Une intoxication na pas de signes caractéristiques Une intoxication na pas de signes caractéristiques Intérêt décisionnel limitée si traitement symptomatique Intérêt décisionnel limitée si traitement symptomatique Lanalyse toxicologique peut tout … Lanalyse toxicologique peut tout … Les syndromes toxiques sont utiles … Conclusions (3)


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