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1 Traçabilité des expositions professionnelles aux risques biologiques : de la théorie à la pratique… Dr Martine Domart-Rançon Service de Santé au Travail.

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1 1 Traçabilité des expositions professionnelles aux risques biologiques : de la théorie à la pratique… Dr Martine Domart-Rançon Service de Santé au Travail Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15e ANMTEPH – 22 – 23 Septembre 2010

2 2 La traçabilité Ensemble dinformations permettant dapprécier le lien entre létat de santé du travailleur et les expositions professionnelles actuelles ou antérieures Collective : document unique, fiche détablissement, BHSCT… Individuelle : dossier médical de Santé au Travail ANMTEPH 2010 Risque infectieux professionnel : traçabilité

3 3 Les enjeux ! - en santé publique et veille sanitaire (cohorte) - juridiques Nécessité dune évaluation rigoureuse qualitative et quantitative Spécificité et complexité du risque biologique …La traçabilité ANMTEPH 2010 Cohérence entre traçabilité collective et traçabilité individuelle Risque infectieux professionnel : traçabilité

4 4 Inhérents à la vie Présents dans le corps humain Présents dans lenvironnement Quand leur présence devient-elle dangereuse ? Quels en sont les dangers ? Comment gérer les risques en milieu professionnel ? Les agents biologiques ANMTEPH 2010 Risque infectieux professionnel : traçabilité

5 5 Les risques biologiques Risques infectieux = mouvance émergence de nouvelles maladies infectieuses ré-émergence de maladies infectieuses apparition de résistance aux traitements ANMTEPH 2010 Sans oublier le risque cancérogène, immuno-allergique et toxique … Risque infectieux professionnel : traçabilité

6 6 Cadre législatif (rappels) Décret du 04/05/94 (Directive n° 90/679/CEE du 26/11/1990) ANMTEPH 2010 Risque biologique : législation

7 7 Protection des travailleurs contre le risque dexposition à des agents biologiques Décret du Notion de « risque biologique » Responsabilité de lemployeur vis-à-vis de ce risque dans son évaluation dans les mesures de prévention et de protection qui résultent de cette exposition Code du Travail : Articles R à R Risque biologique : législation ANMTEPH 2010

8 8 Agents biologiques les micro-organismes* ( y compris ceux génétiquement modifiés) les cultures cellulaires les endoparasites humains susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication * Entité biologique, acellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique ANMTEPH 2010 Risque biologique : législation

9 9 Hiérarchisation du risque 4 groupes dagents biologiques ( Art. R ) niveau de risque niveau de sécurité [Règles de manipulation et mesures de confinement] non oui peu probable possible risque élevé oui non Groupes Pathogénicité Danger Propagation Existence dune chez pour les dans la prophylaxie et/ou l homme travailleurs collectivité traitement efficace Risque biologique : législation Liste des agents biologiques pathogènes [Arrêté du 18/07/94 modifié par les Arrêtés du 17/04/97 et du 30/06/98] ANMTEPH 2010

10 10 Expositions potentielles ANMTEPH 2010 Expositions « délibérées » En milieu de soins, en laboratoire, Aux Services funéraires, Contact avec animaux vivants, Élimination de déchets, égouts et eaux usées. Laboratoires de recherche ou de développement Industries biotechnologiques, activité en milieu ouvert (dépollution…) Risque biologique

11 11 Rappels sur les maladies infectieuses… ANMTEPH 2010

12 12 Transmission des maladies infectieuses Source ou réservoir Emission agent infectieux Transfert conditions et délai de viabilité Porte dentrée compatible Sujet réceptif ANMTEPH 2010 Maladies infectieuses : rappel

13 13 Voies de transmission Voie respiratoire = transmission aérienne - directe (gouttelettes : salives, sécrétions pharyngées,…) - indirecte (aérosols) Voie digestive (féco-orale) - directe - indirecte : mains souillées, objet souillé, aliment contaminé Voie percutanée ou muqueuse = transmission sanguine - effraction cutanée (piqûre, coupure) - contact ou projection : sur peau lésée (plaie, eczéma), sur muqueuse (œil…) Voie cutanée directe sur peau saine ANMTEPH 2010 Maladies infectieuses : rappel

14 14 la prévalence de linfection dans lenvironnement professionnel (patients, animaux,…) la durée de la contagiosité des sujets infectés ( portage chronique) et de la précocité de leur identification le taux de transmission : - degré de virulence et de concentration du germe - type dexposition la réceptivité du sujet exposé : état immunitaire général et statut spécifique / germe Risque de contamination dépend de : ANMTEPH 2010 Maladies infectieuses : rappel

15 15 Prévention = Rupture de la chaîne épidémiologique sources dinfection = réservoirs humains, animaux, inanimés transmission directe semi-directe (manuportée - orofécale) indirecte portes dentrée peau, voie respiratoire et/ou digestive hôte potentiel état immunitaire risque résiduel ANMTEPH 2010 Maladies infectieuses : rappel

16 16 Risque nosocomial Soigné soignant patients soignants environnement personnel risquesinfectieux ANMTEPH 2010 Maladies infectieuses : rappel

17 17 Le risque infectieux professionnel Incertitude des repères… ANMTEPH 2010 Risque infectieux professionnel

18 18 Données épidémiologiques Pas de système national de surveillance Informations parcellaires CNAM, grands groupes hospitaliers, DGS, enquêtes épidémiologi- ques, publications de cas ponctuels Difficultés du recueil Infections subaiguës inapparentes, (séroconversion), formes bénignes non déclarées Infections non mises en relation avec lactivité professionnelle Incubations longues, lien incertain avec activité Signalement négligé ANMTEPH 2010 Risque infectieux professionnel

19 19 Infections professionnelles publiées (hors laboratoire) Mode de transmission bactérienne Infections viraleparasitaire GouttelettesMéningococcémie Coqueluche* Grippe* VRS* Oreillons Rubéole SRAS AérosolsTuberculose*Varicelle - Zona* Rougeole* Cryptosporidiose Giardiase ContactSalmonellose* Shigellose* Heliocobacter Pyl. Rotavirus* Hépatite A et E* Entérovirus SRAS Gale* SanguineSyphilis Brucelle Hépatite B et C* Infection VIH* FHV* Paludisme Trypanosomiase ANMTEPH 2010 * A lorigine de transmissions nosocomiales de soignant à patient Risque infectieux professionnel

20 20 Infections professionnelles reconnues (Tableaux du Régime Général de la Sécurité Sociale) 19Leptospirose (Laboratoires) 40Tuberculose (milieu de soins et labo) 45Hépatites virales A, B, C, D et E 56Rage (Laboratoires) 76Infections à entérobactéries Méningococcies Pneumococcies Staphylococcies et streptococcies Syphilis Varicelle - zona 80Kérato-conjonctivites virales ANMTEPH 2010 Ces tableaux ne sont pas un outil épidémiologique Risque infectieux professionnel

21 21 Prévention du risque infectieux professionnel La traçabilité collective Le Document unique Les référentiels (procédures, alertes, bilans…) Traçabilité collective : D.U. ANMTEPH 2010

22 22 réalisé par lemployeur / unité de travail référentiel partagé indicateur de suivi : - des mesures de prévention - des actions mises en œuvre ANMTEPH 2010 Traçabilité collective : D.U. Le Document Unique (D.U) : Une évaluation « a priori » …

23 23 Identification du danger = complexe Agents biologiques les plus probables Infectiosité (classification des agents biologiques) Mode de transmission et survie dans l environnement Porte d entrée Données épidémiologiques : fréquence, variabilité géographique Réceptivité de lhôte ( statut vaccinal ou immunitaire ) ANMTEPH 2010 Risque potentiel car présence aléatoire Traçabilité collective : D.U.

24 24 Evaluation des mesures préventives Au niveau de la source identification précoce confinement mesures disolement adaptées : - précautions standard systématiques - complétées éventuellement par précautions « contact », « gouttelettes », « air » désinfection, stérilisation ANMTEPH 2010 Traçabilité collective : D.U.

25 25 Evaluation des mesures préventives Lorganisation du travail locaux de travail (installation sanitaire, aération…) équipements de protection - collectifs (hottes, déchets,…) - individuels (disponibles, adaptés à lacte et aux besoins) procédures de soins et circuits (linge et déchets ) formation et information du personnel ANMTEPH 2010 Traçabilité collective : D.U.

26 26 Analyse des risques = approche objective Létude du milieu de travail = réalité de la tâche Estimation des expositions et du nombre de sujets concernés Description des postes à risque potentiel Possibilités d exposition : type (blessure, projection…) et fréquence Facteurs aggravants intriqués (risques chimiques, rad. ionisantes Respect des mesures préventives (règles dhygiène, EPI…) Gravité des dommages / probabilité dapparition = niveau dexposition risque résiduel ANMTEPH 2010 Traçabilité collective : D.U.

27 27 identification et protection des personnels exposés - visites de locaux, études de poste - recommandations sur les vaccinations pertinence des moyens de protection collectifs et individuels, (efficacité, critères de choix, bonnes pratiques) conditions réelles de travail (AT, maladies professionnelles) Le médecin du travail : destinataire du DU Expertise médicale ANMTEPH 2010 Fiche de service et/ou de poste, rapport annuel, BHSCT Traçabilité collective : D.U.

28 28 SST, CLIN, équipe dHygiène, DSSI, médecins référents … La prévention primaire limitée aux germes les + répandus et les + pathogènes aux populations exposées imprévisibilité du risque infectieux (portage sain, incubation …) exposition fortuite prévention secondaire «a posteriori» CAT procédures collectives et individuelles ANMTEPH 2010 Traçabilité collective : référentiels Les référentiels

29 29 … Le médecin du travail : acteur transversal Circuits de prise en charge dispositif post-AES (Circulaire du 9/4/98) dune exposition fortuite : tuberculose, coqueluche, méningocoque … Alertes et signalements réajustement des pratiques et des circuits (procédures de soins) Bilan périodique (AES, tuberculose… ) CLIN, CHSCT identification des secteurs à risques sensibilisation des professionnels exposés Appartenance à des réseaux (RAISIN, APHP, GERES et INVS…) surveillance épidémiologique des risques infectieux Traçabilité collective : référentiels ANMTEPH 2010

30 30 En pratique ANMTEPH 2010 Traçabilité collective : référentiels

31 31 PAR QUI MEDECIN REFERENT MEDECIN SENIOR DES URGENCES MEDECIN BIOLOGISTE PHARMACIE N MEDECIN DU TRAVAIL CADRE DU SERVICE QUAND ? Jour = 8h-18h Nuit et Semaine Week-end 4h Jour et Nuit 4h Jour = 7h-17h 8 jours Avant, Pendant 48h POUR QUOI ? CONSEIL MEDICAL VIROLOGIE +/- autres labos DELIVRANCE du TRAITEMENT SUIVI MEDICAL SUIVI ADMINISTRATIF Pour le patient Source ( PS) Contact avec le médecin clinicien : - statut vis à vis VIH, VHC, VHB - Recherche facteurs de risque dune séroconversion en cours -VIH en urgence -VHB 48h +/- ( SA non immunisés) Anonymat des prélèvements: - JO - en fonction du statut du PS : Suivi biologique et Sérologique éventuels Info sur procédure AES Déclaration registre AT bénins Pour le soignant accidenté (SA) Evaluation du risque sur : -Données du PS -Nature de lAES -Liquide biologique (+ vérification statut vaccinal pour le VHB du SA) Contage VIH + OU ? = CHIMIOPROPHYLAXIE ADAPTEE Sur avis du référent dimmunologie SA = -BHCG en urgence chez femme jeune -Examens biologiques de référence et de suivi - Jour - Nuit (Interne en pharmacie) Tolérance clinique et biologique du traitement Acheminemen t de la déclaration dAT bénins en médecine du travail et DRH Données épidémiologiques Fiche dévaluation du risque ( modèle INVS) et transmission en SST-Analyse AES -Recueil des données RAISIN Bilan AES 2009 HEGP : prise en charge des accidents exposants au sang chez les soignants ANMTEPH 2010

32 32 Laboratoire de Microbiologie Ambroise Paré / HEGP - Broussais Résultats des examens directs et cultures Services cliniques - Médecin en charge du patient - Cadre de Santé - Assistante sociale - information du patient et des proches - traitement antituberculeux - isolement respiratoire Signaleme nt immédiat Médecin référent tuberculose Bilan annuel CLIN Groupe tuberculose EOHH Enquêtes sur les patients exposés Notificatio n Transmission de tous les résultats positifs CLAT Enquête et suivi des personnels exposés Patient Service de Santé au Travail DDASS Professionnels de Santé Le réseau dalerte à lHEGP Prévention et prise en charge de la tuberculose à lHEGP 11/09/2008M-O GOUPIL DU Santé et Sécurité au Travail en milieu hospitalier ANMTEPH 2010

33 33 Groupe Hospitalier HEGP. Broussais CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTACT AVEC UN SUJET AYANT UNE COQUELUCHE RédactionValidationApprobationInstances (consultatif) Rédacteur responsable : Nom : Dr C. Minozzi Valideur responsable : Nom : Pr G. Meyer Approbation : C. Castelain-JédorDate : 09/12/08 Qualité : CLIN Fonction : PH conseilFonction : Président CLINFonction : Directeur adjoint antibiotiques Service : Pneumologie Service : Directeur Qualité Service : Unité dHygièneDate : 09/12/08Gestion des Risques hospitalière SignéDate : 05/01/09 Date : 04/12/08 Signé Groupe des auteurs : Dr M. Domart (Service de Santé au Travail) Dr. C. Minozzi (PH/EOHH), E. Rossignol (Cadre Hygiéniste/ EOHH), Dr G. Kac (PH hygiéniste/EOHH) Date de mise en application : Décembre 2008 En cas de modifications(s) Date de la version 1 : Objet de la/des dernière(s) modification(s) : Référence :961\PRO\V1\ \4118V.01Nbre de page(s)1/6 …/… ANMTEPH 2010

34 34 1. Définitions et mots clés : La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse due au bacille de Bordet Gengou ou Bordetella pertussis et qui peut être responsable d.épidémie. La contamination se fait par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées (toux). Dans les pays où la vaccination n.est pas généralisée, la transmission se fait d'enfants à enfants. En revanche, dans les pays où elle est effectuée dans l.enfance, comme en France, la transmission se fait maintenant à partir d.adultes qui ont perdu leur immunité naturelle (coqueluche dans l.enfance) ou acquise par défaut de rappel vaccinal. Cette maladie, pouvant être sévère à tout âge, est particulièrement grave, voire mortelle, pour les nourrissons de moins de 6 mois et les personnes à risque telles les femmes enceintes et les personnes âgées. La coqueluche n.est pas une maladie à DO (déclaration obligatoire). Le contrôle de la maladie repose sur la détection précoce des cas et leur traitement ainsi que sur la prophylaxie des sujets fragiles exposés, essentiellement le nourrisson non vacciné. 2. Qui est concerné à lhôpital ? Tout professionnel ou patient non vacciné récemment contre la coqueluche, au contact dun sujet qui tousse, non isolé et dont la toux présente des caractéristiques compatible avec le diagnostic. 3. Archivage : Chemin d'accès sur IDOL : Hygiène- risques- vigilances/ Procédures/ Maladies transmissibles Coqueluche 1/6 …/… ANMTEPH 2010

35 35 Prévention du risque infectieux professionnel La traçabilité individuelle ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

36 36 réglementaire et confidentiel cohérent avec les données collectives en adéquation avec le travail réel contraintes de transmission et darchivage Le recueil des données Dossier médical de Santé au travail (DMST) ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

37 37 Le recueil des données (DMST) : à lembauche En adéquation avec le poste proposé Antécédents de maladies infectieuses Vaccinations obligatoires et recommandées (calendrier vaccinal) Etat dimmunité naturelle en post vaccinale (ac anti HBs, tubertest, test interféron Υ, sérologies…) Etat de santé (grossesse, immunodépression, traitements…) ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

38 38 Suivi des données en cours de carrière Actualisation en lien : avec une mobilité éventuelle, la réalité de la tâche lévolution du calendrier vaccinal lobservance des précautions individuelles le respect de la prévention collective Notification des expositions accidentelles ou fortuites : recueil documenté constatations cliniques, évaluation des risques ex : AES questionnaire RAISIN, calendrier de suivi, BK fiche dévaluation, suivi des prescriptions suivis biologique et/ou radiologique éventuels Impact médico-légal ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

39 39 Avis et proposition du médecin du travail Fiche daptitude conforme à la réglementation - annuelle : agents biologiques de groupe 3 et 4 (art ) Recommandations médicales et conseils (confidentiel) - prescriptions et courriers médicaux, consentement éclairé (vaccinations…) ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

40 40 Surveillance sérologique après exposition au sang Je soussigné(e) certifie avoir été informé(e) des modalités du suivi sérologique suite à mon accident du : ……. ……../…….. Nom : Patient source Prénom :connuinconnu Fonction :VIHVHCVHB Service : Traitement : JOJ15J30J45M2M3M4M6 ACHBS VIH VHC TRANSA Ag P24 PCR HCV NFS Pl. BHC Urée Créatinine Autre examen Le conseil médical que vous avez reçu à la suite de cet AES nous a permis de déterminer ensemble le suivi sérologique et biologique le mieux adapté. Il est dans votre intérêt de respecter ces échéances : la limite des 6 mois est indispensable à la reconnaissance médico-légale en accident du travail dune séroconversion Remis à lintéressé le ……./……./…….Médecin du Travail SignatureSignature ANMTEPH 2010

41 41 Evaluation du risque suite à un contact tuberculeux Identification de l agent expos é : Date de naissance : Service : Fonction : Horaire de travail : Consultation IDE Date :../../.. IDR Derni è re IDR le : n é gative positive Si IDR > 10 mm phlyct é nulaire oui non Notion de primo-infection: oui non Observations : RADIO PULMONAIRE Derni è re radio pulmonaire le :si > 3 mois radio pulmonaire : EVALUATION DU RISQUE Sujet source : Nom : Sce Hospitalisation : Isolement : Masque : P é riode : Remarques : Tuberculose : Pulmonaire Laryng é e. R é sistance aux antibiotiques : oui non. Caverne oui non Contagiosit é : BAAR à l examen direct : oui non Toux : oui non Traitement : commenc é le : Remarques : Sujet expos é : Terrain : Grossesse : oui non Traitement en cours : oui non Signes cliniques r é cents : Fi è vre AEG Toux Sueurs nocturnes Autres signes : Exposition : Nombre de jours : Dur é e du contact par jour : à 4h Cumul du temps d exposition : Niveau de contact : : 1 m è tre Port d EPI : oui non Soins m é dicaux Param é dicaux Pr é l è vements BK Aspiration endo-trach é ale Intubation Endoscopie Kin é respiratoire Fond d oeil Autre AU TOTAL : Niveau de contact : 1 fort 2 moyen 3 faible Conduite à tenir TO : en fonction de l IDR de r é f é rence Si n é gative IDR Si 10 mm IDR Si 10 mm ( +/- IDR) Radio pulmonaire de r é f é rence Si variation > à 10mm / IDR ant é rieure Recherche ITL ( cs, Quantif é ron, RP) Si IDR phlyct é nulaire Radio pulmonaire de r é f é rence + quantif é ron ou ATCD d ITL Si grossesse en cours IDR – pas de radio pulmonaire T3 mois : Suivi sur prescription m é dicale apr è s appr é ciation du T0 T18 mois : Suivi sur prescription m é dicale ( RP) VALIDATION MEDICALE La fiche dévaluation du risque HEGP- SST- octobre 2006 Prévention et prise en charge de la tuberculose à lHEGP ANMTEPH 2010

42 42 Recueil des données Informatisation : lavenir (?) Aide par des matrices emploi-exposition ? Fiche de poste : lien avec lemployeur ? Faisabilité dune mise à jour individuelle régulière? ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

43 43 A résoudre : Signalement des changements affectation Polyvalence, turn-over, vacataires... Mise en pratique : les moyens ? implication de la Direction niveau de formation des acteurs de prévention disponibilité du Médecin du Travail ANMTEPH 2010 Risque biologique :traçabilité individuelle

44 44 Pour en savoir plus : CAT vis à vis dune exposition fortuite dun agent biologique (données biologiques et médicales, références réglementaires, Centres Nationaux de Référence…) : BEH (vaccinations, recommandations officielles, épidémiologie…) : base dobservation des agents biologiques : données sur les AES, la tuberculose, les vaccinations… : législation, circulaires, recommandations de la HAS… ANMTEPH 2010


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