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Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 1 Terrorisme biologique et chimique Partie 2: agents biologiques SPF Santé publique Conseil Supérieur.

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1 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2 1 Terrorisme biologique et chimique Partie 2: agents biologiques SPF Santé publique Conseil Supérieur dHygiène

2 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 22 Bioterrorisme: aspects historiques 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains contaminent sources en territoires ennemis avec des carcasses d'animaux 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains contaminent sources en territoires ennemis avec des carcasses d'animaux 400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des excréments 400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des excréments 1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de la peste au-dessus des murs de Kaffa 1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de la peste au-dessus des murs de Kaffa 1763: les soldats britanniques propagent la variole dans les populations natives d'Amérique au moyen de linges contaminés 1763: les soldats britanniques propagent la variole dans les populations natives d'Amérique au moyen de linges contaminés : expériences japon aires contre les russes et les chinois: utilisation dagents biologiques : expériences japon aires contre les russes et les chinois: utilisation dagents biologiques 1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec la Salmonelle (751 victimes) 1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec la Salmonelle (751 victimes) 1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques 1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques 2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique 2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique

3 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 23 Agents bioterroristes potentiels bactériens bactériens charbon charbon brucellose brucellose choléra choléra peste pulmonaire peste pulmonaire tularémie tularémie fièvre Q fièvre Q viraux variole fièvres hémorragiques virales toxines Botulique Staph Entero-B ricine T-2 mycotoxines

4 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 24 Pourquoi ces agents? infectieux via aérosol infectieux via aérosol les agents restent stables après aérosolisation les agents restent stables après aérosolisation la population est sensible à la contamination la population est sensible à la contamination grandes morbidité et mortalité grandes morbidité et mortalité transmission de personne à personne transmission de personne à personne variole, peste, fièvres hémorragiques virales variole, peste, fièvres hémorragiques virales diagnostic et traitement difficiles diagnostic et traitement difficiles précédemment développés pour la guerre biologique précédemment développés pour la guerre biologique

5 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 25 Gastro-intestinale Papule Õ vésicule oedème + escarre guérison Shock toxique et décès Méningite hémorragique Cutanée Inhalation Lymphadénite trachéobronchique Médiastinite, Pneumonie (cyanose, oedème pulmonaire) jours apparition brutale 50% 20% (en absence de traitement) hrs Maladie du Charbon: évolution

6 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 26 Diagnostic de la Maladie du Charbon frottis (contenu d'une vésicule, dun exsudat, descarres) ou biopsie d'une lésion cutanée frottis (contenu d'une vésicule, dun exsudat, descarres) ou biopsie d'une lésion cutanée radiologie typique (CT thorax) radiologie typique (CT thorax) culture dexpectorations: non justifiée culture dexpectorations: non justifiée culture frottis de nez ? (~ justifiée en fonction du type d'exposition !) culture frottis de nez ? (~ justifiée en fonction du type d'exposition !) hémoculture hémoculture cultures des faeces (formes gastro-intestinales) cultures des faeces (formes gastro-intestinales) PCR, immunofluorescence & immunohistochimie PCR, immunofluorescence & immunohistochimie

7 Charbon: Cas 4 / 19 Octobre 2001

8 Charbon: formes cutanées escarres noirâtres liseré rougeâtre typique armneck

9 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 29 Charbon: mesures traitement traitement fluoroquinolones fluoroquinolones doxycycline doxycycline combinaison lors d'une atteinte pulmonaire combinaison lors d'une atteinte pulmonaire prophylaxie prophylaxie fluoroquinolones fluoroquinolones doxycycline doxycycline vaccination: si approvisionnement suffisant, elle peut raccourcir la durée de la prophylaxie antibiotique vaccination: si approvisionnement suffisant, elle peut raccourcir la durée de la prophylaxie antibiotique hygiène hygiène lavages, rincages à l'eau de javel lavages, rincages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personne pas de transmission de personne à personne

10 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 210 Peste: évolution de la maladie Inhalation Sepsis Secondaire Coagulation intravasculaire ( APTT) Enzymes hépatiques méningite tardive 6% Pneumonie fulminante Fièvre, VRS syndrome apparition brutale Réaction leukémoïde Bacilles Gram nég. dans les expectorations Fièvre, frissons erythème Bubon douloureux cm stridor, cyanose, toux productive, infiltrats bilatéraux Pharyngite 2 –3 j 2-10 jrs 24 h 9% Sepsis Primaire Insuffisance respiratoire et collapsus circulatoire

11 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 211 Peste pulmonaire: prévention des cas secondaires les cas secondaires sont probables et vraisemblables les cas secondaires sont probables et vraisemblables mesures de protection standards (+ contacts et protection contre aérosol) pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que la culture des expectorations se négative, ou que le diagnostic de peste pulmonaire soit exclu mesures de protection standards (+ contacts et protection contre aérosol) pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que la culture des expectorations se négative, ou que le diagnostic de peste pulmonaire soit exclu désinfecter l'environnement à l'eau de javel désinfecter l'environnement à l'eau de javel pas de vaccin disponible pas de vaccin disponible prophylaxie des contacts avec doxycylcine, fluoroquinolone, ou chloramphénicol prophylaxie des contacts avec doxycylcine, fluoroquinolone, ou chloramphénicol

12 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 212 Tularémie durée d'incubation: jours durée d'incubation: jours six formes cliniques (~ mode d'inoculation et de l'endroit) six formes cliniques (~ mode d'inoculation et de l'endroit) pneumonie ou pharyngite sont les plus vraisemblables pneumonie ou pharyngite sont les plus vraisemblables d'autres formes possibles d'autres formes possibles diagnostic au moyen de l'hémoculture, coloration des expectorations et des frottis, sérologie, immunofluorescence et -histochimie diagnostic au moyen de l'hémoculture, coloration des expectorations et des frottis, sérologie, immunofluorescence et -histochimie traitement: gentamycine, doxycycline, fluoroquinolones traitement: gentamycine, doxycycline, fluoroquinolones

13 13 Tularémie image typique image typique épaississement homogène épaississement homogène ganglions lymphatiques ipsilatéraux ganglions lymphatiques ipsilatéraux phénomène de cavitation phénomène de cavitation

14 glandulaire – adénopathie nécrotique ulcéro-glandulaire oculo-glandulaire ulcère bactériémie Tularémie: autres formes cliniques

15 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 215 Fièvre aiguë avec pleuropneumopathie Durée + 2 semaines Conjonctive Tularémie: inflammation et nécrose Inhalation apparition brutale infiltrats, râles syndrome néphrotique Atteinte hépatique modérée Rhabdomyolyse Nécrose des septa alvéolaires et cavitation Papule, ulcère lésions cutanées adénopathies Pseudomembrane oropharyngéale 50% atteinte pulmonaire secondaire jours jours Fièvre, frissons, céphalée Sepsis

16 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 216 Tularémie: mesures traitement traitement fluoroquinolones fluoroquinolones doxycycline doxycycline streptomycine, gentamycine streptomycine, gentamycine prophylaxie des contacts prophylaxie des contacts pas nécessaire pas nécessaire hygiène hygiène lavages, rinçages à l'eau de javel lavages, rinçages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personne pas de transmission de personne à personne

17 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 217 Fièvre Q: évolution Inhalation Fièvre pendant jours, malaise, anorexie + céphalée apparition brutale Symptômes SNC et raideur de nuque Méningite Tests hépatiques modérément perturbés Pneumonie primaire atypique modérée Complications tardives Ostéomyélite Endocardite infectieuse chronique (valve aortique) jours Chimioprophylaxie & traitement: doxycycline 100 mg bid, au moins pendant 7 jours

18 18 Fièvre Q: radiologie Infiltrats alvéolaires, infiltrats lobaires, segmentaires, ou diffus Opacité avec un halo (aspect de verre dépoli) Voloudaki et al. Q Fever Pneumonia: CT Findings. Radiology 2000, 215:

19 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 219 Syndromes grippaux: clinique TularémieFièvre QInfluenza incubation1 – 10 j2 – 14 j durée de la maladies 1 – 3 semaines2 – 14 j symptômes principaux T°, céphaléeT°, j, malaise, anorexie, céphalée toux, T°, écoulement nasal, anorexie, malaise myalgie symptômes connexes amaigrissement spécifiquetoux irritativeperturbation de la fonction hépatique

20 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 220 Conduite en cas d'infection bactérienne traitement traitement fluoroquinolones fluoroquinolones doxycycline doxycycline penicilline penicilline aminoglycosides aminoglycosides prophylaxie prophylaxie fluoroquinolones fluoroquinolones doxycycline doxycycline

21 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 221 Agents bioterroristes potentiels bactériens bactériens charbon charbon brucellose brucellose choléra choléra peste pulmonaire peste pulmonaire tularémie tularémie fièvre Q fièvre Q viraux variole fièvres hémorragiques virales toxines Botulique Staph Entero-B ricine T-2 mycotoxines

22 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 222 Variole: résume Inhalation Replication dans les ganglions régionaux des voies aériennes 12 jours d'incubation Virémie (phase la plus infectieuse ) Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées Exanthème sur le visage, bras et mains Macules & papules Pustules & vésicules Les croûtes tombent + patient non infectieux Variole mineure Variole hémorragique jours jours variants + modification de létat mental

23 23 Variole: évolution clinique Inhalation (nez, bouche, muqueuse pharyngée) Exanthème sur le visage, bras et mains Macules & papules Pustules & vésicules Desquamation Stop contagiosité infection jours (moyenne 12) Réplication ganglions régionaux voies aériennes Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées, délérium (correspond à linfection du derme) Virémie secondaire (phase la plus infectieuse ) incubation prodromes 2-3 jours Réplication système réticulo endothélial (rate, foie, ganglions, moelle…) Virémie primaire lésions cutanées Variole mineure 5- 25% Formes cliniqueschez les non-vaccinés* Variole majeure (ordinaire, modifiée, hémorragique, de type plat..) <1% Mortalité * Fenner et al., OMS sem

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25 Variole vs. varicelle incubation7-17 jours14-21 jours prodromes2- 4 joursminimal distribution centrifugecentripète progressionsynchroneasynchrone croûtes - formation j post-rash4-7 j post-rash croûtes - chute14-28 j post-rash<14 j post-rash VarioleVaricelle

26 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 226 Variole : conduite médicale isolement total (éviter aérololisation et les contacts) isolement total (éviter aérololisation et les contacts) patients sont infectieux dès que la fièvre apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes soient tombées patients sont infectieux dès que la fièvre apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes soient tombées avertir immédiatement l'inspection sanitaire avertir immédiatement l'inspection sanitaire identifier les personnes qui pendant les 17 derniers jours ont été en contact avec le patient index identifier les personnes qui pendant les 17 derniers jours ont été en contact avec le patient index vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) ROM (restriction of movement) / quarantaine ROM (restriction of movement) / quarantaine

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28 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 228 Fièvres hémorragiques virales à virus ARN Apparition brutale, syndrome fébrile fièvre élevée, myalgie malaise gastro-intestinal Atteinte systémique, troubles de la coagulation Progression rapide vers le shock et le décès Insuffisance rénale Syndrome respiratoire Nécrose majeure organes Four Corners Agent Ebola Marburg Hantaan Lésions oropharyngées Saignement, écchymoses Ictère Fièvre de Lassa Machupo Fièvre du Congo Fièvre jaune Dengue (2x) Rift Valley 7 jours

29 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 229 Agents bioterroristes potentiels bactériens bactériens charbon charbon brucellose brucellose choléra choléra peste pulmonaire peste pulmonaire tularémie tularémie fièvre Q fièvre Q viraux variole fièvres hémorragiques virales toxines Botulique Staph Entero-B ricine T-2 mycotoxines

30 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 230 Toxines: principaux signes cliniques BotuliqueRicine Entérotoxine staphylo. B intervalle12 – 36 hrquelques hr3 – 12 hr durée de la maladie 24 – 72 hr3 jrjusque 4 semaines symptômes principaux paralysie des nerfs craniens, paralysie flasque descendante T° brutale, malaise, toux T°, frissons, céphalée, nausée, toux symptômes connexes convulsions, insuffisance hépatique spécifiques3 – 12 hr intervalle après exposition

31 Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 231 Quand doit on penser à une attaque aux moyen dagents biologiques? nombre anormalement élevé de patients avec une symptomatologie et évolution clinique similaires nombre anormalement élevé de patients avec une symptomatologie et évolution clinique similaires accumulation de diagnostics difficiles accumulation de diagnostics difficiles symptomatologie inhabituelle symptomatologie inhabituelle antécédent dexposition identique chez de nombreux patients antécédent dexposition identique chez de nombreux patients maladie tropicale pour laquelle le vecteur nest pas présent dans nos régions maladie tropicale pour laquelle le vecteur nest pas présent dans nos régions infection inexplicable chez un individu préalablement en bonne santé infection inexplicable chez un individu préalablement en bonne santé Problème: diagnostic différentiel lors dune épidémie naturelle

32 32 image clinique et radiologique dune pneumonie grave Pneumonie communautaire Sepsis à méningocoque (méningococcémie) Peste pulmonaire Attitude pratique: recherche des syndromes… image clinique dune pneumonie avec une Rx thorax négative Charbon: pneumonie dinhalation Rupture dun anévrysme de laorte Embolie pulmonaire Peste pulmonaire, fièvre Q, entérotoxine B staphylococcique, ricine, phosgène, tularémie fièvre élevée brutale, dyspnée sévère & hypoxémie Influenza, Adénovirus, Mycoplasme Enterotoxine B staphylococcique, Fièvre Q Brucellose toux sèche et myalgie Syndrome respiratoire aigu

33 33 diplopie, atteinte bulbaire, parésie musculaire, sensibilité conservée Botulisme Myasthénie (Myastenia gravis) Guillain-Barré Poliomyélite Piqûre de tique encéphalite, épilepsie, atteinte méningée Encéphalite à virus Méningite bactérienne Syndrome neurologique aigu Attitude pratique: recherche des syndromes…

34 ulcérations Charbon Vésicule -> ulcération -> escarre noirâtre avec un oedème important Tularémie Adénopathie et ulcération (ulcéroglandulaire, oculoglandulaire) adénopathies Peste (douloureux, consistance ferme) Tularémie (fluctuant) DD autres (staphy, strepto, griffe de chat) rash pustulo-vésiculaire, centrifuge, synchrone, Variole rash hémorragique Fièvres Hémoragiques Virales Peste (forme septicémique) Variole (forme hémoragique) Meningococcémie (syndrome de WF) Lésions cutanées Attitude pratique: recherche des syndromes…


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