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MÉTASTASES CÉRÉBRALES DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER.

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1 MÉTASTASES CÉRÉBRALES DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER

2 PLAN : GÉNÉRALITÉS ÉPIDEMIOLOGIQUES RÔLE DE LA CHIRURGIE CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS SYNTHÈSE

3 GÉNÉRALITÉS (1) + 30 % des tumeurs malignes AUGMENTATION incidence des métastases cérébrales (> /an USA) o Incidence des cancers o Survie des patients o Diagnostic plus aisé Chez 15 % des patients avec cancer systémique Découverte synchrone du primitif dans 15 % des cas 60 % H / 40 % F

4 GÉNÉRALITÉS (2) : Néoplasies primitives retrouvées PRIMITIFFRÉQUENC E Broncho pulmonaire75,4 % Sein2,2 % Rein2,2 % Colo rectal1,4 % mélanome0,9 % ORL0,8 % PAS DE PRIMITIF RETROUVÉ10, 7 %

5 GÉNÉRALITÉS (3) : Cancers à haut risque de métastases cérébrales : NÉOPLASIEINCIDENCE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES Poumon19,9 % Mélanome6,9 % Rein6,5 % Sein5,1% Colorectal1,9 %

6 GÉNÉRALITÉS (4) : Symptômes inauguraux SYMPTOMESFRÉQUENCE Hémiparésie25,4 % Ataxie23,7 % Céphalées10,7 % Aphasie10,7 % Troubles visuels9,6 % Vomissements6,8 % Atteinte des paires crâniennes5,1 % Epilepsie1,1 %

7 RÔLE DE LA CHIRURGIE : Levée de lhypertension intracrânienne o Effet de masse majeur o Fosse postérieure o Hydrocéphalie Faire (confirmer) le diagnostic anatomopathologique Bénéfice sur la survie et la récurrence (Patchell et al) Qualité de vie, statut fonctionnel

8 CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE

9 QUELS PATIENTS ? (1) Classification développée par « The Radiation Therapy Oncology Group » (RTOG) : méta analyse sur 1200 patients – « RPA class » Classe 1 : KPS>70, âge<65 ans, néoplasie contrôlée, pas de métastases extracérébrales – Survie médiane 7,1 mois Classe 3 : KPS<70 – Survie médiane 2,3 mois Classe 2 : tous les autres patients – Survie médiane 4,2 mois

10 FACTEURS FAVORABLES A LA RÉSECTION Age du patient < 65 ans Karnofsky score > 70 Tumeur unique Taille de la tumeur > 3cm Accessibilité chirurgicale Contrôle extra cérébral de la maladie Absence denvahissement leptoméningé Site cancer primitif inconnu Longue survie sans évolution Effet de masse symptomatique QUELS PATIENTS ? (2)

11 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES DU SUJET DE PLUS DE 70 ANS 41 % si patients âgés de plus de 70 ans o Atélectasie 25 % o ACFA 18 % o Infections urinaires 9 % KPS < 80 % Pertes sanguines > 350 ml Perte de 2 points dHb Asano et al, J Neurosurg, 2009 QUELS PATIENTS ? (3)

12 QUELLE(S) TUMEUR(S) ?(1) TUMEUR UNIQUE : Exérèse chirurgicale = meilleur des traitements TAILLE : o Plus de 3cm o Effet de masse, « midline shift » o HTIC, hydrocéphalie ACCESSIBLE Pas de diagnostic anatomopathologique Type histologique : o Lésions résistantes à la radiothérapie o Sarcome, carcinome rénal, mélanome

13 Métastase unique symptomatique de mélanome OUI…

14 Localisations interdites…

15 QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (2) TUMEURS MULTIPLES : Résection de plusieurs métastases = discuté Accessibilité en un seul geste Exérèse dune seule volumineuse lésion symptomatique Peut permettre un traitement par radiochirurgie des autres lésions

16 2 lésions. Trop distantes

17 QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (3) METASTASES RECURRENTES ? Récidive métastatique intracrânienne o Locale : 62,5 % o Distante : 33,3 % Facteurs pronostiques péjoratifs : o Atteinte systémique (p=0,008) o KPS < 70 (p=0,008) o Récidive < 4 mois (p=0,008) o Tumeur sein ou mélanome malin (p=0,028) Amélioration significative de la survie et de la qualité de vie chez le patient JEUNE avec BON STATUT FONCTIONNEL

18 PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE

19 PRINCIPES DE LEXÉRÈSE (1) : OBJECTIF PRINCIPAL = CARCINOLOGIQUE o « Gross total resection » exérèse complète Parfois uniquement réduire leffet de masse AMÉLIORATION DES SYMPTOMES / QUALITÉ DE VIE o Korinth et al, 2002 – Évaluation du Karnofsky en post opératoire précoce o Amélioration du KPS = 59 % o Maintien du KPS = 32 % o Aggravation du KPS = 9 %

20 PRINCIPES DE LEXÉRÈSE (2) : PATIENT !! - INDICATION +++ IRM préopératoire : seulement 25 % des métastases sont uniques à lIRM contre 50% au TDM Corticothérapie préopératoire o Diminue loedème cérébral o Permet de distinguer en pré op les déficits liés à lœdème et ceux liés à la tumeur

21 PRINCIPES DE LEXÉRÈSE (3) : TECHNIQUE : NEURONAVIGATION +++ o Moins de lésions sur le tissu sain o Tan et al, 2003 o Amélioration du status fonctionnel o Survie prolongée o Diminution de la durée dhospitalisation Stimulation corticale, Imagerie fonctionnelle, Ultrasonographie per opératoire… o A discuter dans les zones éloquantes. IRM post opératoire précoce… dans lidéal (24 – 48h)

22 ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS

23 ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (1) RADIOTHÉRAPIE ENCÉPHALIQUE CONVENTIONNELLE Pendant très longtemps = traitement standard Petites doses quotidiennes sur plusieurs semaines 30 Gy sur 2 semaines Patchell et al o Chirurgie + radiothérapie VS radiothérapie seule o Survie médiane : 40 vs 15 semaines o Récidive : 20 % vs 52 % Traitement de première intension des métastases multiples (>3) Effets indésirables : cicatrisation, alopécie, troubles cognitifs…

24 ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (2) RADIOCHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE Gamma Knife Dose élevée de radiation dans une cible précise Une seule séance Plusieurs lésions (3) de petite taille Peut etre effectuée après radiothérapie conventionnelle Peu invasive

25 ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (3)

26 ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (4) RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE HYPOFRACTIONNÉE Alternative récente à la radiochirurgie Plus fortes dose que la radiothérapie conventionnelle : 6 – 12 Gy Moyens de fixation non invasifs (masque) NON limitée par la taille de la tumeur (mais la taille semble augmenter le risque de récidive) Bénéfice évoqué par rapport à la radiochirurgie : le fractionnement permettrai doptimiser leffet biologique de la radiothérapie par rapports aux différents mécanismes de réponse de la tumeur…

27 ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (5) CHIRURGIE SANS EXÉRÈSE : o Traitement symptomatique dune hydrocéphalie o Ventriculocisternostomie o Dérivation ventriculo-péritonéale CHIMIOTHÉRAPIES : o Problème du passage de la barrière hémato-encéphalique o Essais de phase II en cours : Temozolomide o Inhibiteurs de Tyrosine kinase : poumon ? o Inhibiteurs de topoisomérases, antimétabolites…

28 ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (1) MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE lésion de moins de 3 cm : RADIOCHIRURGIE suivie de surveillance étroite CHIRURGIE si lésion accessible ET : o Diagnostic non établi o Histologie : radioresistance o Effet de masse significatif o RPA class 1 RADIOTHERAPIE conventionnelle +/- boost de radiochirurgie

29 ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (2) MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE lésion de plus de 3 cm : CHIRURGIE chez patients RPA class 1 si lésion accessible RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie

30 OLIGOMÉTASTASES (arbitrairement 2–4 lésions) o RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie o RADIOCHIRURGIE avec surveillance étroite si petites lésions METASTASES MULTIPLES (>4 lésions) o RADIOTHÉRAPIE conventionnelle ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (3)

31 RECIDIVE DE MÉTASTASE RADIOTHÉRAPIE conventionnelle si : o Pas de radiothérapie préalable o Lésions multiples CHIRURGIE SI : o Récidive unique ou effet de masse majeur et class RPA 1 o Bon pronostic o Effet de masse o Lésion accessible ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (4)

32 RÉCIDIVE DE MÉTASTASE RADIOCHIRURGIE si nombre limité de lésions RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE CHIMIOTHÉRAPIE o Sein : methotrexate, carboplatin, capecitabine, pegylated liposomal doxorubicin o Poumon : carboplatin, EGFR inhibitors in Asian populations, ifosfamide (SCLC), topotecan (SCLC) o Mélanome : temozolomide ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (5)

33 Merci de votre attention


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