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Intubation trachéale Traumatisme crânien Traumatisme du rachis cervical K. Tazarourte SAMU 77 –SMUR Melun.

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1 Intubation trachéale Traumatisme crânien Traumatisme du rachis cervical K. Tazarourte SAMU 77 –SMUR Melun

2 Intubation trachéale traumatisme crânien traumatisme du rachis cervical K Tazarourte SAMU 77-SMUR Melun

3 Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM J Trauma Feb;54(2): CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.

4 Relation GCS et IT difficile GCS % Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7

5 Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2

6 Principale cause de mortalité des TC : Lischémie cérébrale 90% de lésions ischémiques Graham J Neurol Neurosurg 1989 Bas DSC chez 30 à 50% des patients Bouma J Neurosurg 1992 Hypotension préhospitalière : mortalité x 2 Chesnut J Trauma 1993 Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie Jones J Neurosurg Anesth 1994

7 Influence de la PaCO 2 et de la PaO 2 sur le DSC mmHg DSC (% valeur contrôle) PaCO 2 PaO 2

8 Devenir à 3 mois des TC pris en charge par le SMUR Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004 VariablesBonMauvais p PAS Avant126±29107±570,0001 PAS Après129±25110±400,0001 SaO 2 Avant94±1173±390,0001 SaO 2 Après97±0997±13NS

9 relation GCS initial et inhalation bronchique 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% GCS initial % inhalation bronchique inhalation bronchique Adnet F Lancet 1996

10 Equipe médicale vs Paramedics Garner A Injury 2001;32: N=46N=250 sur le terrain 100 % IT 36% IT* *p< 0,001 Arrivée à l hôpital 113 min45 min* Devenir GOS 1-2 ** > GOS 1-2 p< 0,0063

11 Impact de la prise en charge pré- hospitalière sur la mortalité des TCG 40% 31% * p< 0,001 Mortalité 23 min57 min Arrivée Hôpital Baxt WG J Trauma 1987;27:365-9 (N=128) (n=104)

12 Amélioration du pronostic Mortalité : 1977 : 52% 1998 : 26% 2002 : 20 % Bons résultats 1977 : 35% 1998 : 58% 2002 : 69 % Uteberg Int Care Med 1999Rudehill A J Neurotrauma 2002;19: Prehospital care

13 Les R.P.C. Intubation à partir dun G.C.S. 8 Induction anesthésique à séquence rapide PAS 90 mmHg SaO2 90 % Normocapnie Ann Fr Anesth Réanim 1999

14 Regel J Trauma 1995 Hills J Trauma % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Lésions associées au TC lors d'un traumatisme grave extrémités thorax abdomen face rachis cervical

15 Les risques Entraîner une atteinte médullaire Aggraver une atteinte préexistante

16 « Therapeutics legend of emergency medicine » Rosen J Emerg Med 1989;7:387-9 L IT avec laryngoscopie est dangereuse L anesthésie générale majore les risques d aggravation neurologique C est un geste à très haut risque

17 Dépistage du trauma du rachis cervical Sujet conscient Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8: Sujet comateux

18 Quand doit on intuber en urgence un traumatisme du rachis cervical ? Contrôle des VAS Oxygénation

19 Position de basePréinsertionInsertionPostintubation C0-C1 C1-C2 C2-C3 C4-C5 Extension Flexion Cervical Spine Motion with direct Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains)

20 Peux t on limiter les mouvements du rachis pendant l intubation ?

21 Cervical spinal motion during intubation : efficacy of stabilization maneuvers Lennarson PJ J Neurosurg 2001;94:265-70

22 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1234 collier cervical stabilisation manuelle position standart Grade de Cormack The effect on laryngoscopy of different cervical spine immobilisation techniques Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45

23 Immobilisation et ouverture de bouche : un problème ! collier cervical stabilisation manuelle position optimale Heath KJ Anaesthesia 1994;49: Diamètre (mm)

24 Intubation sans minerve bénéfice pour le patient ou pour l opérateur ? sub luxationdistractionrotation stabilisation manuelle collier cervical Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36: (cadavres C5) %

25 Quelle technique pour intuber ? Laryngoscope ou pas ?

26 Intubation nasotrachéale à l aveugle vs orotrachéale avec laryngoscopie Tx de succès % vs 95 % Incidence de complications +++ Flexion du rachis Adnet F Arnette 2002

27 IT Rétrograde ? Adnet F Arnette 2002

28 Fastrach-intubation et immobilisation cervicale Ferson DZ Anesthesiology 2001;95: N = 70 lésions cervicales instables –100 % IT en 2 tentatives ( n=2 fibroscope) –Pas de complications neurologiques –Mais conditions d utilisations –93% IT à la 1ére tentative Wakeling HG Br J Anaesth 2000;84:254-56

29 0,5-1mm Segmental cervical spine movement with Intubating Laryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91: Limitation de l extension mais

30 Peut on améliorer la laryngoscopie classique ? Bullard laryngoscope

31 Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation of patient with a potential cervical spine injury Watts ADJ Anesthesiology 1997;87: Extension Occiput/C5 12,9 ± 2,1 MAC + ILS 12,6 ± 1,8 BUL 5,6 ± 1,5 BUL + ILS * Time to Intubation 20 sec MAC-ILS 40 sec BUL-ILS *

32 Comparaison des techniques « Safety » (Cadavres C3 instables, ILS) Déplacement Postérieur IOT-laryngoscopie = 2,6 mm (exposition de glotte) Combitube = 3,2 mm * ILM-Fastrach = 1,7 mm (intubation) INT-Fibroscope = 0,1 mm * Extension identique à toutes les techniques (1,8 mm) sauf INT- Fibroscope Brimacombe Anesth Analg 2000;91:1274-8

33 Fibroscope

34 AG et traumatisme du rachis cervical AGconscient IOT INT N = 150 lésions cervicales instables 2 complications neurologiques chez patients conscients 50% de rachis non immobilisé Suderman VS Can J Anesth 1991;38:785-9 RSI n = 81 Pas de complications Scannell G Arch Surg 1993;128:903-6

35 La Société Française dAnesthésie et de Réanimation en collaboration avec LAssociation de Neuro-Anesthésie Réanimation de Langue Française Le SAMU de FranceLa Société Française de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueLa Société Francophone de Médecine dUrgenceLa Société Française de Médecine Physique et de RéadaptationLa Société Française de NeurochirurgieLa Société Francophone de Neurochirurgie du RachisLa Société de Pneumologie de Langue FrançaisePrise en charge dun blessé adulteprésentant un traumatisme vertébro-médullaire Conférence dexperts Texte court 2003

36 Guidelines for initial management of spinal injury British Trauma Society 2002 Injury, Int. J. Care. Injured 2003;1-21

37 Manœuvre de sellick Brimacombe JR Can J Anesth 1997;44: Helliwell V Resusitation 2001;49:53-57 C 6

38 Manœuvre de « BURP »

39 Si échec Fibroscope

40 Courbe d apprentissage du ML-F nb de procédures Messant Ann Fr Anesth Réanim 2002

41 Formation continue un effort de tous les instants


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