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Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport K Tazarourte Pôle SAMU - Urgence - Réanimation Melun (77)

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1 Induction à séquence rapide Sédation-analgésie pendant le transport K Tazarourte Pôle SAMU - Urgence - Réanimation Melun (77)

2 lexique AnalgésieAnalgésie –ensemble des techniques et moyens médicamenteux pour diminuer ou supprimer la douleur SédationSédation –ensemble des moyens visant à diminuer ou supprimer les effets dune agression Anesthésie généraleAnesthésie générale

3 Qui intuber ?

4 Adnet F Lancet 1996

5 Influence de la PaCO 2 et de la PaO 2 sur le DSC mmHg DSC (% valeur contrôle) PaCO 2 PaO 2 Brian et al. Anesthesiology 1998

6 Autres motifs Etat de choc Polytraumatisme Analgésie efficace avec sécurité des voies aériennes ………. Traumatisme facial avec risque asphyxique

7 Endotracheal intubation in the field does not improve outcome in trauma patients who present without an acutely lethal traumatic brain injury. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM J Trauma Feb;54(2): CONCLUSION: Prehospital intubation is associated with a significant increase in morbidity and mortality in trauma patients with traumatic brain injury who are admitted to the hospital without an acutely lethal injury.

8 « Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over Bag-Valve- Mask ventilation » Stockinger ZT J Trauma 2004;56:531-36

9

10 Adnet JEUR 1998 ATLS et matériel embarqué (Cleveland Ohio)

11 % intubation Comparaison de la difficulté de lintubation mesurée par IDS Adnet F Anesthesiology 1997 Facile Difficile *

12 Relation GCS et IT difficile GCS % Adnet F Acad Emerg Med 1998;5:123-7

13 Importance de la sédation Difficulté du geste Adnet F Ann Emerg Med 1998;32: (n= 691)

14 Relation between GCS and cough reflex Moulton C Lancet 1994;343:1261-2

15 Incidences des complications liée à la difficulté du geste Mort TC Anesth Analg 2004

16 Les enjeux Estomac plein (Vol gastrique > 25 ml ou 0,4 ml/kg et PH < 2,5) Absence dévaluation préalable Détresse hémodynamique et/ou ventilatoire Maintien rectitude axe tête-cou-tronc Conditions hostiles

17 Mac Caul Anesth Analg 2005;101: (position latérale du patient)

18 Position de l opérateur Adnet F Am J Emerg Med 1997 Position du patient Lee BJA 2007

19 Pourquoi une ISR ? Cinétique rapide – Délais daction rapide – Durée daction courte Réversibilité Peu de retentissement – Hémodynamique – Neurologique – Respiratoire Minimum deffets indésirables

20 En pratique

21 Conférence dexperts 1999 Modalités de lanesthésie générale en situation extrahospitalière

22 De limportance de lO 2 Apnée sans oxygénation préalable –SpO2 < 85 % en 1 min Drummond BJA 1984 Concept de préoxygénation (Anesthesiology 1948) –remplacement de l azote des VA par de lO2 –dépend de : CRF consommation en O2

23 Réserves d O2 chez un adulte sain avant et après préoxygénation Campbell BJA 1994 Vol théoriques d O2 (L) *

24 Délai de désaturation en fonction des méthodes de préoxygénation

25 La meilleure préoxygénation 100 % d O2, débit > 8L/min Pas de fuite au masque Coopération du patient Ventilation spontanée efficace pendant au moins 3 min Conférence de consensus 2002 Délais d obtention 180 sec chez le sujet sain 107 sec chez la parturiente –Vt x 3 min identique à 8 CV en 1 min Chiron B SFAR 2000 Monitorage idéal par F ET O 2 (>90%) Pas de corrélation entre SaO 2 et dénitrogénation +++ CPAP ou VNI C Baillard CCM 2005

26 Les conditions matérielles de sécurité AFAR 1999

27 Previous etomidate No previous etomidate Cortisol(ųg/ml) 27,2 * 35,5 Cohan P Crit Care Med2005;33: Payen JF Int Care Med 2008 in press Ephédrine

28 ICU physicians should abandon the use of etomidate Annane D. Intensive Care Med 2005; 31: Etomidate for emergency anesthesia : mad, bad and dangerous to know Morris C, McAllister C. Anaesthesia 2005 ; 60 : Etomidate, pharmacological adrenalectomy and the critically ill : a matter of vital importance Bloomfield R, Noble DW. Critical care 2006 ; 10 (4) : Etomidate dans le sepsis : un procès sans victime, une accusation sans preuves Césaréo E, Tazarourte K, Dékadjevi H Ann Fr Anesth Réanim 2008 in press

29 Bourgoin A Crit Care Med 2005

30 Manœuvre de sellick Lancet 1960 C 6 gêne la visualisation ? Oui : Haslam N Anaesthesia 2005 Levitan Ann Emerg Med 2006 Dhonneur BJA 2007 Non : Turgeon AT Anesthesiology 2005 Qualité de réalisation Kopka A Eur J Emerg Med 2005

31 Succinylcholine et induction en séquence rapide Jeevrenda Martyn Anesthesiology 2006; 104: Installation rapide ( 1 min) et durée courte ( 5 min) Pré-curarisation (« dose de défasciculation ») inutile Contre-indications rares (allergie connue et lésions motoneurones) Utilisation recommandée même si HTIC ou trauma musculaire (hyperkaliémie modérée) 1 cas darrêt cardiaque attribué à une hyperkaliémie/610 utilisations

32 Les avantages de lISR

33

34 Que faire si contre-indication à la succinylcholine ?

35 Anesth Analg 2007 Acta Anesth Scand 2007 ½ vie du rocuronium

36

37

38 Conférence dexperts 1999 Modalités de lanesthésie générale en situation extrahospitalière

39 Morphinique dans lISR ?

40 Comparaison des délais daction après injection en bolus min

41 Effets hémodynamiques des morphiniques Morgan Anaesthesia 2007

42 Intubation orotrachéale versus nasotrachéale Dronen et al. Ann Emerg Med 1987 % OrotrachéaleNasotrachéale Taux de réussite N= Nombre de tentatives % % Taux de complications

43 Weitzel et al. J Trauma 2004 Si patient avec un ventilation spontanée : INT Si patient en arrêt respiratoire : IOT

44 Qualité de laryngoscopie en ISR selon type de lame (n= 284) Amour J Anesthesiology 2006;104:60-4

45 Gonflage du ballonnet < 30 cm H 2 O Galinski Ann Emerg Med 2006

46 Comment affirmer la position endotrachéale de la sonde dintubation ? Knapp S Anesth Analg 1999;88:766-70

47 capnogramme Importance du capnogramme pour dépister lintubation oesophagienne Conférence de consensus 2002 Détection initiale de CO2 (faux positif)

48 Dépistage du trauma du rachis cervical Sujet conscient Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002;8: Sujet comateux

49 Regel J Trauma 1995 Hills J Trauma 1993

50 Extension Flexion Cervical Spine Motion with direct Laryngoscopy and oro-tracheal intubation Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains)

51 Cervical spinal motion during intubation : efficacy of stabilization maneuvers Lennarson PJ J Neurosurg 2001;94:265-70

52 Grade de Cormack The effect on laryngoscopy of different cervical spine immobilisation techniques Heath KJ Anaesthesia 1994;49:843-45

53 Intubation sans minerve bénéfice pour le patient ou pour l opérateur ? Gerling MC Ann Emerg Med 2000;36: (cadavres C5) %

54 Guidelines for initial management of spinal injury British Trauma Society 2002

55 Mandrin d Eschmann « gum elastic bougie » Combes X Anesthesiology 2004 Peut on améliorer la laryngoscopie classique ?

56 Manœuvre de « BURP »

57 Komatsu et al. Anaesthesia 2005

58 0,5-1mm Segmental cervical spine movement with Intubating Laryngeal Mask Kihara S Anesth Analg 2000;91:

59 Les indicateurs de qualité du geste : La formation initiale 47 IT pour probabilité de réussite > 90 % Formation initiale sur mannequin (20 IT) non suffisante Anesthesiology 2003

60 Qualité de lopérateur et réussite à la première tentative * * Cantineau JP, Tazarourte K Ann Fr Anesth Réanim 1997;16:878-84

61 Les médecins non – anesthésistes sont ils capables de pratiquer une intubation trachéale ? Levitan Ann Emerg Med 2004

62 2006

63 Quelle formation initiale dans les SMUR ? Tentillier E JEUR 1997;4:184-87

64 le problème de la formation continue Tentillier E JEUR 1997;4:184-87

65 Fréquence de réalisation de lintubation trachéale En réanimation préhospitalière –6 à 12 % des patients ( 40 –50 % sont en ACR) Cantineau, Tazarourte Ann Fr Anesth Reanim 1997 Adnet Ann Emerg Med 1998 Combes Acd Emerg Med 2006 Aux urgences –Anglo-saxons : 6 à 10 / mois ! Levitan Ann Emer Med 2004 Stevenson Emerg J Med 2007 –France ? Le ratio par médecin ? Les techniques alternatives ?

66 Mesure de la pratique en vue damélioration… EPP Choix dindicateurs et suivi –Ecarts par rapport aux procédures –Fréquence et réussite du geste –Fréquence ID (IDS ) et réussite des techniques alternatives –Évènements indésirables –Désaturation sévère (SpO2 < 90%) –Collapsus cardio-vasculaire –Mortalité

67 Taux de succès attendus par année de pratique Sagarin MJ Ann Emerg Med 2005 (n=6000 IT)

68 Maintien de la compétence dans le management de lairway Courbe de désapprentissage ? Score de compétence Kovacks Ann Emerg Med 2000

69 Simulation Mayo H Crit Care Med 2004 Barsuk D et al ;Anesth Analg. 2005

70

71 Audit clinique Ciblé : période courte possible –Niveau du service –Actions immédiates sur des items très simples Registre : continu –Logistique plus lourde –Données plus complètes –Indicateurs adaptables –Méthode non validée actuellement pour lEPP

72 Analyse dun algorithme pour ID Combes X SFAR patients bénéficiant dune IT 102 ID non prévue –95 bougie = 69 IT –30 ILMA : 7 en 1er intention et 23 après bougie –1 cricothyroïdotomie 3 non respect de procédures avec ILMA

73 POSES ILMA Durée (sec) La détection dune perte de compétence Messant Ann Fr Anesth Réanim 2002 Combes X Ann Fr Anesth Réanim 2006 *

74 Effet de la mise en place dun protocole sur des indicateurs pronostics Jaber S SFAR 2007 [R]

75 Quelle analgésie-sédation chez le patient en ventilation spontanée (et tenant à le rester) ?

76 La douleur en pré-hospitalier Le cri dalarme ! Pas d évaluation pour 40 % des patients EVA > 30 mm –Pas de traitement antalgique pour 20 % des patients –Utilisation de morphine pour 24 % des patients Parmi les patients traités 51% ne sont pas soulagés Ricard-Hibon A Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:945-9 (n= 255)

77 Fatalité de la douleur –70 % des patients ne réclament pas d antalgique (EVA > 30 mm) Ricard-Hibon A Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:945-9 Crainte d interférences diagnostiques Attard AR BMJ 1992;305:554-6 Pace S Acad Emerg Med 1996;3: Mauvaises habitudes –Origine ethnique Todd KH Ann Emerg Med 2000;35:11-6 –Sujet agé Jones JS Am J Emerg Med 1996;14: –Crainte des effets secondaires des morphiniques

78 Aubrun F Anesthesiology 2002;96:17-23

79 100 patients, douleur abdo aiguë –Analgésie (n=50) –Pas danalgésie (n=50) Critères de jugements –EVA –Erreurs diagnostics Attard et al., BMJ 1992 Diagnostic et douleur

80 Conférence dexperts 1999 Conférence dexperts 1999 Modalités de la sédation et/ou de l analgésie en situation extrahospitalière

81 Obligation légale Circulaire DGS/DH/DAS 99/84 du 11 Février 1999

82 Etat des lieux en 2003 (N =359) Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004

83 Etat des lieux en 2003

84 Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004 Associations médicaments : 2 = 90%; 3= 58%; 4 = 39%

85 Réponses conformes aux recommandations Galinski et al Ann Fr Anesth Réanim 2004

86 il ny a pas de contre-indication à lantalgie : « stratégie antalgique » Urgences pratiques 2001 Réassurance Moyens physiques Analgésie médicamenteuse Autres techniques non médicamenteuses Place de la sédation associée à lanalgésie

87 n=18/groupe Dörges et al., Anesth Analg 2002

88 EVA Nécessite compréhension Sensible et reproductible Faisabilité 87 % Echelle de référence Echelle Numérique (0 à 100) Echelle Verbale Simple 0 : pas de douleur 1 : douleur faible 2 : douleur modérée 3 : douleur intense 4 : douleur atroce

89 Faisabilité des échelles en urgence Ricard-Hibon A SFAR 2001;709-22

90 Moyens physiques Lutte contre froid Immobilisation …….

91 Prehospital analgesia with acupressure Kober Anesth Analg 2002;95: * Bertallanfy et al., Anesth Analg 2004

92 La morphine MorphineM3G + M6G Elimination rénale Foie Angst et al., Anesthesiology 2000

93 A randomized, double blind study comparing morphine with fentanyl in préhospital analgesia Galinski M Am J Emerg Med 2005;32: ,1 mg/kg M (3mg) n =26 vs 1 mcg/kg F (30 mcg) n = 28 each 5 min NS

94 Tramadol, an alternative to morphine for treating posttraumatic pain in the prehospital situation Vergnion Anesth Analg 2001;92: ns Groupe T n = 53 (200 mg) Groupe M n = 48 (15-20 mg)

95 Ketamine in prehospital care Porter K Emerg Med J 2004;21:351-54

96 Kétamine : epargne morphinique Galinski et al. Am J Emerg Med 2007 EVA T 30 min Consommation morphine Groupe K (0,2 mg/kg / 10 min) 390,142 mg/kg * Groupe P340,202 mg/kg

97 Ricard Hibon J Emerg Med 2007

98 AINS ?

99 Baskett Acta Anethesiol Scand 1994, 38:775 Analgésique par voie inhalée Action rapide et de courte durée (effet on-off) Peu deffets secondaires CI

100 Conf experts 2003 ALR par non spécialistes : Bloc ilio-fascial Lopez S Reg Anesth Pain Med 2003

101 Analgésie et sédation : avec quoi ? Les neuroleptiques Agitation persistante et agressivité (psychose, débilité, alcool) après élimination dune cause organique Loxapine –Neuroleptique polyvalent (sédatif antipsychotique) –Peu deffets cardiovasculaires –50 à 200 mg en IM

102 Interaction morphinique - midazolam Bailey et al., Anesthesiology 1990 * * n=12/groupe

103 le midazolam : attention à lhypovolémie T 1/2 ß (h) Clairance (ml.kg -1.min -1 ) Groupe NV (n=8) 1,9 0, Groupe HV (n=8) 3,2 1,8 *40 25 * * P < 0,05 Adams et al., Anesthesiology 1985

104 Analgo-sédation et intubation Entretien de la sédation Objectif : Ramsay 2-5 Moyens Midazolam (0,1 mg.kg -1.h -1 ) + morphine (1-5 mg.h -1 ) Kétamine (2-4 mg.kg -1.h- 1 ) Indication exceptionnelle des curares non dépolarisants ATENTION : Hypotension artérielle

105 Nombre de patients PAS<90mmHgPAM<80mmHg SaO 2 <90% Nouveaux cas pendant le transport Cas réfractaires jusquà larrivée Cas détectés dès la prise en charge SAMU Modifications des PAS, PAM et SaO 2 pendant le transport Rouxel, Tazarourte, Viguè Ann Fr Anesth Réanim 2004

106 Conditions de sécurité nécessaires Équipe médicale Mise en condition du patient Critères de surveillance –Fr et SpO2, conscience Dossier médical pré-hospitalier ++ Accueil hospitalier ++

107 Conclusion

108 Hypnotique + Succinylcholine Délai rapide = 1 min (diminuer risque inhalation). Récupération complète = 6-13 min (moy = 9 min) Donati. Anesthesiology 2003;99:1037-8

109 % intubation Mesure de leffet dun protocole sur la difficulté du geste Combes X Acad Emerg Med 2006 Facile Difficile 2% Ecart de pratique


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