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Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie.

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1 Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie de lobésité en 2012 techniques- indications

2 Les chiffres France « saméricanise » Obèses 9% adultes 12% enfants Impact économique 2 à 5% dépenses de santé Problème de santé publique

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4 Mais aussi ………

5 Méthodes non-chirurgicales Les meilleurs programmes conservateurs combinent: des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires de l'exercice physique quotidien des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l'addiction à la nourriture avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas » Efficace 5%

6 234 –10 –20 Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission Régime très hypocalorique (VLCD) Régime modifiée + traitement comportemental VLCD + traitement comportemental Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids

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8 Chirurgie Ancienne 1954 Intestinal By Pass (Kremen) 1966 Gastric By Pass (Mason) 1990 Anneau (Belachew) 1992 By pass coelioscopie

9 Chirurgie USA : 1998: chirurgies 2005 : chirurgie dont by pass 2008 : interventions France : 2005 : interventions 2008 : interventions 2010 : interventions mais personnes sont en obésité morbide (1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés

10 Série personelle

11 Les techniques: Principes généraux des interventions 3 principes - 3 familles de procédures Restriction gastrique pure (anneau et sleeve) Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique) Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)

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13 Procédé restrictif LANNEAU Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche

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15 "l'estomac en sablier"

16 GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE COMPLICATIONS

17 LAnneau Procédés relativement simples, peu invasifs Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves Vomissements fréquents (50%) Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries (adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) Corps étranger autour de l'estomac 50% de bons résultats à long terme

18 La SLEEVE Gastrectomie, Procédé restrictif et hormonal Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac Diminution sécrétion de la Ghréline action sur la faim, sécrétée par grosse tubérosité gastrique

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20 Sleeve gastrectomy Résultats précoces encourageants Résultats à plus de 5 ans encore inconnus

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22 TOGD post opératoire

23 Fistule post-opératoire 3%

24 La SLEEVE Confort alimentaire correct Pas de carences Gastrectomie Complications non controllées Resultats à long terme inconnus Attention aux grignottages ! Spécificité francaise !

25 Le bypass gastrique Satiété précoce par création d'une petite poche gastrique proximale Vidange rapide dans l'intestin grêle, sans défilé étroit La nourriture contourne l'estomac distal et le duodénum

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27 TOGD post opératoire

28 HERNIE INTERNE

29 ULCERE ANASTOMOTIQUE

30 Bypass gastrique Défaut dabsorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se Réduction de lestomac Inconfort alimentaire (dumping syndrome) Réduction des apports protéino-énergétiques de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par de lacidité gastrique Défaut dabsorption vitamines liposolubles (vit D) ghréline = anorexie GLP1, PYY = satiété

31 Surveillance paraclinique Hémogramme, Ferritine, fer sérique, CSS Vitamines B1, B9, B12 Calcémie, 25OH vit D, PTH Zn, Mg selon la clinique

32 Bypass gastrique Très bon contrôle du poids à long terme Vomissements virtuellement absents Pas de limitation du choix des aliments Très bon confort alimentaire Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation Reprise de poids partielle après 4-5 ans ( 10%) Traitement de référence Gold standard mondial

33 Mini-by pass : non validé

34 Diversion bilio-pancréatique (BPD) bile enzymes aliments Résection partielle de l'estomac "sleeve gastrectomy" Anastomose duodéno-iléale Absorption limitée à un très court segment d'intestin grêle

35 Résultats Contrôlés sur le long terme (18 ans) Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des comorbidités associées au surpoids a la suite dun traitement chirurgical de lobésité 2- une diminution de la mortalité liée au poids

36 SOS Group NEJM Déc ,26 Et compl Pt, prospective non randomisée -2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason) vs non opéré (régime) -Réduction de lHTG, HU, DNID, du risque dapparition de DNID ->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque dapparition Kc : – 24%, IDM : – 29%

37 Résultats

38 Gain sur la survie Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans

39 Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004 Métaanalyse de 136 études et Pt : - % PEP : 61% - Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1% - Diabète résolu dans 76% des cas (amélioré :86%) - Hyperlipidémie améliorée dans 70 % - HTA corrigée pour 61% - SAS corrigée ou améliorée pour 85%

40 Adams et al. NEJM aug 23, patients appariés By-Pass vs Contrôle retros, suivis : -Mortalité globale : - 40% -mortalité par affec coronaires : - 56% -mortalité par diabète : - 92% -mortalité par cancer : - 60% -mortalité par accident (TS, avp) :+ 58% (eff : 20)

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42 Chirurgie Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme Traitement palliatif de lobésité symptomatique et non étiopathogénique Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie comportement du patient après chirurgie

43 Les indications

44 qui? IMC>40 ou 35 + comorbidité HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée sommeil Echec prise en charge médicale (6mois) Obésité stable depuis 5 ans Décision collégiale

45 Pas de dent Pas de contraception Eventration (by pass) Pas de budget (by pass) 150 euros biologie tous les 6 mois + 20 euros /mois de vitamines = Pas de chirurgie de lobésité Qui ? ATTENTION si

46 Contre indications Grossesse en cours Contre indication anesthésique Troubles psychiatriques graves, Emotionnellement instable Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie Inflammation sévère intestin (oesophagite, crohn, ulcère…) Volumineuse hernie hiatale Cancer

47 Choix de l'intervention Anneau Sleeve GBP BPD-S risques ? Mini by pass ? 50% 60% 70% 75%

48 Choix dune intervention dépend : Comportement alimentaire Sweet eater Binge eater (compulsifs) Hyperphages purs Superobèses /adolescents ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb absorption du BP) Profession (VRP) Anatomie : RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux

49 Mais aussi le Morphotype Difficulté GynoïdeAndroïde

50 Le patient participe au choix de la technique Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu) Quelle technique ?

51 Etude CNAM 2004 (Obes. Surg. 2007;17:39-44) 1236 patients suivis à 2 ans Recherche des facteurs de succès de lanneau (PEP>50%) : analyse univariée : 5 critères de succès ont pu être identifiés :

52 Age < 40 ans (au dessus de 50 risque déchec x 1,8) IMC>40 et les IMC>50 ont un risque déchec 2,6 et 5,4 x plus élevé que les <40 Risque déchec 2x plus élevé dans les équipes à 30 intervention par an quà 90 2, 3x + dechec chez les patients sans reprise dactivité physique 2,2x + dechec chez les patients sans changement de comportement alimentaire.

53 Technique : le choix Anneau : hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur, non sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ? Sleeve : trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er temps si BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas danneau, recul ?? fistule!! DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première

54 Discussion en RCP

55 Anesthésiste Demande d entente préalable Radiologue Cardiologue Pneumologue Gastro- entérologue Endocrinologue Nutritionniste Psychiatre Chirurgien Médecin traitant Réanimation

56 suivi Impératif pour tous les patients : tous les 3 mois la première année, puis 18 mois puis 2 ans puis tous les ans. Readressage impératif des patients dans des centres spécialisés pour gestion des complications spécifiques.

57 Conclusions - Chirurgie indispensable dans le panel des thérapeutiques pour obèses, efficacité démontrée malgré une morbi-mortalité. - Effet majeur sur la survie et la réduction des comorbidités à long terme - Sélection soigneuse et suivi rigoureux des patients

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