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1 Les Hémopathies du sujet âgé Docteur Bouteraa walid Service dhématologie clinique Hôpital Fattouma Bourguiba Monastir.

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1 1 Les Hémopathies du sujet âgé Docteur Bouteraa walid Service dhématologie clinique Hôpital Fattouma Bourguiba Monastir

2 2 Sujet âgé ? En Hématologie: âge défini par la capacité à recevoir un traitement: - Allogreffe: ans - Mini-allogreffe: ans - Autogreffe: ans - Chimiothérapie intensive: ans - CHOP: ans Introduction

3 3 Règle générale: Bilan et traitement sont effectués comme chez le sujet jeune (< 60 ans) Sauf chez sujet très âgé (>80 ans) mais est-ce la bonne conduite à tenir ? Seule différence avec le sujet jeune: présence de maladie(s) associée(s) compliquant la prise en charge Introduction

4 4 Les défis: Lun des défis majeurs : approcher une définition fonctionnelle de la fragilité permettant de proposer à chaque patient dâge gériatrique un traitement approprié à sa situation physique, psychique et sociale. Sans quun outil particulier puisse être recommandé lutilisation systématique dune méthode dévaluation gériatrique globale (comprehensive geriatric assessment) paraît pour les experts devoir être appliquée. Introduction

5 5 Les Anémies du sujet âgé

6 Pas de baisse physiologique de l'Hb avec l'âge anémie si Hb < 13 g et Hb < 12 g (OMS): anémie sénile nexiste pas. LHématopoïèse et lérythropoïèse basales sont normales mais : Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?) Diminution sensibilité à lEPO des précurseurs médullaires réticulocytose moins importante et décalée dans le temps 6

7 7 Epidémiologie - Lanémie est fréquente chez le sujet âgé : prévalence: 15% chez les hommes > 65 ans 10% chez les femmes > 65 ans > 20% chez les plus de 85 ans 25 à 40% en institution - Facteurs de risque: - Institutionnalisation - Faible niveau socio-économique - Comorbidités

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11 11 Retentissement clinique ou Régénération Anémie aiguë jusquà preuve du contraire Saignement aigu ou hémolyse aigue Urgence potentielle: anémie aigue

12 Anémie du sujet âgé après 70 ans: 10% de la population par carence34% en fer en folates/B12 des maladies chroniques 32% IRC (clairance créat < 60 ml/min)8 maladie inflammatoire20 IRC + maladie inflammatoire4 « inexpliquée »34% (nécessitant de bilan approfondi) 12

13 Diagnostic 13

14 Anémie microcytaire Ferritinémie Normale ou élevée Fer sérique Fer sériqueEffondrée Bas Normal Bas Normal ou élevé ou élevé Anémie Inflammatoire Anémie Inflammatoire Anémie Ferriprive Thalassémie Anémie sidéroblastique 14

15 La Ferritinémie augmente avec l'âge : un seuil de 50 µg/l est retenu comme "standard" Le fer sérique (Fe) et le coefficient de saturation de la transferrine (CST) ne sont pas discriminants L'augmentation de la transferrine (T F ) a une très bonne spécificité pour la carence martiale mais manque de sensibilité ; de plus la T F diminue en cas de dénutrition et d'insuffisance hépatique Le récepteur soluble de la transferrine (R S T F ) et l'index R S T F – F (rapport R S T F /log ferritine) ne sont pas de pratique courante et manquent de standardisation 15

16 La carence martiale est la principale cause La recherche d'un saignement digestif occulte est la priorité ; la présence d'une cause haute et basse est possible La FOGD est bien tolérée chez les personnes très âgées La coloscopie est possible après 80 voire 85 ans Sinon colo-TDM à l'eau (LB abandonné) Une dénutrition ou un régime mal équilibré peuvent être source de carence martiale Un traitement antiagrégant ou AVK peut être révélateur 16

17 Répartition en pourcentage des différentes causes d'anémies ferriprive d'origine digestive chez les seniors (J.C. Saurin, Presse Med, n°7/8, 2010) Causes% Ulcère gastro-duodénal26 Erosions gastriques et oesophagite24 Cancer gastrique ou oesophagien7 Polype gastrique3 Cancer colorectal8 Polype colorectal6 Diverticule3 Malformation vasculaire2 Colites2 Hémorroïdes6 Inconnue16 17

18 Carence martiale - Traitement Sels de fer ferreux : 1 ou 2 cp/j de Tardyferon® ou Fumafer® pendant au moins 3 mois, idéalement 6 mois ou prolongé tant que l'étiologie n'a pas été traitée. En cas de mauvaise tolérance : 15 à 50 mg de gluconate ferreux buvable peuvent suffire. Chez les personnes âgées polypathologiques, très dépendantes et pour lesquelles aucun bilan étiologique n'est décidé, un traitement probabiliste par fer et IPP est mis en œuvre. 18

19 19 Anémie normocytaire Ces anémies représentent près de 80% de toutes les variétés d'anémie chez les sujets âgés et pour la majorité avec une Hb entre 10 et 12 g Elles sont volontiers multifactorielles incitant à la réalisation d'un bilan étiologique exhaustif: Pathologies inflammatoires Insuffisance rénale chronique Carence martiale Carences vitaminiques multiples Dénutrition Endocrinopathie (hypothyroïdie, ins. Androgénique..) Myélodysplasies Causes centrales (hémopathie ; néoplasie ; iatrogénie) Insuffisance cardiaque Anémie inexpliquée

20 20 Anémie normocytaire Le bilan : En 1ère intention : bilan martial/bilan inflammatoire (VS ou fibrinogène – CRP) / TSH / albuminémie / créatininémie et calcul de la ClCr / dosage vitamines B9 et B12 En 2e intention : électrophorèse des protéines sanguines (fréquence des MGUS n'expliquant pas l'anémie), myélogramme avec coloration de Perls (en 1e intention si bi ou pancytopénie).

21 Anémie normochrome normocytaire aregénérative Thrombopénie PNN & PLQ Neutropénie Normale Insuffisance rénale, Hypothyroïdie Insuffisance rénale, Hypothyroïdie RAS Anémie inflammatoire, Grossesse RAS Anémie inflammatoire, Grossesse Hypersplénisme, Hémodilution Hypersplénisme, HémodilutionMyélogramme Hémopathies, Métastase, Hémopathies, Métastase, Riche ou pauvre Erythroblastopénie Biopsie de moelle Aplasie, Myélofibrose,.. 21

22 Anémie macrocytaire (VGM > 98) arégénérative Carence en vitamine B12 Carence en folates Hypothyroïdie Alcoolisme Hépatopathies Myélodysplasies Causes centrales (hémopathies, néoplasies) Médicaments 22

23 Anémie macrocytaire arégénérative VGM 110 Alcoolique,cirrhotique ou Non Myélogramme ou Non MyélogrammeMyxoedème(TSH) Anémie Anémie mégaloblastique Hémopathie mégaloblastique Hémopathie maligne maligne Dosage B12, Folates Leucémie, Dosage B12, Folates Leucémie, ou test thérapeutique B12 SMD, … ou test thérapeutique B12 SMD, … Métastases 23

24 Traitement des hypovitaminoses B12 Non infériorité de la voie orale Cyanocobalamine (cp à 250 µg et à 1 mg ; formes injectables ou buvables à 1 mg) - Traitement initial : 500 à µg/j 1 mois - Traitement d'entretien : 125 à 500 µg/j ; la durée dépendant de l'étiologie Maladie de Biermer Traitement classique par voie IM : cyanocobalamine : µg/j / 1 à 3 mois à vie La voie orale est possible ! 24

25 Anémie normo ou macrocytaire régénérative Ictère, splénomégalie, Ictère, splénomégalie, hyper bilirubinémie non conjuguée hyper bilirubinémie non conjuguéeSaignement Aigu Anémie hémolytique hémolytique Ni saignement Ni saignement Ni Signes dhémolyse Ni Signes dhémolyse - -Bactérienne -Paludisme Transfusion récente -Toxique -Immuno-allergique (Acquis) Prise de Fer, B12, Folates-Auto-immune -Mécanique (Acquis) Congénitales: Hémoglobinopathies Enzymopathies Anomalies de la membranes 25

26 Conclusion ANEMIE VGM - TCMH Hypochrome microcytaireNormochrome normocytaireNormochrome macrocytaire Fer sérique basNormal ou élevé ferritineEP hémoglobine Carence en fer basse Normale ou élevée A. inflammatoire normaleanomalies Thalassémies myélogramme Anémie sidéroblastique rétic élevésnormaux Hémorragie hémolyse myélogramme - Aplasie - Infiltration - Dysmyélopoeise Anomaliesnormal - Hypothyroïdie - Ice rénale - Autres rétic élevés Hémolyse normaux myélogramme normalAnomalies - Carences Vit B12 ou folates - Dysmyélopoeise Hypothyroïdie Alcool 26

27 27 Les Hémopathies malignes du sujet âgé

28 DEFINITION Hémopathie maligne: cancer du système hématopoïétique, dont lorigine est une cellule myéloïde ou lymphoïde Sujet âgé > 65 ans 28

29 Hémopathies plus fréquentes chez les SA Lymphomes non Hodgkiniens LLC Sdr myéloprolifératifs + MDS + LA Myélome multiple Maladie de Hodgkin +INCIDENCE-+INCIDENCE- 29

30 Lâge en Hématologie… Il y a 15 ans: chimio jusquà 60 ans, greffe non envisageable à > 50 ans À présent: chimio intensive envisageable jusquà 80 ans voire plus autogreffe jusquà 70 ans (si indication) 30

31 SA: Inégalité devant la chimiothérapie (Soubeyran 1999 Blood) 31

32 Quand suspecter une hémopathie maligne? Fatigue qui dure > 4 semaines Fébricule Adénopathie (s) Signes spécifiques (saignement/pâleur/infections) Douleurs ne recédant pas sous 3-4 semaines de traitement Anomalies de la Numération IMPORTANT: dépistage à faire en cas de suspicion, car pour la plupart des hémopathies il y a un traitement. 32

33 En cas de suspicion dhémopathie Pour tous: « 1 er niveau »: Bilan sanguin: NFS + réticulocytes + frottis, fonction rénale et hépatique, LDH, CRP, électrophorèse des protides. Imagerie: Rx. thorax – échographie abdominale Biopsie si adénopathie superficielle Éviter corticothérapie si possible 33

34 À la recherche du diagnostic Les résultats obtenus du 1 er niveau permettent de poser un diagnostic de probabilité: est-il utile darriver au diagnostic définitif? OUI (la plupart des cas): Poser le diagnostic définitif +/- bilan dextension NON (exemple biopsie très invasive): indication à discuter? 34

35 Bilan dextension Définir lutilité du bilan dextension Invasivité Traitement Survie À discuter: RCP? Possibilité dinclusion dans un protocole? A discuter avec le patient

36 Bilan dextension (2) Évaluation fonctionnelle: Rénale Hépatique Cardiaque Évaluation gériatrique: contexte socio- culturel, dépendances, troubles nutritionnels, dépressifs, cognitifs Importance des comorbidités 36

37 Hémopathies présentées Leucémie lymphoïde chronique (LLC) Syndrome myélodysplasique (SMD) Syndromes Myéloprolifératifs (SMP) Myélome Multiple (MM) 37

38 Leucémie lymphoïde chronique: LLC 38

39 LLC Épidémiologie: incidence 5/ , 2/3 > 60 ans. Il sagit dune prolifération lymphocytaire monoclonale accumulation de petits lymphocytes au niveau de sang – moelle – ganglions – rate Mécanisme principal: défaut dapoptose (altération de bcl-2) Survie globale: 73% à 5 ans, 44% à 10 ans 39

40 LLC Tableau Clinique: variable. Peut être asymptomatique ou adénopathies, splénomégalie, fatigue. Diagnostic: Lymphocytose > 4000/mm 3 Immunophénotypage lymphocytaire: CD5+ CD19+ CD20+ CD23 + FMC7 + chaînes légères faibles Score de Matutes

41 LLC - Frottis de sang périphérique ombres de Gumprecht Petits lymphocytes matures 41

42 LLC Anomalies biologiques: Hyperlymphocytose Anémie/thrombopénie Anomalies immunitaires: Pic monoclonal Anémie hémolytique auto-immune Thrombopénie auto-immune Hypogammaglobulinémie 42

43 LLC: Classification Binet J.L., Auquier A., Dighiero G., A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis, Cancer 48 (1) (1981)

44 LLC: Facteurs pronostiques Temps de doublement lymphocytaire ( 6 mois dans les formes plus agressives) Cytogénétique (17p-) État mutationnel IgH 3 ans 4 ans Dohner et al 2000 NEJM 44

45 LLC: indication au ttt Stade A: PAS DINDICATION AU TRAITEMENT (faible masse tumorale, formes peu évolutives) Observation tous les 3-6 mois. A réévaluer rapidement si: Augmentation masse ganglionnaire Signes généraux Infections à répétitions 45

46 LLC: Stade B & C Si stade B ou C: BEG, compliant, pas de comorbidités: - Protocole détude clinique, - Polychimiothérapie (EDX + CTC)- mini-CHOP - Fludarabine, Mabthéra Âge > 80ans, état général dégradé, patient fragile: Chloraminophène (faible dose/forte dose), Endoxan, Corticoïdes 46

47 Attention à… Déficit immunitaire: infections par bactéries capsulés: vaccins, ATB précoce réactivation herpétique (HSV – - VZV – CMV) ttt par Ig IV ou en s.c. faisable à domicile; prophylaxie Zelitrex si ttt par Fludarabine; monitorage CMV Pneumocystose: prophylaxie par Bactrim 47

48 Syndrome myélodysplasique: SMD 48

49 Pathologie hématologique monoclonale de la cellules souches hématopoïétique. Tableau clinique: pauvre Cytopénies persistantes avec au frottis: Anémie (90%), macrocytaire (70 %) Anisocytose, poikolocytose Neutropénie, monocytose Dysgranulopeise: PNN dégranulées, nyx hyposegmentés Plaquettes géantes, hypogranulaires 49 SMD

50 Diagnostic: Myélogramme: Cellularité normale ou augmentée Signes de dysmyélopoeise: Dysérythropeise + Dysgranulopeise et dysmégacaryopeise. Excès de blastes Caryotype: diagnostic + pronostic Monosomie 7 : mauvais pronostic 5q-: bon pronostic 50 SMD

51 SMD: Prise en charge thérapeutique Avant tout symptomatique Transfusion de culots globulaires avec un rythme adapté à chaque patient Traitement par EPO - A discuter au cas par cas - Sujet âgé, sans grosses comorbidités, à faible risque (IPSS < 1), avec Hb < 9-10 g et dosage d'EPO endogène < 500 UI/l : Eprex® ou Neorecormon® : à U/semaine ; Aranesp® 150 à 300 µg/semaine. - Les taux de réponse sont d'au moins 50% mais la médiane d'efficacité va seulement de 2 ans à 2,5 ans en moyenne N.B. : coût :1 153 – /mois pour Aranesp® – /mois pour epoietin 51

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53 SMD: Prise en charge thérapeutique Traitement spécifique: - Chimiothérapie intensive: surtout pour le haut risque, bon état général en vue dune allogreffe. - Allogreffe de MO ou mini-allogreffe (âge++) - Nouvelles drogues: Azatidine (VIDAZA) ®: efficace, pas trop deffets indésirables, voie sous cutanée mais le coût est très important Autres drogues: au cas par cas: Aracytine faible dose, revlimid…… 53

54 Syndromes myéloprolifératifs: SMP 54

55 pathologies CLONALES, progéniteurs myéloïdes hyperproduction dune lignée sanguine en labsence de stimulus évident (approprié ou non) Inhibiteur spécifique: Glivec® LMC Leucémie myéloïde chronique t(9;22) Bcr-abl SMP classiques polyglobulie de Vaquez (PV) thrombocytémie essentielle (TE) splénomégalie myéloïde (SMM) ATTENTION! Nouvelle classification en 2008 SMP atypiques -syndrome hyperéosinophilique - L chronique neutrophilique - leucémie myélomonocytaire juvénile -Mastocytose systémique - leucémie myélomonocytaire chronique WHO Traitement par saignées +/- Hydréa + Aspirine (les patients âgés sont à risque) SMP: classification

56 SMP: classification

57 57 SMP: A retenir +++ Pathologie chronique avec un risque de transformation aigue (LMC). Risque thromboembolique (TE/PV). Forme clinique entre deux entités. Place de la mutation JAK2 Traitement spécifique: Imatinib (Glivec) ® pour la LMC et dautres ITK. Traitement de base pour tout les SMP: Hydroxyurée (Hydréa) ®.

58 Myélome multiple: MM 58

59 Myélome multiple: maladie peu fréquente: 1% des cancers et 10% des hémopathies malignes. Age médian au diagnostic est de 69 ans pour lhomme et de 71 ans pour la femme. 75% des hommes sont > 70 ans 79% des femmes sont > 70 ans MM Cancer facts and figures American Cancer Society; Altekruse SF, et al, eds. SEER cancer statistics review, National Cancer Institute. NCCN practice guidelines

60 MM: clinique Douleurs osseuses: 58% Asthénie, Fatigue: 32% Perte de poids: 24% Paresthésies: 5% 11% des cas sont asymptomatiques ou présentent des plaintes non spécifiques au diagnostic. Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:

61 MM: biologique Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78: Pic monoclonal (93%) Lésions osseuses lytiques (67%) Plasmocytose médullaire augmentée (96%) Anémie (normochrome normocytaire) (73%) Hypercalcémie (13%) Insuffisance rénale (créatinine 2.0 mg/dL) (19%) Infection 61

62 MM: Critères diagnostiques MGUS < 30 g: Pic monoclonal < 10%: Plasmocytose médullaire Active MM 30 g Pic OU: 10% PC Pas datteinte dorgane: Pas danémie Pas dInsuffisance rénale Pas dhypercalcémie Pas datteinte osseuse Atteinte dorgane Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346: Smoldering MM 10% PM Pic + ET 62

63 MM: Bilan au diagnostic Examen clinique complet Sang: NFS + plaquette Urée, créatinine Ionogramme, calcium, albumine, LDH EPP IEPP β 2 -microglobuline Dosage CLL Urine: Protéinurie 24 H EPP urinaire Immunofixation Autres: Bilan radiologique Myélogramme, étude cytogénétique + FISH IRM si indiquée Kyle RA, leukemia NCCN practice guidelines Evaluation des comorbidités

64 MM Traitements chez les patients âgés: buts: Améliorer la survie Éviter les complications osseuses/thrombotiques Qualité de vie (fatigue – hospitalisation – perte dautonomie) Ne pas traiter les myélomes stade I, asymptomatique (sans atteinte dorgane). 64

65 Traitements chez les patients âgés: Améliorer la survie MPThal: 12 cures MP + Thal en continu, Bortezomib, Revlimid… Éviter les complications thrombotiques prophylaxie par HBPM/aspirine Éviter les complications osseuses biphosphonates Qualité de vie (fatigue – hospitalisation – perte dautonomie) EPO Attention aux infections (immunodéprimés) MM 65

66 66 Merci de votre attention


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