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Pneumonie Nosocomiale B. GUERY Maladies Infectieuses TOURCOING.

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1 Pneumonie Nosocomiale B. GUERY Maladies Infectieuses TOURCOING

2 Pneumonie nosocomiale GénéralitésGénéralités –Epidémiologie –Physiopathologie Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif TraitementTraitement –Curatif –Préventif

3 Epidémiologie 2ème cause dinfection nosocomiale (20%) 2ème cause dinfection nosocomiale (20%) – 0,5-1% des patients hospitalisés – 8-28% des patients intubés et ventilés –Risque x 3-10 / patient non intubé –Augmentation estimée de 1%/jour –ARDS : jusquà 73%

4 1ère cause de décès par IN1ère cause de décès par IN –60% de la mortalité hospitalière –24-50% –maximum 76% – RR : 1,7 à 4,4 Epidémiologie Ecarts importants liés aux Difficultés diagnostiques

5 Précoce ou Tardive Précoce :Précoce : Avant le 5ème jour dhospitalisationAvant le 5ème jour dhospitalisation Germes commensaux des voies respiratoires supérieuresGermes commensaux des voies respiratoires supérieures Facteur de risque : trouble de la conscienceFacteur de risque : trouble de la conscience TardiveTardive Après le 5ème jourAprès le 5ème jour Germes hospitaliers et multi-résistantsGermes hospitaliers et multi-résistants

6 Mortalité attribuable Craig 84 Fagon 93 Baker 96 Cunnion 96 Papazian 96 Heyland FagonBakerCunnionCraigPapazianHeyland Cas Control

7 (Vincent JL et al. JAMA 1995) Données épidémiologiques Données épidémiologiques 31,7 10,6 29,8 9,9 15,9 6,8 14 S.aureus Others Staph spp P.aeruginosa Acinetobacter spp K.E.S E.coli Fungus

8 (Fagon & Chastre, 2002) Pool de 24 études P. aeruginosa Acinetobacter Enterobacteriaceae Haemophilus spp S. aureus Strepto spp Strepto pneumoniae Autres

9 Facteurs de risque de pneumonie à S.aureus FacteursTotal (n=50) S.aureus (n=13) OR p Age : < 25 ans : < 25 ans > 25 ans 25 ans Traumatisme : Oui : Oui Non Non Stéroïdes : Oui : Oui Non Non Coma : Oui : Oui Non Non Analyse multivariée (Rello J. ARRD 1990)

10 SAMR Corticoïdes RR = 3.45Corticoïdes RR = 3.45 VM > 6j - RR = 2.03VM > 6j - RR = 2.03 Age > 25 ans - RR = 1.5Age > 25 ans - RR = 1.5 BPCO - RR = 2.76BPCO - RR = 2.76 Tous les patients avaient reçu une ATB antérieureTous les patients avaient reçu une ATB antérieure SAMS Trauma crânien RR = 1.94Trauma crânien RR = % avaient reçu une ATB antérieure21.1% avaient reçu une ATB antérieure Pneumonies staphylococciques 49 pts avec PNP S.aureus (SAMS n = 38 - SAMR n =11) (Rello J ARRD 94)

11 568 patients ventilés suspects de pneumonie Diagnostic microbiologique positif n= 83 pts 22 patients avec pneumonie à P.aeruginosa Analyse multivariée : 3 facteurs de risque – BPCO RR = 29.9 – Ventilation > 8 jours RR = 8.1 – Antibiothérapie antérieure RR = 5.5 Facteurs de risque en faveur de P.aeruginosa (Rello J Int. Care Med 1994)

12 707 patients ventilés plus de 48 heures. 148 patients suspects de pneumonie Etiologie:Acinetobacter n=12 n=12 Analyse multivariée Neurochirurgie OR = SDRA OR = 9.73 Trauma crânien OR = 5.17 Inhalation importante OR = 2.90 (Baraibar J. Chest 1997) Facteurs de risque en faveur de Acinetobacter spp

13 Facteurs de risque en faveur des anaérobies 415 patients suspects de PNP Noso Brosses415 patients suspects de PNP Noso Brosses 130 Pts avec une PNP prouvée microbiologiquement130 Pts avec une PNP prouvée microbiologiquement –aérobies n = anaérobies n = 30 Analyse multivariée - 3 facteurs de risqueAnalyse multivariée - 3 facteurs de risque –SAPS élevé –Conscience altérée –Admission en réanimation médicale (Doré P. AJRCCM 96)

14 Commensaux et VAP Etude rétrospective, 29 épisodesEtude rétrospective, 29 épisodes Germes cutanés ou oro-pharyngés : BAL ou PDPGermes cutanés ou oro-pharyngés : BAL ou PDP Strepto non -hémo (12)Strepto non -hémo (12) Neisseria spp (7)Neisseria spp (7) Staph coag neg (6)Staph coag neg (6) Tenir compte des autres causes de VAP ou de fièvre + infiltrat mais…même conséquence quune pnp nosocomiale à germes plus classiquesTenir compte des autres causes de VAP ou de fièvre + infiltrat mais…même conséquence quune pnp nosocomiale à germes plus classiques (Lambotte et al, Chest 2002)

15 Pneumonie nosocomiale GénéralitésGénéralités –Epidémiologie –Physiopathologie Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif TraitementTraitement –Curatif –Préventif

16 Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie

17 Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Environnement Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Alimentation Entérale/parentéraleEntérale/parentérale SondeSonde Traitement AtbAtb Anti-H 2Anti-H 2

18 Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Alimentation Entérale/parentéraleEntérale/parentérale SondeSonde Ventilation Traitement AtbAtb Anti-H 2Anti-H 2 Environnement Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..)

19 Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Tare sous-jacente (alcool, diabète, I rénale,..) Environnement Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Sites dinfection éloignés Voie hématogène Alimentation Entérale/parentéraleEntérale/parentérale SondeSonde Ventilation Traitement AtbAtb Anti-H 2Anti-H 2

20 Pneumonie nosocomiale GénéralitésGénéralités –Epidémiologie –Physiopathologie Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif TraitementTraitement –Curatif –Préventif

21 Diagnostic Inflammation of the lung parenchyma caused by infectious agents not present or incubating at the time MV was started (Chastre & Fagon, AJRCCM 2002) Diagnostic radio-cliniqueDiagnostic radio-clinique Diagnostic microbiologiqueDiagnostic microbiologique

22 Pas de gold standard Histologie :Histologie : –Pneumonie focale non retrouvée sur lexamen anatomo-pathologique –Etudes microbiologiques négatives malgré lexistence dune inflammation pulmonaire –Désaccords des pathologistes –…….

23 1.Signes systémiques dinfection 2.Nouvel infiltrat sur la Rx 3.Arguments bactériologiques dinfection pulmonaire

24 Infiltrat radiologique récent et persistantInfiltrat radiologique récent et persistantET Un des critères suivants:Un des critères suivants: hyperthermie > 38°5Chyperthermie > 38°5C Hémocultures positivesHémocultures positives Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentesExpectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes Identification dun pathogèneIdentification dun pathogène Sérologie positive avec un taux dAc significatifSérologie positive avec un taux dAc significatif Antigène soluble de Legionella dans les urinesAntigène soluble de Legionella dans les urines Ss : 69% Sp : 75%

25 Clinical Pulmonary Infection Score Temperature (°C) >or equal to 36.5 and or equal to 38.5 and or equal to 39 and or equal to 4,000 and equal to 50% =add 1 point Tracheal secretions Absence of tracheal secretions =0 point Presence of non purulent tracheal secretions =1 point Presence of purulent tracheal secretions =2 points Oxygenation:PaO 2 /FiO 2,mmHg >240 or ARDS =0 point 6

26 Diagnostic microbiologique Hémoculture et Liquide pleuralHémoculture et Liquide pleural Technique non bronchoscopique :Technique non bronchoscopique : –Culture quantitative des sécrétions trachéales –Prélèvements distaux Technique bronchoscopique :Technique bronchoscopique : –Lavage Broncho-alvéolaire –Brossage distal protégé

27 Culture quantitative des sécrétions trachéales Simple, Non invasifSimple, Non invasif Seuil : 10 6 UFC/mlSeuil : 10 6 UFC/ml Se : 68%, Sp : 84%Se : 68%, Sp : 84% Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%)Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%) Borderon et al 1981 : 53% des germes isolés par AET quantitatif à une concentration supérieure à 10 7 cfu/ml ont été retrouvés à la culture.Borderon et al 1981 : 53% des germes isolés par AET quantitatif à une concentration supérieure à 10 7 cfu/ml ont été retrouvés à la culture. Surenchère antibiotiqueSurenchère antibiotique

28 Prélèvements distaux à laveugle Prélèvements à laveugle, coût moindre, pas de fibro nécessairePrélèvements à laveugle, coût moindre, pas de fibro nécessaire Bregeon et al, 2000 : comparaison étude post mortem et aspiration ou mini-BAL, Sp : 86 et 100%, Se : 78%Bregeon et al, 2000 : comparaison étude post mortem et aspiration ou mini-BAL, Sp : 86 et 100%, Se : 78% Limitation : pathologie unilatérale impliquant le poumon gaucheLimitation : pathologie unilatérale impliquant le poumon gauche Mini-BAL : Se %Mini-BAL : Se % Brosse à laveugle : Se %Brosse à laveugle : Se % Consensus Chicago, Mai 2002

29 Technique bronchoscopique : Technique bronchoscopique : – Lavage Broncho-alvéolaire – Brossage distal protégé

30 Brossage bronchique protégé Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt par défaut)Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt par défaut) Examen direct est possible mais délicat (Se : %, Sp : %)Examen direct est possible mais délicat (Se : %, Sp : %) Seuil : 10 3 UFC/mlSeuil : 10 3 UFC/ml Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)

31 Répétabilité ? 22 patients ventilés22 patients ventilés 5 PDP réalisés à la suite dans la même zone lors de la même fibroscopie5 PDP réalisés à la suite dans la même zone lors de la même fibroscopie –Toujours le même µorganisme retrouvé (qualitatif) –Variation de plus dun log pour 59% des patients –13,6% répartis de part et dautre du seuil (Marquette et al, ARRD 1993)

32 Seuil… 34 patients, PDP >10 2 mais 10 2 mais <10 3 Pas dantibiothérapie débutéePas dantibiothérapie débutée Second prélèvement à 2.7jSecond prélèvement à 2.7j Groupe 1 (12) : > 10 3 au même pathogène, traitement débutéGroupe 1 (12) : > 10 3 au même pathogène, traitement débuté Groupe 2 (22) : pas de pneumonieGroupe 2 (22) : pas de pneumonie Groupe 1 a une surmortalitéGroupe 1 a une surmortalité RisquesRisques « Sous » traitement« Sous » traitement (Dreyfuss et al, ARRD 1993)

33 PDP et Aspiration quantitative 52 patients ventilés52 patients ventilés Cutoff à 10 6 CFU/mlCutoff à 10 6 CFU/ml SeSpFN AET Brosse (Marquette et al, ARRD 93)

34 Lavage broncho-alvéolaire Injection dau moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquotsInjection dau moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquots Limitations : % de fluide récupéréLimitations : % de fluide récupéré Possibilité dexamen direct (% de cellules contenant des bactéries intracellulaires >1-5%)Possibilité dexamen direct (% de cellules contenant des bactéries intracellulaires >1-5%) Seuil : 10 4 UFC/mlSeuil : 10 4 UFC/ml Mesure dendotoxine : diagnostic rapide des pneumonies à G- (>4 unités dedtx/ml)Mesure dendotoxine : diagnostic rapide des pneumonies à G- (>4 unités dedtx/ml)

35 Comparaison des diverses techniques / "Gold standard" Auteurs Référence Technique Sens Spéc Papazian AJRCCM 1995;152:1982 Histologie + culture LBA 10 4 Brosse 10 3 AET % 42% 83% 95% 80% Marquette AJRCCM 1995;151:1878 Histologie AET 10 6 LBA 10 4 Brosse % 47% 57% 85% 100% 88% Torres AJRCCM 1994;149:324 Histologie Brosse 10 3 LBA 10 4 Asp. Bronch % 50% 44% 50% 45% 48%

36 (Fagon & Chastre, 2002)

37 Limitations Toujours difficile de différentier en utilisant le seuil à 10 3 cfu/mL, la colonisation de linfection (FP)Toujours difficile de différentier en utilisant le seuil à 10 3 cfu/mL, la colonisation de linfection (FP) Pas dintérêt dans lantibiothérapie empirique car nécessite 24 à 48hPas dintérêt dans lantibiothérapie empirique car nécessite 24 à 48h Faux négatifs :Faux négatifs : Prlvmt trop précoce (en dessous du seuil)Prlvmt trop précoce (en dessous du seuil) Prlvmt mal dirigé…Prlvmt mal dirigé… Mauvais traitement du prélèvementMauvais traitement du prélèvement Initiation dune antibiothérapie préalableInitiation dune antibiothérapie préalable

38 Impact dune antibiothérapie préalable Impact sur le rendement diagnosticImpact sur le rendement diagnostic Une antibiothérapie dans les dernières 72h diminue les chances dobtenir un prélèvement positif (Dotson et al, Chest 93)Une antibiothérapie dans les dernières 72h diminue les chances dobtenir un prélèvement positif (Dotson et al, Chest 93) Impact sur le pronostic (Rello et al, Chest 93)Impact sur le pronostic (Rello et al, Chest 93) 129 épisodes de VAP, PDP129 épisodes de VAP, PDP Mortalité : Atb ant : 27,7% ; pas datb 4% (OR : 9,2)Mortalité : Atb ant : 27,7% ; pas datb 4% (OR : 9,2) Pathogènes différents (% de Pseudomonas augmenté)Pathogènes différents (% de Pseudomonas augmenté) Plaide pour une politique raisonnée de lantibiothérapiePlaide pour une politique raisonnée de lantibiothérapie

39 Conséquences dune antibiothérapie antérieure 161 patients, brosse ou BAL161 patients, brosse ou BAL –65 atb en cours –96 non « antibiosés » Pas de différence de Se ou de Sp en fonction de ces 2 groupesPas de différence de Se ou de Sp en fonction de ces 2 groupes Corrélation entre les différents prélèvements comparablesCorrélation entre les différents prélèvements comparables Atb 74%Atb 74% Sans Atb 67%Sans Atb 67% (Timsit et al, Chest 95)

40 Pneumonie nosocomiale GénéralitésGénéralités –Epidémiologie –Physiopathologie Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif TraitementTraitement –Curatif –Préventif

41 * * Mortalité LunaAlvarezRelloKollefSanchezRuizDupont Adéquat Inadéquat

42 (Luna CM, Chest 1997) ATB Adéquate n = 16 Mortalité 6/16 (38%) ATB Inadéquate n = 34 Mortalité 31/34 (91%) ATB pré LBA n = 50 Mortalité 9/15 (60%) Pas ATB pré LBA = 15 ATB post LBA LBA + n = 65

43 ATB Adéquate ATB inadéquate ATB inadéquate Survie DC ATB débutée (n=15) ATB modifiée (n=33) ATB non modifiée (n=17) après la réalisation du LBA NS NS 71% 70% (Luna CM Chest 1997)

44 ATB Adéquate ATB Inadéquate ATB Adéquate ATB Inadéquate Décès Survie 57% Décès (n=23) ATB modifiée (n=20) ATB inchangée (n=22) après les résultats des cultures du LBA (Luna CM Chest 1997) 40%

45 Résumé ATB Adéquate initiée tôt, avant le LBAATB Adéquate initiée tôt, avant le LBA –mortalité < ATB inadéquate ou non instaurée ATB Adéquate retardée jusquà lendoscopieATB Adéquate retardée jusquà lendoscopie –mortalité > ATB adéquate initiée tôt ATB Adéquate retardée jusquaux résultats du LBAATB Adéquate retardée jusquaux résultats du LBA –mortalité > ATB adéquate initiée tôt –mortalité > ATB inadéquate poursuivie... (Luna CM Chest 1997)

46 La plupart des auteurs débutent lantibiothérapie avant les résultats microbiologiques Lincidence dATB inadéquate varie beaucoup... Lélément pronostique fondamental = Antibiothérapie initiale adéquate, instaurée avant les résultats microbiologiques, voire avant les Prélèvements…. Impact pronostique de lantibiothérapie: Au total

47 Approche probabiliste de lantibiothérapie des pneumonies nosocomiales

48 Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ? Approche par les antibiotiquesApproche par les antibiotiques Approche par les germes Approche par les germes Données épidémiologiques globales Données épidémiologiques globales Elaboration de « guidelines » Elaboration de « guidelines » Données épidémiologiques locales Données épidémiologiques locales Validité des « guidelines » ? Validité des « guidelines » ? Elaboration de « guidelines » adaptés Elaboration de « guidelines » adaptés

49 Sensibilité des BGN dorigine nosocomiale Etude multicentrique américaine (49 Hôpitaux)Etude multicentrique américaine (49 Hôpitaux) Sur 3 ans (Avril 95 - Avril 1998)Sur 3 ans (Avril 95 - Avril 1998) 9214 épisodes de bactériémie mono-microbienne9214 épisodes de bactériémie mono-microbienne –27% liés à un bacille à Gram négatif Etude de la sensibilité des 5 principaux BGN :Etude de la sensibilité des 5 principaux BGN : –Escherichia coli (n=700)– Serratia sp (n=177) –Klebsiella sp (n=662) –Enterobacter sp (n=557)– Pseudomonas sp (n=542) Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)

50 1% 42% 5% 19% 8% 1% 1% 4% 10% 12% 3% 13% 12% 13% 3% 7% 15% 7% 8% 1% 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % E. coli K. pneumoniae E. cloacae P. aeruginosa S. marcescens % de souches résistantes ImipénèmeCeftazidimeCiprofloxacineGentamicine Edmond MB et al (Clin. Infect. Dis 1999)

51 H. Hanberger et coll (Jama 1999) France : Evolution de la sensibilité des BGN isolés en réanimation Etude internationale multicentrique : 116 CH (France - 40, Espagne - 30, Belgique - 16, Portugal - 20, Suède - 10)Etude internationale multicentrique : 116 CH (France - 40, Espagne - 30, Belgique - 16, Portugal - 20, Suède - 10) 9166 souches isolées de 7308 patients 9166 souches isolées de 7308 patients Entre juin 1994 et juin 1995 Entre juin 1994 et juin 1995 Sensibilité in vitro à 8 antibiotiques dont : Sensibilité in vitro à 8 antibiotiques dont : –– imipénème – pipéracilline + tazobactam –– ceftazidime – amikacine –– ciprofloxacine

52 -10 % -18 % -17 % -11 % -24 % Imipénème Ceftazidime Pipéracilline+tazobactam Amikacine Ciprofloxacine % de baisse de sensibilité in vitro en France des bacilles à Gram négatif isolés dans cette étude H. Hanberger et coll (Jama 1999)

53 Conclusion Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline tazobactam ou cefepime pour tous les patients souffrant de pneumonie nosocomiale …!

54 Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ? Approche par les antibiotiquesApproche par les antibiotiques Approche par les germes Approche par les germes Données épidémiologiques globales Données épidémiologiques globales Elaboration de « guidelines » Elaboration de « guidelines » Données épidémiologiques locales Données épidémiologiques locales Validité des « guidelines » ? Validité des « guidelines » ? Elaboration de « guidelines » adaptés Elaboration de « guidelines » adaptés

55 Facteurs de risque étiologiques Rello J et al. Am. Rev. Respir. Dis 1990 ;142 : Robert J et al. 37th ICAAC.Abstract J-45 p296. Carratala J et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med ; 149 : Rello J et al. Int. Care Med ; 20 : Baraibar J et al. Chest 1997 ; 112 : Doré P et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996 ;153 :1292-8

56 Groupe 1 Précoce ou tardive Non Groupe 2 Précoce ou tardive Oui Facteurs de risque Faible à modérée Groupe 1 Précoce Groupe 3 Tardive Non Précoce ou tardive Oui Facteurs de risque Sévère Sévèrité de l'infection Recommandations de lATS (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)

57 Groupe 1 Antibiotiques Céphalosporine seconde génération C3G sans activité anti - Pseudomonas Beta-lactamine + inhibiteur Si allergie à pénicilline Fluoroquinolone clindamycine + aztreonam ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Germes causals Enterobactéries – –E.coli – –Klebsiella sp – –Enterobacter – –Proteus – –Serratia H.influenzae MS S.aureus S.pneumoniae

58 Groupe 2 ATB Idem + ATB Idem + Clindamycine ou bétalactamine + inhibitor Clindamycine ou bétalactamine + inhibitor Glycopeptides Glycopeptides Erythro +/- rifampicine Erythro +/- rifampicine Cf Groupe 3 Cf Groupe 3 ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Germes causals Germes causals = Germes précédents + = Germes précédents + Anaérobies Anaérobies (chirurgie abdominale, inhalation) S.aureus S.aureus (coma, trauma cranien, diabète, insuf. rénale) diabète, insuf. rénale) Legionella sp Legionella sp(stéroïdes) P.aeruginosa P.aeruginosa (ATB, séjour prolongé, BPCO)

59 Antibiotiques Aminoside ou ciprofloxacine + Pénicilline Anti-pseudomonas Beta-lactamine + Inhibiteur Imipenem C3G anti pseudomonas Aztreonam +/- glycopeptides ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Germes causals = Idem + P.aeruginosa P.aeruginosa Acinetobacter spp Acinetobacter spp MR S.aureus MR S.aureus Groupe 3

60 Comment prescrire une antibiothérapie adéquate ? Approche par les antibiotiquesApproche par les antibiotiques Approche par les germes Approche par les germes Données épidémiologiques globales Données épidémiologiques globales Elaboration de « guidelines » Elaboration de « guidelines » Données épidémiologiques locales Données épidémiologiques locales Validité des « guidelines » ? Validité des « guidelines » ? Elaboration de « guidelines » adaptés Elaboration de « guidelines » adaptés

61 Données épidémiologiques «locales» Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9) –25 mois - Patients MV > 48 heures –135 épisodes consécutifs de PNP acquises sous VM –84 épisodes post-opératoires –245 bactéries causales –Distribution des germes / durée de MV ( 7 j)durée de MV ( 7 j) antibiothérapie antérieure (dans les 15 jours précédents)antibiothérapie antérieure (dans les 15 jours précédents)

62 Germes MV < 7 j MV> 7j 7j Pas ATB n=22 ATB Ant n=12 Pas ATB n=17 ATB Ant n=84 P.aeruginosa A. baumanii S. maltophila MRSA (20%) 1 (5%) 0 2 (6.3%) 1 (3.1%) 0 33 (21.7%) 20 (13.2%) 6 (3.9%) 30 (19.7%) Enterobacteriaceae Haemophilus spp MSSA S.pneumoniae Other Strepto Neisseria spp Autres 10 (24.4%) 8 (19.5%) 6 (14.6%) 3 (7.3%) 7 (17.1%) 5 (12.2%) 2 (4.9%) 4 (20%) 2 (10%) (25%) 2 (10%) 1 (5%) 7 (21.9%) 1 (3.1%) 7 (21.9%) 0 4 (12.5%) 2 (6.3%) 23 (15.1%) 4 (2.6%) 7 (4.6%) 0 14 (9.2%) 3 (2%) 12 (7.9%) Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)

63 VM 5j VM 5j ATB antNonOuiNonOui Streptocoques Haemophilus spp SASM Entérobactéries SARM P. aeruginosa A. baumanii0++++ S. maltophilia000+ Données individuelles

64 Antibiothérapie empirique Meilleure approche = Écologie locale

65 Monothérapie ou Association? Arguments microbiologiquesArguments microbiologiques – P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S.aureus méti R Arguments thérapeutiques Arguments thérapeutiques – fosfomycine, acide fusidique, rifampicine, quinolones? Arguments cliniques Arguments cliniques Antibiothérapie documentée Antibiothérapie documentée

66 EFFICACITE SURINFECTIONS Elargissement du spectre Synergie daction Diminution de lémergence de mutants résistants Arguments cliniques pour une association

67 Conséquence dune antibiothérapie inadéquate SurmortalitéSurmortalité Défaillances viscérales plus nombreusesDéfaillances viscérales plus nombreuses Durée de séjour en réanimation accrueDurée de séjour en réanimation accrue Durée de ventilation accrueDurée de ventilation accrue

68 Sujet institutionnalisé 52 patients > 70 ans52 patients > 70 ans Systématique : Hémoculture, sérologie, ponction pleurale, BALSystématique : Hémoculture, sérologie, ponction pleurale, BAL Etiologie : 24/52 (46%)Etiologie : 24/52 (46%) SARM 33%SARM 33% BGN 24%BGN 24% P.aeruginosa 14%P.aeruginosa 14% Prélèvement a modifié la prise pour 8 (40%), arrêt des atb pour 2Prélèvement a modifié la prise pour 8 (40%), arrêt des atb pour 2 (El-Solh et al, AJRCCM 2002)

69 Evaluation du patient selon les données cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques Amélioration vs détérioration ou non résolution Réponse au traitement

70 Amélioration clinique Données bactériologiques négativesDonnées bactériologiques négatives –Faut-il arrêter ou continuer le tt ATB empirique ? –Approche CPIS

71 Détérioration Clinique ou Non résolution Données bactériologiques positivesDonnées bactériologiques positives – Germe résistant = ATB adéquate – Germe sensible ??? Recherche de causes anatomiques déchec (Empyème…)Recherche de causes anatomiques déchec (Empyème…) Etat du patient (immuno-dépression…)Etat du patient (immuno-dépression…) Germes difficiles à éradiquer (P.aeruginosa)Germes difficiles à éradiquer (P.aeruginosa) Autres sources de fièvre (cathéter,...)Autres sources de fièvre (cathéter,...)

72 Détérioration Clinique ou Non résolution Données bactériologiques négativesDonnées bactériologiques négatives –Pathologie non infectieuse simulant une PNP Noso –Nouveaux prélévements microbiologiques +++ –Modification empirique du TT ATB avec spectre + large –Biopsie pulmonaire chirurgicalechirurgicale transbronchique ???transbronchique ???

73 Pneumonie nosocomiale Durée de lantibiothérapie Durée globaleDurée globale –Atteinte multilobaire, nécrotique, P.aeruginosa, Acinetobacter spp, malnutrition : 2 à 3 semaines –Autres situations : 7-10 jours Durée associationDurée association –Aminosides: 7, voire 5, jours suffisent –Autres ATB ???

74 Durée de lantibiothérapie 401 patients401 patients 197 : 8 jours197 : 8 jours 204 : 15 jours204 : 15 jours RésultatsRésultats Pas daugmentation de mortalité, pas plus de surinfectionsPas daugmentation de mortalité, pas plus de surinfections Moins de jours sous atbMoins de jours sous atb Nombre équivalent de jours sans VM, de DV, durée séjourNombre équivalent de jours sans VM, de DV, durée séjour Moins de multi-résistants si surinfections dans le bras J8Moins de multi-résistants si surinfections dans le bras J8 Plus de rechutes si infections à P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia dans le bras 8jPlus de rechutes si infections à P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia dans le bras 8j (Chastre et al, JAMA 2003)

75 Voie dadministration de lantibiothérapie Voie parentérale +++Voie parentérale +++ Voie oraleVoie orale –Pharmacocinétique ATB –Capacité «digestive» –Relai envisageable Voie locale ???Voie locale ??? –Aminosides –Autres

76 Pneumonie nosocomiale GénéralitésGénéralités –Epidémiologie –Physiopathologie Signes et Diagnostic positifSignes et Diagnostic positif TraitementTraitement –Curatif –Préventif

77 Prévention Sondes :Sondes : Présence dune sonde dintubation (/VNI)Présence dune sonde dintubation (/VNI) RéintubationRéintubation Intubation nasale (/orale, sinusites)Intubation nasale (/orale, sinusites) Sonde gastrique (reflux fonction du calibre)Sonde gastrique (reflux fonction du calibre) Position : 30°, transport hors servicePosition : 30°, transport hors service Agents pharmacologiques :Agents pharmacologiques : Sédation, paralysieSédation, paralysie Antibiothérapie systémiqueAntibiothérapie systémique Augmentation du pH gastriqueAugmentation du pH gastrique (Consensus Chicago, Mai 2002)

78 Prise en charge ventilatoire :Prise en charge ventilatoire : HumidificateursHumidificateurs AspirationsAspirations Autres :Autres : Mesures générales : lavage des mains, soins de boucheMesures générales : lavage des mains, soins de bouche KinésithérapieKinésithérapie Aspirations subglottiquesAspirations subglottiques Prévention (Consensus Chicago, Mai 2002)

79 Ce qui marche et quil faut faire… Enlever les SIT et NG le plus vite possibleEnlever les SIT et NG le plus vite possible Protocoles antibiothérapieProtocoles antibiothérapie Lavage de mainsLavage de mains Position à 30°Position à 30° Nutrition mais…Nutrition mais… Eviter la distension gastrique (résidu)Eviter la distension gastrique (résidu) Drainage de la condensation circuit (toujours?)Drainage de la condensation circuit (toujours?) Aspiration sus glottiqueAspiration sus glottique Surveillance de la pression du ballonnetSurveillance de la pression du ballonnet (Kollef, NEJM 99)

80 Ce quil ne faut pas faire.. Changement systématique des circuitsChangement systématique des circuits Aspiration avec la même sondeAspiration avec la même sonde Changement journalier des filtresChangement journalier des filtres Atb aérosolisés…?Atb aérosolisés…? SDDSDD (Kollef, NEJM 99)

81 Ce que lon pourrait faire.. Gants et masques…???Gants et masques…??? Filtres bactérioFiltres bactério Changement posturalChangement postural (Kollef, NEJM 99)

82 SDD 934 patients, SICU & MICU934 patients, SICU & MICU (polymyxin, tobra, ampho B + 4j de ctx IV)(polymyxin, tobra, ampho B + 4j de ctx IV) CtrCtr RésultatsRésultats Mortalité : SDD/Ctr : 15/23%Mortalité : SDD/Ctr : 15/23% Colonisation à BGN résistant (cefta, cipro, imip, tobra) : SDD 16% vs Ctr 26%Colonisation à BGN résistant (cefta, cipro, imip, tobra) : SDD 16% vs Ctr 26% (de Jonge et al, Lancet 2003)

83 Rotation beta-lact et aminosides, par période de 1 mois, comparaison à une période historique puis en prospectifbeta-lact et aminosides, par période de 1 mois, comparaison à une période historique puis en prospectif Baisse du nombre de VAPBaisse du nombre de VAP Germes plus sensibles à la plupart des - lactaminesGermes plus sensibles à la plupart des - lactamines (Gruson et al, AJRCCM 2000, CCM 2003)

84 Messages importants Diagnostic positif difficile : Radio-Clinique-BactérioDiagnostic positif difficile : Radio-Clinique-Bactério Traitement curatif mal codifié : importance de lécologie localeTraitement curatif mal codifié : importance de lécologie locale Traitement préventif fondamentalTraitement préventif fondamental


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