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Maladies Musculaires Et Myasthenie Grave Pierre Bourque.

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1 Maladies Musculaires Et Myasthenie Grave Pierre Bourque

2 Objectifs 4916 Décrire les tableaux cliniques général et spécifiques des troubles musculaires Énumérer et décrire les outils de laboratoire servant au diagnostic dune myopathie Présenter la classification des maladies musculaires Énoncer les ressemblances et les différences entre les myopathies inflammatoires Décrire le syndrome de dystrophie musculaire et donner une classification de ses formes pédiatriques et adultes les plus courantes Revoir la structure et la fonction de la jonction neuromusculaire Exposer le tableau clinique et les caractéristiques de laboratoire des maladies de la jonction neuromusculaire Présenter la physiopathologie et le traitement de la myasthénie grave.

3 4916 Décrire les tableaux cliniques général et spécifiques des troubles musculaires.

4 Caractéristiques cliniques des maladies musculaires : anamnèse Faiblesse (en particulier proximale) – Passage de la position assise à la position debout – Escaliers – Levée des bras au-dessus de la tête Fatigabilité (surtout pour maladies de la JNM) Perte de masse musculaire vs hypertrophie Crampes, raideur musculaire ou myotonie Douleur musculaire – relativement peu importante – Si la plainte principale est la myalgie sans faiblesse, une myopathie est improbable

5 Lenfant hypotonique Hypotonie/faiblesse (difficile de séparer tonus et force musculaire en bas âge) – Incapacité de soutenir sa tête ou de sasseoir – Retard / Incapacité de marcher ou de courir normalement – Déformations du squelette – Diagnostic difficile: chez le nourrisson lhypotonie peut être dorigine SNC ou SNP

6 Evaluation de la force musculaire Tonus musculaire, sensibilité, œdème musculaire ÉVALUATION DE LA FORCE MUSCULAIRE – Degrés selon le CRM 0 Pas dactivité musculaire 1 Contraction intermittente, articulation immobile 2 Mouvement de larticulation, mais pas contre la gravité 3 Mouvement contre la gravité mais non contre une résistance 4 Contre une résistance (4 - / 4 0 / 4 + ) 5 Force normale – : très grande faiblesse

7 Muscles oculaires – Ptosis (muscle releveur) – Muscles extraoculaires (peu de symptômes si atteinte symétrique) Diplopie très incommodante si asymétrique (par exemple myasthénie oculaire) Ptosis bilatéral, la patiente compense en activant le muscle frontal Ptosis gauche et déviation oculaire: cette patiente voit double

8 Muscles du visage Fermeture des yeux (orbiculaire oculi) – incapacité denfouir les cils Visage – Sourire transversal, incapacité de siffler, faiblesse de lorbiculaire de la bouche Incapacité de fermer les yeux Sourire transversal Faiblesse bilatérale légère chez lenfant

9 Muscles du cou Sternocleidomastoidien: observation, palpation pendant la contraction Force des fléchisseurs et extenseurs du cou

10 Muscles du tronc Observer les pectoraux, la position de lomoplate Dystrophie de type facioscapulohumérale: atrophie marquée des pectoraux, décollement des omoplates

11 Membres inférieurs Ne pas sousestimer la faiblesse : – Quadriceps, abducteurs et adducteurs de la hanche, flexion plantaire et extension de la cheville

12 Atrophie et hypertrophie musculaire Atrophie (prévisible !) – Marquée/ sélective dans les cas de dystrophie musculaire – Plus subtile dans les myopathies inflammatoires Hypertrophie (paradoxale !) – Réelle (tissu musculaire sain) dans des cas rares de myotonie congénitale. – Trompeuse (tissu musculaire dystrophique, infiltration graisseuse) dans certaines dystrophies Dystrophie de Duchenne: atrophie des membres supérieurs, Pseudo- hypertrophie des mollets

13 4917 Énumérer et décrire les outils de laboratoire servant au diagnostic dune myopathie.

14 Maladies musculaires : examens complémentaires Enzymes sériques – CK (muscle strié, cœur) – AST, ALT (muscle, foie) : confusion possible CK – Variations normales: ethnique (africains 2x > caucasiens), exercice vigoureux: CK – Indice souvent révélateur de la fragilité musculaire (myosite, plusieurs dystrophies musculaire, myopathie toxique) Bilan sanguin pour maladies associées: endocrinien (TSH, cortisol), electrolytes, anticorps associés aux maladies du collagène, VS Electromyographie – Vitesse de conduction: surtout pour les neuropathies – EMG à laiguille: permet de distinguer un processus myopathique versus neurogénique Biopsie musculaire (centre spécialisé: technique et interprétation) – reste essentielle pour les myopathies inflammatoires, certaines myopathies héréditaires Tests génétiques (sang) – appelés à supplanter la biopsie dans le diagnostic des dystrophies musculaires

15 Biopsie musculaire 15 Les neurones moteurs déterminent le type de fibre musculaire pour toutes les fibres de leur « unité motrice » Enchevêtrement en mosaique des différentes unités motrices: alternance de fibres musculaires de type différent

16 Biopsie: processus neurogène Fibres musculaires angulaires, atrophiées par la dénervation Mosaique normale Regroupement de fibres de même type par réinnervation par les axones sains Si cet axone meurt par la suite, il y aura atrophie du groupe entier

17 Biopsie musculaire, processus myopathique: Très variable selon la cause ! Changements communs à toute myopathie Variations excessives du diamètre des fibres Commun À toute dystrophie musculaire Perte des fibres, remplacées par tissu conjonctif / adipeux

18 Changements plus spécifiques, biopsie musculaire Myopathie inflammatoire Prolifération lymphocytaire, envahissement et nécrose des fibres musculaires Anomalies spécifiques, exemples Batonnets Myopathie némaline Cores centraux

19 4918 Présenter la classification des maladies musculaires.

20 Myopathies: Classification 1.Acquises a.Inflammatoire (myosites: PM, DM, corps dinclusions) b.Endocrine (ex: thyroide, cortisol) c.Toxique (ex:médicamenteuses -statines) d.Maladies systémiques 2.Hereditaires a.Dystrophies musculaires b.Myopathies congénitales c.Canalopathies d.Mitochondriales e.Métaboliques (ex: glycogène)

21 4920 Décrire le syndrome de dystrophie musculaire et donner une classification de ses formes pédiatriques et adultes les plus courantes.

22 Dystrophies musculaires Maladies musculaires progressives, héréditaires Généralement dûes à des mutations affectant des proteines structurelles Hérédité, distribution, progression, très variables selon le type spécifique Exemples importants: – Liés à lX: Duchenne, Becker – Autosomique dominant : dystrophie myotonique, fascioscapulohumérale (FSH), oculopharyngée – Autosomique récessif : quelques myopathies des ceintures (sarcoglycanopathies)

23 Différentes distributions datteinte musculaire dans différentes dystrophies génétiques: la même mutation génétique dans toutes les fibres musculaires striées … mais une atteinte préférentielle de groupes musculaires ! Proximale > distale Ex: Duchenne Facio- scapulo- humérale Distale

24 Dystrophie musculaire de Duchenne/Becker ("dystrophinopathies") DYSTROPHINE : protéine cytosquelettique subsarcolemmique codée par un gène du chromosome X (Xp21.2) DMD: mutations non-sens (à trame décalée) – Absence complète de dystrophine – 1/3300 naissances vivantes de mâles DMB : mutations faux-sens (in-frame) – Anomalie/diminution de la dystrophine – 1/31,000 naissances vivantes de mâles

25 La dystrophine Immunofluorescence pour dystrophine normalDuchenne Proteine trans-membranaire qui fait le lien entre lactine (proteine contractiles du muscle) et la sarcolemme (membrane du muscle) et les membranes basales

26 DM de Duchenne Apparition des symptômes : deuxième année Retard du développement moteur – retard de développement mental ~ 40% Faiblesse proximale > distale, jambes > bras Marche sur la pointe des pieds, hypertrophie du mollet Abdomen protubérant, lordose, démarche en canard, Signe de Gowers Cardiomyopathie dilatée Fauteuil roulant ~ 12 ans, mort (cardiorespiratoire)dans la trentaine Traitement avec type spécifique de stéroides (réduire linflammation secondaire)

27 Dyst. Duchenne Lordose lombaire, pseudohypertrophie des mollets Manœuvre de Gowers: faiblesse des muscles de la ceinture pelvienne et cuisses

28 Signe de Gowers

29 DM de Duchenne : données de laboratoire Taux de CK très élevé (habituellement dans les 1000): souvent 20,000 et + Biopsie – Dégénérescence, nécrose des fibres – Régénération – Dystrophine absente aux colorations histochimiques (diminuée dans la DMBecker) Test sanguin pour mutation Xp21 – Dépistage prénatal pour grossesses futures de la mère porteuse du gène

30 Dystrophie Musculaire de Becker`s 1/30,000 Début plus tardif (~ 10 ans), déficit moins sévère Biopsie: dystrophine en quantité réduite Mort souvent par cardiomyopathie (après 40 ans)

31 Myotonie - Suite à une Contraction volontaire du muscle - Suite à une Percussion Myotonie à la percussion de la langue !

32 Myotonie: 2 types de maladies héréditaires bien différents ! Myotonies congénitales (AD) – Muscle hypertrophiés mais faibles – Maladies non progressives, espérance de vie normale – Chèvres myotoniques – CdNPuJg Dystrophie myotonique (AD) – Dabord une dystrophie musculaire (progressive) – Dans laquelle on retrouve ausse le phénomène de myotonie

33 Dystrophie myotonique La dystrophie la plus fréquente chez ladulte Trouble systémique dû à une expansion des séquences répétitives dun trinucléotide dans le gène de la DMPK AD, avec anticipation (+ tôt et + sévère de génération en génération) Myotonie – Préhension, percussion Faiblesse distale et proximale Faciès caractéristique : calvitie frontale, ptose, face allongée, bouche molle, atrophie du SCM Cataractes, somnolence, défauts de conduction, insulinorésistance, dysphagie, atrophie testiculaire

34 Expansion trinucléotidique, 3 générations avec aggravation successive Le bébé a une forme particulièrement sévère: DM congénitale. Dystrophie myotonique

35 Autres Dystrophies Musculaires AD Relativement plus légères / limitées Fascio-scapulo-humérale (FSH) – Atteinte sélective du visage, ceinture scapulaire Oculopharyngée – Ptosis, dysphagie, muscles des ceintures – Fréquence élevée au Québec ! – Début tardif (40-50 ans

36 4919 Énoncer les ressemblances et les différences entre les myopathies inflammatoires.

37 Myopathies inflammatoires MYOSITES – Polymyosite – Dermatomyosite – Myosite à corps dinclusion – Myosite infectieuse (virale – influenza, parasitaire-trichinose, etc)

38 Dermatomyosite / Polymyosite Myopathies proximales sub-aigues / chroniques Dermatomyosite – Enfants et adultes – Manifestation cutanées – Vasculopathie Cellules B/complément – Association avec cancers (paranéoplasique, %) Polymyosite – Adultes – Pas la DM sans atteinte cutanée ! – Invasion des myocytes par Lymphocytes T (immunité cellulaire) – Probablement la plus rare (diagnostics erronés par le passé) Tableau Commun - Faiblesse proximale progressive - Peu / pas de douleur - CK très élévés - Inflammation importante, biopsie

39 Dermatomyosite: manifestations Érythème héliotrope = violacé (visage, membres) Papules de Gottron (surface extenseurs) Calcinose (formes juvéniles surtout)

40 PM – DM biopsies différentes DM: atrophie des fibres en périphérie des fascicules musculaires ? Ischémie par vasculopathie PM: invasion des myocytes par Lymphocytes T

41 Traitement semblable pour DM / PM Stéroides Autres immunosuppresseurs (methotrexate, azathioprine)

42 La plus fréquente des myopathies inflammatoires ! Evolution chronique Prépondérance Homme(60-75%) Début > 50 ans dans 80% Se comporte plus comme une dystrophie Ne répond pas aux immunosuppresseurs Aggravation graduelle Distribution musculaire distincte: Asymmétrique Fléchisseurs des doigts Proximale et distale Myopathie à corps dinclusion 42 vacuoles inclusion

43 Myopathie à corps dinclusion

44 4921 Revoir la structure et la fonction de la jonction neuromusculaire.

45 4923 Présenter la physiopathologie et le traitement de la myasthénie grave.

46 Jonction Neuromusculaire 1.PA axone moteur 2.Entrée de Calcium 3.Libération de vésicules Ach 4.Ach se lie au récepteurs du muscle 5.Entrée graduelle de Na+ 6.Le potentiel membranaire du muscle au niveau de la plaque motrice atteint son seuil 7.PA généré (muscle) 8.Le PA voyage et activera la contraction du muscle par lintermédiaire dune entrée de Calcium

47 Quest-ce-quest la myasthenie grave? Myo = muscle Asthénie = faiblesse Gravis = sévère ou grave Meilleure définition Myasthénie auto-immune – Le système immunitaire attaque par erreur la jonction neuro-musculaire

48 Lattaque immunitaire est au niveau des récepteurs dacétylCholine (côté muscle !)

49 Qui développe la myasthénie grave? 1/20,000 Femmes > hommes ( environ 3:2) Tout âge mais 2 pics particuliers Femmes 3ieme decade Hommes 5ieme decade MG se rencontre avec dautres maladies auto- immunitaires: Diabète, thyroidite, anémie pernicieuse

50 Signes et Symptômes de la MG Les symptômes débutent dans 1 des 3 groupes musculaires suivant: – oculaires Yeux/paupières 1/2 – bulbaires Parler/avaler/mastiquer 1/4 – Membres et tronc 1/5

51 Signes et Symptômes de la MG Toute faiblesse myathénique est: – Plus importante en fin de journée or après activité importante – Améliorée par le repos – Plus sévère dans un environnement chaud – Les fluctuations peuvent se présenter: Dheure en heure De jour en jour De mois en mois

52 Symtômes oculaires de la MG Ptose – Variable – Asymétrique – Peut alterner dun oeil a lautre Diplopie (Double vision) – Légère = vision embrouillée plutôt que diplopie

53 Ptose + diplopie !

54 Symptômes bulbaires de la MG Parole – Difficulté à la prononciation (dysarthrie) – Difficulté à parler fort pour des périodes prolongées. figure – Difficulté à sourire (mimique) – snarl Déglutition Mastication Faiblesse des muscles du cou – muscles extenseurs = Tête lourde et tombe vers lavant respiration

55

56 4922 Exposer le tableau clinique et les caractéristiques de laboratoire des maladies de la jonction neuromusculaire.

57 Au chevet: Test du sac de glace (amélioration de la ptose) Test de Tensilon (edrophonium IV, effet anti- acetylcholinesterase bref (min): plus dAch., amélioration transitoire. Tests electrophysiologiques: Stimulation répétitive EMG à fibre unique Dosage des anticorps anti-ACh recepteur Diagnostic de la MG 57

58 i.v. chlorure dedrophonium (inhibiteur Ach esterase) test dose (1-2 mg) o Risque de bradycardie, bronchospasme Reste de la dose jusquà 10 mg Recherche dune amélioration marquée objective Epreuve Tensilon Avant Après 58

59 Série de 5 stimulation à 3 hztrains of multiple stimuli Réponse anormale (donc diagnostique) si perte damplitude de > 10 % Stimulation électrique répétitive: pour démontrer la fatigabilité: perte damplitude de la réponse musculaire 1

60 Laiguille dEMG est positionnée de façon à enregistrer les décharges de 2 fibres musculaire de la même unité motrice On mesure la stabilité (ou linstabilité = jitter) de la différence entre les potentiels des 2 fibres Un jitter élevé indique une instabilité au niveau de la jonction neuromusculaire EMG à fibre unique normal increased jitter in MG 60

61 Anticorps Anti Recepteurs à Ach Tres bonne spécificité (faux pos ++rare) Sensitivité faible 20% seront séronégatifs 45-50% oculaires seront séronégatives Taux pas utile pour définir la sévérite de la condition, suivre lévolution ou établir un prognostique.

62 Thymus et MG 10% pts avec MG présentent un thymôme – Thymôme: benin – Ordinairement forme plus sévère de MG 70% présentent des changements hyperplasiques Une recherche de thymome est de routine (TDM thorax)

63 Traitement de la MG Symptomatique (effet transitoire) – Anticholinesterase (pyridostigmine PO = mestinon) Immunosuppression – Corticosteroides – Azathioprine – Cyclosporine – IVIG – Plasmaphérèse – Etc Thymectomie – Dans les cas de thymome, si le risque opératoire est acceptable – Controversé dans les myasthénies sans thymome


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