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1 Dr M. GOUDAL - -

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1 1 Dr M. GOUDAL - -

2 LA RAGE Zoonose qui touche les mammifères et contamine lhomme de façon accidentelle, Transmise par contact direct avec la salive dun animal contaminé (morsure, griffure, léchage…) Provoque une Méningo-encéphalite virale non contagieuse, Toujours mortelle en labsence de traitement post-exposition, Maladie des populations défavorisées, Dans 1cas sur 2 il sagit denfants, la plupart âgés < 10 ans, Maladie complètement évitable par linformation, l éducation des populations et la vaccination, 98% des cas recensés par lOMS sont dûs à une rage canine. …/…

3 …/… LA RAGE Chaque année 10 Millions de personnes reçoivent un TAR, Et lOMS recense environ décès / an, Coût médical annuel estimé à 500 Millions de dollars incluant : TAR = vaccins (+/-) RIG, Coût frais personnels: médecin, infirmière, autres… Coût déplacement (s) sujet mordu vers centre de traitement, Coûts indirects : arrêts de travail, Prescriptions médicales autres: Prise en charge des plaies: soins locaux, matériel, pansements… Prescription antibiotiques, Prise en charge prévention tétanos, Frais hospitalisation (+/-)…

4 N. Tordo et al 4 Famille: Rhabdoviridae, Genre: Lyssavirus, Virus à ARN, Virus neurotrope, 7 génotypes principaux, Remarques: Homme concerné par tous sf Lagos bat, Chiroptères par tous sf Mokola, Vaccin pas efficace sur 2, 3, 4 et peu sur 5. DIFFERENTS GÉNOTYPES

5 DIFFERENTS GENOTYPES

6 DISTRIBUTION DES DIFFERENTS GENOTYPES RAGE Duvenhage Lagos bat Mokola ABLV EBLV-1 EBLV-2 RAGE ARAVAN KHUJAND IRKUT WCBV RAGE

7 D 7 carnivoreschiroptères sauvages domestiques renard coyote putois raton laveur mangouste loup... bovins porcins équins Ovins… insectivores frugivores hématophages vecteurs chat chien EPIDEMIOLOGIE DE LA RAGE

8 8 PRINCIPAUX VECTEURS DE LA RAGE DANS LE MONDE

9 Dr M. GOUDAL Détruit par : La chaleur (15 mn à 50°c), La lumière (UV), Les solvants des lipides (éther, chloroforme, acétone), Le savon, leau de javel +++, Les dérivés iodés, Résistance : Modérée à la putréfaction, Conservé par : Le froid, La lyophilisation, la glycérine à 50% ++ (transport prélèvements). SENSIBILITE DU VIRUS RABIQUE :

10 Dr M. GOUDAL PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RAGE 1 - Phase initiale ou précoce, 2 - Phase de diffusion dans le SNC, 3 - Phase terminale.

11 CHEMINEMENT DU VIRUS RABIQUE DANS LORGANISME Après morsure ou griffure ou léchage sur plaie récente, 1 - Réplication locale du virus ds fibres motrices et/ou sensorielles Ou demblée migration vers le SNC par voie rétroaxonale (25 à 50 mm/j) - Pas de dissémination par voie générale, 2 - Diffusion rapide ds le SNC: thalamus, cervelet, hippocampe.. Avec replication virale et Passage de cellule à cellule par voie axonale et trans-synaptique 3 - Enfin par voie axonale centrifuge dissémination virale périphérique (glandes salivaires, follicules pileux, cornées…) = stade final de linfection rabique.

12 12 Système nerveux central Replication diffusion Exposition Prodromes Phase détat et décès Le plus svt qq semaines Quelques jours Glandes salivaires, Follicules pileux, Cornée… Muscle Muqueuse (Replication +/-) Incubation Transport neural centripète Transport neural centrifuge RAGE CLINIQUE : LES DIFFERENTS STADES

13 Dr M. GOUDAL EXPOSITION Inoculation : ++++ Morsure, griffure, léchage sur peau abimée ou sur muqueuse(s) +++, contact direct +++, Rage = zoonose dinoculation. Aérosol : exceptionnel Séjour prolongé dans grotte où vivent multitude de chauve-souris (rapporté USA), Accident dans labo de recherche où personnel non vacciné préventivement. Interhumaine : Transplantations dorganes dun donneur décédé de rage non diagnostiquée (dabord décrit avec greffes de cornée, puis foie, rein, poumon...) Interhumaine : qq cas anciens mais pas validés biologiquement (Ethiopie 1996) ?, Foeto-maternelle et allaitement : pas retrouvés.

14 Dr M. GOUDAL CONTAMINATION INTERHUMAINE : TRANSMISSION OF RABIES IN ETHIOPIA(?) Cas N°1 (41 ans) ­04/04/88 : 2 personnes mordues par un chien 17/06/88 : les 2 meurent de rage (?) ­Fils (5 ans) mordu au doigt par sa mère 24/07/88 : meurt de rage (?) Cas N°2 (24 ans) ­20/01/89 : Femme mordue par un chien 17/06/88 : elle meurt de ragen (?) ­Fils (5 ans) meurt de rage 36 j plus tard (?) pas de notion de morsure retrouvée Pour ces 2 cas : Que diagnostic clinique, Pas de confirmation biologique = Dg pas validé.

15 Dr M. GOUDAL GREFFES DORGANE JUSQU EN 2004 : 8 décès par greffe de cornée USA 2004 : foie (1) 11 rein (1+1) Allemagne 2005 : USA :1 France : 1 Ethiopie : 2 Inde :2 Iran : 2 1 donneur 1 er cas : Transmission à partir transplantation organe solide 1 donneur Poumon (1) Rein (1) Rein + pancréas (1) Foie (1) cornée (1 +1) Cornée (1+ 1)

16 Dr M. GOUDAL Silencieuse, 1 mois à 3 mois : 85 % des cas, Extrêmes : < 10j à plus dun an, +++ pour la prise en charge car TAR efficace pendant cette période, Durée fonction : Siège et gravité des plaies, Zone très innervée = risque plus élevé, Ex. : plaie intra-cranienne = incubation courte, Virulence du virus, État immunitaire du sujet…. 2 - INCUBATION

17 Dr M. GOUDAL INCUBATION DE LA RAGE (Fisben,D. B., 1991) incubation (en jours) < <31-90 < << 365 Nombre de Patients (%)29,854,414,61,2

18 Dr M. GOUDAL Cas N°1 ( M 11 ans) Laos 1980 : arrivée U.S.A 15/07/86 : tableau G. Barré 08/08/86 : décès - biopsie cérébrale rage exposition U.S.A morsure chien laos en 1977 Cas N°2 (M 13 ans) Philippines 1981 : arrivée U.S.A. 29/11/87 : hospitalisé : - appendicite ? - pyélonéphrite ? 02/12/87 : Coma 15/12/87 : Décès dg rage post mortem mordu par le chien du voisin qqj avant arrivée U.S.A Bilan : UNEXPLAINED RABIES IN THREE IMMIGRANTS IN THE UNITED STATES Cas N°3 (M 18 ans) Mexique Mars 1988 : arrivée U.S.A. 17/11/89 : température, vomissement, dysplasie 26/01/89 : hôpital 31/01/89 : arrêt cardiaque 03/02/89 : dg rage post mortem pas de notion de morsure retrouvée Variants viraux isolés Inconnus USA connus parmi les chiens vivants en Asie et Mexico ( N.E.J.M. january, 24, 1991 )

19 Dr M. GOUDAL – PRODROMES Non sp é cifiques, ils durent qq jours, 30 à 70% prurit et/ ou paresthésies au niveau zone(s) mordue(s), Malaise: « sensations bizarres », Tr. Digestifs : nausées, anorexie, vomissements, Tr. Neuro. : céphalées, vertiges, Modifications de lhumeur : anxiété, cauchemars, insomnie.. Dysphagie, Fièvre inconstante.

20 Dr M. GOUDAL PERIODE DETAT Dépasse très rarement une semaine, Si patient hospitalisé en réa : durée un peu plus longue, Fièvre élevée fréquente, Plusieurs tableaux cliniques décrits : -rage furieuse, -rage paralytique, -rage atypique.

21 Dr M. GOUDAL a - PERIODE DETAT : RAGE FURIEUSE OU SPASTIQUE Retrouvée dans 70% des cas de rage, Hyperesthésies cutanée et sensorielle, Fièvre élevée fréquente, Hypersalivation ++, Alternance phases où confusion, agitation, angoisses, hallucination avec phases calmes et conscience normale, Hydrophobie (50 à 80 %) ++++, Aérophobie, Dysphagie+++. Décès qq j mais prolongé si séjour en réa. Dg différentiel : autres encéphalomyélites, tétanos, neuropaludisme…

22 Dr M. GOUDAL b - PERIODE DETAT: RAGE PARALYTIQUE OU R. MUETTE Environ 30% des cas, Paralysie flasque ascendante, ROT abolis, Évolution vers quadriplégie, Malade angoissé, hydrophobe, Évolution plus longue svt retrouvée. Serait plus fréquent si rage liée à un chiroptère ?.

23 Dr M. GOUDAL « Ces malades fébriles, agités, transpirant abondamment, ont soif, et à loccasion de la déglutition dune gorgée deau, un spasme brutal et horriblement douloureux bloque les voies aéro-digestives supérieures. Déglutition et respiration bloquées, le sujet sagite, tremble, regard fixe, épouvanté, mains à la gorge. La crise cède très vite mais laisse une impression de terreur si intense que le malade, malgré sa soif, nosera plus boire. Par réaction, un réflexe dhydrophobie sétablit à la simple vue dun verre deau ou au bruit de leau qui coule. De même, une aérophobie peut être facilement mise en évidence. = test de léventail. » HYDROPHOBIE

24 Dr M. GOUDAL c - PERIODE DETAT : RAGE(S) ATYPIQUE(S) Forme démentielle = malade hospitalisé en psychiatrie, Tr. neuro focaux : mydriase, ptosis, paralysie faciale.. Tableaux convulsifs, myoclonies, Plutôt décrits avec chauve-souris et serait plutôt en rapport avec réponse immunitaire de lhôte que lié à génotype viral particulier ?

25 Dr M. GOUDAL EVOLUTION Paralysie des centres cardio-respiratoires, Troubles du rythme cardiaque, Hémorragies gastro-intestinales… Coma et décès constant (sauf 1 cas validé aux USA en 2005 avec protocole thérapeutique particulier: induction coma+ antiviraux).

26 Dr M. GOUDAL Quelque soit la date du contact avec un animal suspect Le TAR doit être institué. Devant toute encéphalite fébrile évoquer la rage et : -Interroger la famille +++, -Rechercher signes cliniques évocateurs, -Faire bilan biologique (prélèvements).

27 Dr M. GOUDAL DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE Même si clinique évocatrice Dg rage = dg biologique Principaux prélèvements : Ante mortem : Salive +++ (excrétion virale intermittente, nécessité de répéter les prélèvements), Biopsie follicule pileux +++ LCR (AC à la phase tardive), Post mortem : tissu cérébral (bulbe, hippocampe, cortex).

28 Dr M. GOUDAL DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE RAGE Technique de Référence : Détection des Ag rabiques par immunofluorescence sur biopsie cérébrale (hippocampe, bulbe rachidien, cortex) Isolement du virus rabique : Rapide et très sensible Pratiqué sur culture cellulaire A remplacé les cultures sur souriceau n. né Détection par RT-PCR à partir de salive, de peau (follicule pileux), durine de LCR Pratiqué en ante et en post-mortem. Lidentification et le typage du virus seront systématiquement pratiqués (séquençage et analyse phylogénique) en cas de résultats positifs Détection des anticorps rabiques par séro-neutralisation ou ELISA dans sérum et LCR Pas dintérêt pour le dg clinique Présence AC rabiques dans LCR tardive et inconstante

29 DIAGNOSTIC RAGE HUMAINE Facile à collecter 4 mm de diamètre Volume total de 20 mm 3 Biopsie de peau : Biopsy punch (Stiefel Labs) Prélevée à la base de la nuque (zone facilement accessible avec une forte densité de cheveux) Bryceson et al., 1975, Blenden et al., 1986, Crepin et al., 1998 La biopsie de peau (follicule pileux)

30 Résultats de la technique RT-hnPCR pour le diagnostic chez lhomme Etude collaborative avec Cambodge, Sénégal et Madagascar La biopsie de peau

31 Par échantillon : 98.3 % (n=60) Par patient : 97.4 % (n=38) Biopsie de peau : Pas de variation du % de positivité en fonction: De lapparition des symptômes De la durée dhospitalisation days Sensibilité très élevée A ladmission: 100% pour les échantillons (n=33) ou les patients (n=29) Résultats de la technique RT-hnPCR pour le diagnostic chez lhomme

32 Sensibilité élevée avec 3 salives séquentielles : 100% par patient Début des symptômes days Augmentation de la positivité au cours des 2 jours après le début des symptômes : Par échantillon : 70.2 % (n=84) Par patient : 62 % (n=42) La salive

33 (cliché de B.M. Diop, CHU Fann, Dakar) Voie occipitale Aiguille à biopsie (à baïonnette) ou aiguille à ponction lombaire Prélèvement des biopsies cérébrales

34 Voie rétro- orbitaire

35 Dr M. GOUDAL En zone d enzootie rabique, considérer tout animal mordeur comme potentiellement enragé. RAGE ET TRAITEMENT POST EXPOSITION

36 Dr M. GOUDAL TRAITEMENT ANTIRABIQUE POST-EXPOSITION (T.A.R.) Les recommandations de lOMS, Les vaccins validés par lOMS, Les immunoglobulines antirabiques (RIG), Les différents protocoles de traitements validés par lOMS, Le suivi du T.A.R.

37 RECOMMANDATIONS OMS Technical report series 931 – Chap. 5 Utilisation de vaccins pré-qualifiés par lOMS et dimmunoglobulines spécifiques antirabiques Seuls quelques vaccins sont validés : PCEC – Purified Chick Embryo Cell vaccine Novartis PVRV – Purified Vero Cell VaccineSanofi Pasteur HDCV – Human Diploid Cell Vaccine Sanofi Pasteur Tous avec la même activité minimale de 2.5 IU / dose Immunoglobulines antirabiques: Dorigine humaine ou équine, Pas encore de système de pré-qualification en place. …/…

38 RECOMMANDATIONS OMS Technical report series 931 – Chap. 6 Recommandations vaccination en pré-exposition : Personnes à risque : personnel de laboratoire, vétérinaire et personnel manipulant des animaux… Personnes, particulièrement les enfants, vivant ou voyageant en zone denzootie : Plus de 50% des expositions concernent les enfants. Recommandations TAR post-exposition: Devant toute personne ayant eu une possible exposition à la rage : Analyser les facteurs de risque et le type dexposition, Aucune contre-indication pour initier le TAR sil est nécessaire, Nettoyer la plaie +++, TAR avec ou sans immunoglobulines, Si possible surveillance du chien (ou chat) mordeur. …/…

39 RECOMMANDATIONS OMS Technical report series 931 – Chap. 7 Programmes nationaux de contrôle de la rage canine : Suivi épidémiologique : Espèces et régions infectées. Campagnes de vaccination de masse des populations canines Par voie parentérale, animaux domestiques ou errants, plus campagne étendue pour animaux difficiles daccès (vac. per os). Programmes de gestion de la population canine et de sa reproduction : Incitation à la stérilisation des animaux, Contrôle des populations canines. Coopérations Nationale et Internationale : Certificats de vaccination, échanges dinformation, Collaboration santé humaine et animale. Nécessité dune amélioration des politiques de prise en charge des patients exposés, tant que la rage canine nest pas contrôlée Dans 98 % des cas la rage est transmise par un chien.

40 1885 Louis Pasteur sauve Joseph Meister, un jeune garçon mordu par un chien enragé : Lenfant est vacciné par le Pr Grancher avec une souche de virus atténuée, obtenue après de multiples passages sur des moelles épinières de lapin. LES VACCINS ANTIRABIQUES

41 LES VACCINS ANTIRABIQUES : HISTORIQUE Fenje et al Cellules Primtives de rein de hamster Wiktor et al Cellules diploïdes humaines Kondo et al Cell dembryon de poulet Montagnon et al Cellules Vero David Semple Cerveau danimal adulte (mouton, chèvre) Louis Pasteur Premier vaccin humain Fuenzalida et al Cerveau de souriceaux Powel et al Embryon de canard

42 42 RECOMMANDATIONS OMS Type of contact, exposure and recommended post-exposure prophylaxis Category Type of contact with a suspect or confirmed rabid domestic or wild a animal,or animal unavailable for testing Type of exposure Recommended post-exposure Prophylaxis I Touching or feeding of animals Licks on intect skin None None, if reliable case history is available II Nibbling of uncovered skin Minor scratches or abrasions without bleeding Minor Administer vaccine immediately b Stop treatment if animal remains healthy throughout an observation period of 10 days c or if animal is proven to be negative for rabies by a reliable laboratory using appropriate diagnostic techniques III Single or multiple transdermal bites or scratches, licks on broken skin Contamination of mucous membrane with saliva (i. e. licks) Exposures to bats d Severe Administer rabies immunoglobin and vaccine immediately. Stop treatment is animal remains healthy throughout an observation period of 10 days or if animal is found to be negative for rabies by a reliable laboratory using apporpriate diagnostic techniques a Exposure to rondents rabbits and hares seldom, if ever,requires specific anti-rabies post-exposure prophylaxis. b if an apparently healthy dog or cat in or from a low-risk area is placed under observation, the situation may warrant delaying initiation of treatment c this observation period applies only to dogs and cats. Except in the case of threatened or endangered species, other domestic and wild animals suspected as rabid should be humanely killed and their tissues examined for the presence of rabies antigen using appropriate laboratory techniques. d post-exposure prophylaxis should be considered when contact between a human and a bat has occurred unless the exposed person can rule out a bite or scratch, or exposure to a mucous membrane

43 TRAITEMENT POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE INTRA-MUSCULAIRE (IM) Schéma à 5 doses (Essen) Schéma à 4 doses (Zagreb, 2-1-1) Injections à pratiquer dans le muscle deltoïde, ou dans la face antérolatérale de la cuisse chez le petit enfant

44 Dr M. GOUDAL TAR POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE INTRA-DERMIQUE (ID) : J0 J7J14 J3 J21 J28 « Thai Red Cross » (PVRV,PCEC) « Oxford » (HDCV, PCEC) J90 J7 J21 J0 (X 2) … /…

45 Dr M. GOUDAL …/… TAR POST-EXPOSITION UTILISANT LA VOIE ID : Protocole dit dOxford : J0 = 8 ID en 8 sites différents : les deltoïdes (x2), cuisses (x2), flancs (x2), régions sus scapulaires (2), J7 = 4 ID en 4 sites différents : Les 2 deltoïdes et les 2 cuisses. J14 = 1 dose, J28 = 1dose, Protocole de la Thai Red Cross (TRC) : Le protocole initial a été remplacé par Le protocole actuel à J0, J3, J7 et J28

46 Dr M. GOUDAL …/… TAR UTILISANT LA VOIE ID : Ces protocoles multi-doses permettent : Moindre quantité dantigène nécessaire (40%) ?, Nécessite personnel formé à pratique ID stricte, Si vaccin pratiqué en sous cutané = pas efficace, Nombre dinjections difficilement supportables pour un petit, Durée de conservation vaccin reconstitué court (8h), Dose utilisée : 0,1 ml/ injection. …./…

47 47 TAR UTILISANT LA VOIE ID

48 VACCINS VALIDES PAR OMS UTILISABLES AVEC PROTOCOLES POST-EXPOSITION (VOIE ID) (WHO/CDS/CSR/APH/ BANGKOK JUNE 2000) PVRV : purified vero cell vaccine, Verorab, Imovax rabies vero, PCECV : purified chicken embryo cell vaccine ; Rabipur, HDCV : human diploid cell vaccine; Rabivac. PDEV : purified duck embryo vaccine ; Lyssavac. Lefficacité, la tolérance et la sécurité de ces vaccins a été validé par lOMS Interchangeabilité de ces vaccins reste déconseillée.

49 Dr M. GOUDAL EFFETS INDESIRABLES RAPPORTES DES VACCINS ANTIRABIQUES DE CULTURE CELLULAIRE Site dinjection : douleur, Prurit, érythème, œdème Réactions générales : fièvre, céphalée, prurit, arthralgie nausées, vomissements, malaise, Tachycardie, hypotension. pas de données fiables résultant dessais cliniques portant sur leur fréquence

50 Dr M. GOUDAL LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES HRIG : immunoglobulines rabiques dorigine humaine : Dérivés sanguins fabriqués à partir dun pool de donneurs, Contrôlés et vaccinés contre la rage ERIG immunoglobuline rabiques dorigine équine, Fragments F(ab)2 dimmunoglobulines équines rabiques purifiées.

51 Dr M. GOUDAL LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (RIG) Dorigine humaine ou HRIG : Peu disponibles, Coût très élevé pour bcp de pays où rage +++, Contraintes fabrication lourdes : Utilisées que dans 2 à 3 % des contacts de type III…. Dorigine animale ou ERIG : Coût beaucoup plus faible, Production plus facile, S.A.R. classique : mais risque allergie sévère (surtout si a déjà reçu sérum hétérologue) S.A.R. purifié : beaucoup moins allergisant.

52 IMPORTANCE DES RIG Comment : Infiltration des IGR sur le site de(s) morsure(s) permet de les mettre en contact avec les particules virales et de les neutraliser Quantité suffisante pour neutraliser toutes les particules virales inoculées dans la blessure Pas dinterférence avec le VCC Pourquoi : Pour assurer la présence danticorps antirabiques dans lintervalle séparant linjection des premières doses de vaccin de lapparition de la réponse immunitaire active du sujet. But : Prévention de la diffusion du virus le long des nerfs jusquau SNC.

53 Dr M. GOUDAL RIG: PRECAUTIONS DEMPLOI A utiliser uniquement en association avec le vaccin le premier jour du traitement antirabique et qqst date du contact avec un animal. Sinon délai maximum de 7 jours : début traitement - administration des immunoglobulines Ne pas renouveler leur utilisation. Dose recommandée : HRIG : 20 UI/kg qqst âge du sujet ERIG : 40 UI/kg Ne pas mélanger vaccin et immunoglobulines dans la même seringue Ne pas administrer dimmunoglobulines si le sujet a déjà été vacciné préventivement (Cf) mémoire immunitaire.…/…

54 Dr M. GOUDAL …/…RIG: PRECAUTIONS DEMPLOI Pas de contre-indication chez la femme enceinte, Pas de contre-indication chez le nourrisson mais pas essais cliniques contrôlés, Administrer sous contrôle médical, Ne pas associer avec vaccin viral vivant (ROR, fièvre jaune…), Si vaccin vivant fait moins de 2 semaines avant les RIG ® Conseillé contrôler taux anticorps en fin de TAR.

55 Dr M. GOUDAL EQUIN RABIES IMUNOGLOBULIN (ERIG) : A study on its clinical safety 1621 (44 %) ERIG recommandées que 286 (17,6 %) dont 101 enfants ont reçu des ERIG et 2,6 % test des sensibilité (induration >10 mm) Analyse des 286 dossiers : 37 animal inconnu 20 » » mort 74 » » tué 54 » » sauvage 74 » » comportement anormal. Durée de létude : 6 mois (2004) 3681 personnes avec TAR. M Satpathy, T Sahu, TR Behera J Indian Med Assoc, Vol 103, N°4, April, 2005

56 Dr M. GOUDAL ERIG: EFFETS SECONDAIRES RAPPORTES ( Etude 2004 ) Réactions générales : 18 (6,4 %) fièvre 3 (1 %) malaise 3 ( 1%) prurit généralisé Réactions locales : 116 (40,5 %) oedème 76 (26,5 %) prurit local 27 (9,4 1%) retard cicatrisation plaie Remarques : Pas de choc anaphylactique décrit Pas déchec de traitement à J 90

57 Dr M. GOUDAL : 46 cas de rage humaine malgré TAR avec vaccins PCEC pas dutilisation des RIG 37/46 plaies multiples, localisation face ou cou27/46 délai > 48 heures18/46 soins locaux insuffisants15/46 1 ère injection avec vaccin Semple2/46 patients immunodéprimés1/46 injection vaccin dans fesse 1/46 Haupt W. Rabies--risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine ; 17 (13-14) : ECHECS DES TAR POST-EXPOSITION

58 TAR POST-EXPOSITION ET MALNUTRITION TAR chez 45 enfants (6mois-16 ans) avec morsure de type II ou III, enfants malnutris de grade II à IV, et protocole simple (pas de RIG) à 5 doses de vaccin PCEVC, suivi sérologie à J0, J14 et J30 = AC antirabiques > 0,5 UI. Réponse acceptable Rabies post-exposure prophylaxis in malnourished chlidren exposed to suspect rabid animals (G. Sampah and AL, Vaccine 23 (2005) )

59 Dr M. GOUDAL COMPATIBILITE DES DIFFERENTS VACCINS ANTIRABIQUES Vaccins de culture cellulaire compatibles entre-eux, mais à éviter (= expérience de terrain, mais pas détudes réalisées) Protocole commencé avec un vaccin sur tissu nerveux = Refaire schéma vaccinal complet avec vaccin cellulaire (OMS), Possibilité de faire sérologie en fin de TAR pour contrôler, Ne pas mélanger protocoles ID et IM: échecs décrits.

60 Dr M. GOUDAL PEUT-ON STOPPER UN TAR ? OUI : Si animal mordeur récupéré et euthanasié Puis cerveau adressé au labo habilité pour dg de rage avec résultats négatifs validés. Si chien ou chat connu +++ vivant 10 jours après le contact demande réponse absolument fiable +++ Nécessite la mise en place de « relais vétérinaires »: -suivi des animaux mordeurs, -pb de coûts, -réelle efficacité?

61 Dr M. GOUDAL TAR EN CAS DE CONTACT AVEC VIRUS DIFFERENT DU GENOTYPE I Génotype 1= virus des carnivores terrestres, et virus des chauve-souris du Nouveau Monde. Vaccins actuellement disponibles protègent contre virus de génotype 1 et 7, Partiellement contre virus de génotype 4, 5 et 6, Pas de protection contre virus de génotype 2 et 3. Si contamination avec autre souche virale que génotype1 Faire séro-vaccination.

62 1 - Traitement local des plaies 2 - Immunothérapie passive injecter un vaccin préparé en culture cellulaire avec un des schémas officiellement recommandés (voie ID ou IM) Laver et rincer abondamment les plaies avec de l´eau et du savon, – au moins 15 minutes. Puis desinfecter avec de l´éthanol (70%), ou une solution aqueuse d´iode, ou de la polyvidone iodée. Injecter le maximum de la dose des IGR dans et autour de(s) la plaie(s), Le reste devant être administré par voie IM. en un point éloigné du point d´injection du vaccin. RESUME: TAR AVEC EXPOSITION DE TYPE III 3 - Immunothérapie active (Recommandations OMS. Technical Report Series 931) Dr M. GOUDAL - -

63 63 CONTRE INDICATION ET TAR Aucune, Devant TAR inadapté ou incomplet ou tardif : Nécessité de suivi par médecin spécialiste car : Diagnostic rage = décès.

64 VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE Recommandée pour tous les sujets exposés à un risque accru de contact avec le virus de la rage : Personnel de laboratoire, Vétérinaires, Animaliers, Chiroptérologues, Voyageurs aventureux… Le risque le plus élevé concerne les enfants vivant dans les zones denzootie rabique. (WHO WER No. 49/50, ) Dr M. GOUDAL - -

65 J0J7J21-J28 Schéma de vaccination An1 3 doses + rappel après un an Dr M. GOUDAL - -

66 VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE Etude parmi des enfants d´âge scolaire (3 doses + rappel après un an) Sabchareon A et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:

67 Protection : Même si le TAR nest pas immédiat après le contact, En cas dexposition superficielle non reconnue (enfant ++), Avec vaccination à jour (3 doses + rappel à 1an). Simplification du TAR : 2 doses de vaccin espacées de 3 jours Les RIG sont contre-indiquées +++ Confort psychologique AVANTAGES DE LA VACCINATION EN PRE-EXPOSITION Dr M. GOUDAL - -

68 VACCINATION ANTIRABIQUE PREVENTIVE ET SEROPOSITIVITE Vaccination préventive avec 3 doses de vaccin HDCV, 13 enfants HIV + dont 8 avec tt antirétroviral, Suivi clinique et sérologie pdt 1 année (CD4/CD8, HIV1-RNA), Bilan : Pas daggravation de létat clinique, Pas de modification significative du tx des lymphocytes et de la charge virale. Usa Thisyakorn and Al, Vaccine 19 (2001) Dr M. GOUDAL - -

69 TAR ET VACCINATION PREVENTIVE Vaccins sur culture cellulaire = immunité à long terme > 5 ans de protection après vaccination complète pré- ou post-exposition Etude en Thailande : 118 personnes ayant reçu une vaccination complète 5 à 21 ans avant cette investigation J0 : Anticorps neutralisants détectables parmi tous les sujets Après 2 doses de VCC (J0, J3) : taux danticorps > 0,5 UI/ml à J7 chez 117 sujets Bilan : faire 2 doses de vaccin antirabique pour les sujets ayant reçu une vaccination complète pré- ou post-exposition et RIG inutiles Strady A et al. J Infect.Dis. 1998;177(5): Suwansrinon K et al. Vaccine 2006; WHO WER No. 49 /50,

70 Dr M. GOUDAL ASSOCIATIONS VACCINALES COMPATIBLES Vaccins couramment associés au TAR : Vaccins contenant une valence tétanique A faire dans un site différent du VAR. Vaccins antirabiques associés aux vaccins du PEV Pour les enfants vivant en zone denzootie ? Dans pays où fréquence élevée des morsures, Rapport coût/bénéfice ++ daprès certaines études.

71 Dr M. GOUDAL CONCLUSIONS : NOUVEAUX ASPECTS DUNE VIEILLE MALADIE Pas encore de véritables progrès dans lapproche conceptuelle du TAR, TAR actuel = TAR simplifié de Louis Pasteur, Défi majeur : Mise à disposition pour tous de tous les produits biologiques pour permettre TAR efficace, La rage humaine peut être éradiquée : Les modes dexposition sont bien connus, Les réservoirs animaux identifiés, Le TAR existant est efficace Eradiquer la rage humaine = contrôler la rage animale, Léducation des populations et la formation des professionnels sont +++ La vaccination des animaux terrestres non volants est bien rodée dans de nombreux pays, Il reste le problème des chauve-souris, autre défi à plus long terme.

72 Conférence Internationale OIE / OMS / UE Vers lélimination de la rage en Eurasie, Mai 2007 Information et éducation du public doivent être au centre des programmes Nécessité délaborer et mettre en place des programmes nationaux pour lélimination de la rage Amélioration indispensable de la surveillance et mécanismes de déclaration de la rage Le contrôle de la rage doit être considéré comme une priorité par les gouvernements et les institutions financières Les vaccins antirabiques doivent répondre aux normes internationales de qualité, efficacité et sécurité définies par lOIE et lOMS LOIE et lOMS doivent promouvoir la mise en place de conférences internationales en Europe, Asie et Afrique

73 73 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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