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Le Régime commun dassurance maladie 1.Principes générauxPrincipes généraux 2.Quelques jurisprudencesQuelques jurisprudences 3.Recommandations pratiquesRecommandations.

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1 Le Régime commun dassurance maladie 1.Principes générauxPrincipes généraux 2.Quelques jurisprudencesQuelques jurisprudences 3.Recommandations pratiquesRecommandations pratiques

2 Un système autonome dassurance maladie Base légale: article 72 du statut Gestion par le PMO –Commission européenne Budget distinct: financé pour par les Etats et pour par les affiliés Presque 300 millions deuros par an Plus de affiliés ( bénéficiaires) Introduction

3 : plafonds inchangés et érosion des niveaux de remboursement Accumulation de lépargne placée : entrée en vigueur des nouvelles DGE avec remaniement des codes et hausse des plafonds Apparition dun déficit opérationnel structurel Forte inflation + tassement des recettes Evolution récente

4 Régime public obligatoire Affiliation dès lentrée en service Fin de couverture primaire: fin de service, décès, fin du mariage ou du partenariat enregistré Prise deffet des garanties sans délai dattente sauf réserves suite à la visite médicale dengagement 1. Principes généraux

5 5,1%, avec un plafond à 6% Répartition: à notre charge, à la charge du budget contributions

6 Mécanisme visant à assurer un remboursement équivalent dans tous les pays de lUE par rapport à la Belgique dans 80% des cas Révision tous les deux ans Pas de coefficients négatifs actuellement Coefficients dégalité

7 85% pour la plupart des frais 100% en cas de tests de dépistage, médecine préventive, maladie grave, accouchement Exclusion des 100%: maladie professionnelle, accident du travail, article 73 du statut Remboursement complémentaire si les frais dépassent ½ mois de salaire sur 12 mois (article 72, paragraphe 3) remboursements

8 Article 72, paragraphe 1 bis: possibilité de prorogation de la couverture RCAM pendant 6 mois si absence dactivité professionnelle lucrative + paiement cotisation prorogation plus longue en cas de maladie grave Après la fin des fonctions

9 Enfants à charge jusquà 18 ans ou jusquà 25 ans maximum si toujours à charge Conjoint ou partenaire enregistré ayant de faibles revenus et/ou pas de couverture dun régime primaire par ailleurs Prorogation après divorce ou séparation en cas de maladie grave de lex-conjoint Ayants droit

10 Conjoint ou partenaire enregistré ayant des revenus sous un seuil (environ euros par an) Période de référence: revenus 2012 pour assurance à partir du 1 er juillet 2013 Couverture gratuite Couverture complémentaire

11 Attention: pas de libre choix du médecin Principe: dabord recourir au régime primaire Hospitalisations et soins coûteux couverts par RCAM seulement en cas de carences manifestes du régime primaire, liste dattente trop longue, indisponibilité du traitement Pratique du PMO devenue restrictive Fonctionnement

12 Régime maladie grave Remboursement 100%, max. 200% du plafond Base: rapport médical et avis du médecin conseil Validité limitée, sous réserve de renouvellement

13 Pronostic vital défavorable Présence ou risque de handicap grave Mesures diagnostiques ou thérapeutiques lourdes Évolution chronique Attention: interprétation devenue très restrictive Exemples: cancer, sclérose en plaques (à un stade avancé), tuberculose, maladie mentale, poliomyélite 4 critères cumulatifs

14 Régime à remboursement et pas à prestations en nature 1.délai de 18 mois pour déposer une demande de remboursement 2. Si impossibilité, confier une procuration 3. Force majeure exceptionnelle

15 Prorogation de couverture RCAM après le divorce si Maladie grave reconnue Absence dautre couverture maladie Obligation pour le médecin conseil dexaminer avec soin létat de santé et de motiver sa décision Différence « pronostic vital défavorable » et « shortened life expectancy » Arrêt Allen/ Commission F-23/10 28 septembre 2011

16 Problème dexcessivité de frais dhospitalisation Facture réglée directement sans la soumettre à laffilié Devoir de sollicitude: la facture doit être soumise à laffilié avant paiement en cas dexcessivité Arrêt De Pretis Cagnodo du 16 mai 2013 F-104/10

17 Souscrire une assurance complémentaire au moins pour les gros risques (hospitalisations) Recommandations

18 Demander un devis écrit de lhospitalisation Faire une demande de paiement direct avant ladmission surtout si cest une couverture complémentaire (pas de prise en charge pour le conjoint en complémentaire) Hospitalisations programmées

19 Attention: en Belgique, en Allemagne, au Luxembourg, loption chambre individuelle entraîne dénormes hausses de tarifs de lensemble des prestations 150 à 400% en Belgique 66% au Luxembourg +15% pour affiliés RCAM Recommandation: se faire opérer en option chambre double et changer après si nécessaire En Belgique, il nexiste pas de chambre individuelle pour lhospitalisation de jour Chambre individuelle ou non?

20 Lors du départ: demander une facture pro forma et la vérifier immédiatement Attention à lheure de départ de facturation de la journée suivante : en Belgique, quitter la chambre avant 14 heures et attendre de voir le médecin si nécessaire pour éviter de payer un jour de plus A la sortie

21 Se renseigner sur les prix à lavance Plafonds fixés pour les accouchements et les hospitalisations en Suisse Excessivité

22 Introduction par voie électronique des devis, demandes de remboursements ou dautorisations préalables, des demandes de paiements directs https://webgate.ec.europa.eu/RCAM Conserver les originaux pendant 5 ans ou envoyer les demandes en format papier (plus long) site


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