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ORL Pharmacologie. ORL Spécialité médicale large Affection ORL courantes: - Rhinite allergique - Angine - Toux Médicaments courants utilisés.

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1 ORL Pharmacologie

2 ORL Spécialité médicale large Affection ORL courantes: - Rhinite allergique - Angine - Toux Médicaments courants utilisés

3 Rhinite allergique

4 Physiopathologie : Réaction allergique déclenchée par l'inhalation d'une substance : « allergène » Allergène : - Pollen, morceau de plante => rhume des foins - Poussière, poils d'animaux...

5 Rhinite allergique Physiopathologie : Symptomatologie touche surtout : - La muqueuse nasale: éternuement, écoulement clair, démangeaisons, obstruction. - les conjonctives des yeux : démangeaisons, larmoiement.

6 Rhinite allergique Traitement non médicamenteux : Traitement de première intention: Éviter l'exposition à l'allergène Difficile à mettre en pratique - Propreté du milieu de vie - Se doucher après exposition à l'allergène

7 Rhinite allergique Traitement médicamenteux : Traitement évidemment symptomatique Aucun ne soulage complètement les symptômes On utilise des médicaments par : voie locale ou par voie orale

8 Rhinite allergique Traitement médicamenteux : Médicaments par voie locale: - NaCl solution (Sinomarin, Sterimar...) - Cromoglicate de sodium (Lomusol) - Azelastine (Allergodil) - Corticoides : Béclométasone (Beconase), Mométasone (Nasonex), Fluticasone (Flixonase), Triamcinolone (Nasacort) Oxymétazoline (Aturgyl)

9 Rhinite allergique Chlorure de sodium en solution: - Médicament de base - Apporte un soulagement dans les cas légers - Reste un bon traitement de fond même si soulagement incomplet => Élimination locale de l'allergène. - Effets indésirables exceptionnels : épistaxis principalement si usage prolongé. => Attention chez les enfants en bas age: utiliser des spécialités adaptées => Pression moins importante, moins de risque de fausse route.

10 Rhinite allergique Cromoglicate de sodium (voie nasale): - Efficace sur les symptômes nasaux surtout l'éternuement - Efficace ++ en prévention : Exposition prévisible, rhume des foins par exemple. - Effets indésirables exceptionnels : - irritation locale, céphalées => Balance bénéfice/risque nettement positive.

11 Rhinite allergique Cromoglicate de sodium (voie oculaire): - Efficace sur l'ensemble des symptômes - Effets indésirables exceptionnels : - irritation locale => Balance bénéfice/risque nettement positive. TTT de première intention en association au chlorure de sodium en rinçage. ( Règle générale en ophtalmo dans une grande majorité des cas).

12 Rhinite allergique Azélastine - ALLERGODIL: - Antihistamine H1 par voie locale - Efficace sur l'ensemble des symptômes nasaux - Effets indésirables exceptionnels: - irritation locale, altération du goût => Balance bénéfice/risque positive, mais moins bien évaluée que le cromoglicate de Na et ne présentant pas l'interêt d'un TTT préventif très efficace.

13 Rhinite allergique Corticoïdes - NASONEX: - Plus efficaces que les molécules précédentes notamment sur la congestion nasale. Mais effets indésirables beaucoup plus fréquents et importants: - Epistaxis fréquents - Irritations locales - Infection nasales et pharyngées (Rincer la bouche à l'eau même pour les voies nasales) - Effets de type systémiques toujours possible rester vigilant

14 Rhinite allergique Corticoïdes: Les effets indésirables sont parfois plus importants que les symptômes de base => A utiliser en deuxième intention et sur des durées courtes.

15 Rhinite allergique Oxymétazoline - ATURGYL: Vasoconstricteur local. - Efficacité incertaine, au mieux modérée. - Phénomène de dépendance très fréquent avec ce type de molécule: - Acoutumance : utilisation permanente => Phénomène de rebond +++ des symptomes à l'arrêt => Utilisation chronique expose d'autant plus aux EI fréquents de cette classe.

16 Rhinite allergique Oxymétazoline: Effets indésirables nombreux et disproportionnés: - Dépendance - Sécheresse buccale - Glaucome aigu - Hypertension => Incertitude sur certains cas d'arrêt cardiaque, AVC... => Balance bénéfice risque nettement négative. => Rester attentif au risque de dépendance en début de TTT, Prévenir !!!

17 Rhinite allergique Traitement médicamenteux : Médicaments par voie orale: - Antihistaminiques : Cétirizine (Zyrtec...), Loratadine (Clarytine) - Pseudoéphédrine : (Sudafed, Actifed rhume, Rhinadvil)

18 Rhinite allergique Antihistaminiques oraux: - Efficacité équivalente à celle des corticoides locaux sur l'inconfort nasal et les symptômes oculaires, - mais moins bonne sur lobstruction et l'éternuement. Effets indésirables se résument principalement à un effet sédatif +/- marqué selon les molécules: - Loratadine (Clarityne®) semble la moins sédative suivie de Cétirizine (Zyrtec®), on utilise donc celles-ci de préférence.

19 Rhinite allergique Pseudoéphédrine: Vasoconstricteur sympathomimétique. Efficacité non démontrée au mieux modeste sur les symptômes nasaux Effets indésirables disproportionnés: - Poussées hypertensives - Convulsions - AVC => Aucune place en thérapeutique.

20 Angine

21 Généralités: Angine aiguë : « survenue brutale d'une douleur de l'oropharynx » - Souvent bégnine : Guérison spontanée en une semaine.

22 Angine Généralités: Généralement d'origine virale Parfois d'origine bactérienne, surtout streptocoque β hémolytique A (25 à 40% des cas de 5 à 14ans, 5 à 25% des cas chez l'adulte)

23 Angine Traitement: Antalgiques antipyrétiques: Traitement de première intention, symptomatique on utilise les molécules suivantes : - Paracétamol - Ibuprofène - AAS – acide acétyl salicylique - aspirine - AINS (sauf ibuprofène)

24 Angine Antalgiques antipyrétiques: PARACETAMOL Médicament de première intention - Utilisable pour toutes les catégories de patients hormis les IH sévères Posologies : - Enfants : mg/kg/prise 4 prises par jour mg/kg/j ( 100mg/kg/j) - Adultes : 500 – 1000 mg/prise 4 prises par jour 4g/j max

25 Angine Antalgiques antipyrétiques: PARACETAMOL Effets indésirables : - Exceptionnels aux doses thérapeutiques - Rares réactions allergiques - Atteintes hépatiques en cas d'accumulation ou de surdosage (il existe un antidote – N Acétyl-cystéine) Interactions Médicamenteuses : - Pratiquement inexistantes : risque mineur avec certains AVK et risque probable avec l'imatinib (Glivec)

26 Angine Antalgiques antipyrétiques: PARACETAMOL En pratique : - Attention au dosage chez les enfants !! - Attention aux NOMBREUSES SPECIALITES en contenant - Doliprane, Efferalgan, Dafalgan, Diantalvic, Propofan, Novacétol, Lamaline, Actifed, Fervex, Actron, Claradol, Dolko, Dolirhume, Géluprane, Humex Rhume, Klipal, Migralgine, Prontalgine, Rhinofebral, Zaldiar, Trophires composé … - Attention aux NOMBREUSES FORMES existantes: - Comprimés, Suppo, Sirop (sucré!), Injectable... => Vérifier les doses cumulées !!

27 Angine Antalgiques antipyrétiques: AAS/Aspirine - Antipyrétique, antalgique et anti-agrégant plaquettaire à faible dose - Nécessite beaucoup plus de précautions d'emploi que le paracétamol Posologies : - Enfants : 50 mg/kg/j (en 4 prises) ( 100mg/kg/j) - Adultes : mg/prise 4 prises par jour 6g/j max

28 Angine Antalgiques antipyrétiques: AAS Effets indésirables: - Atteinte digestive : Gastrite Ulcère (Prise aux repas) - Anti-agrégant plaquettaire : Augmente le temps de saignement. Patients sous AVK (Préviscan, Sintrom, Coumadine) - Risque de syndrome de Reyes (!!!Varicelle = CI majeure !!!) Balance Bénéfice/Risque beaucoup moins bonne que le paracétamol => A priori, peu de raisons de choisir ce médicament

29 Angine Antalgiques antipyrétiques: AAS En pratique: - Attention aux posologies chez les enfants !! - !! VARICELLE !! - Ne pas le recommander pour les fièvres. Attention aux discours « prenez une aspirine » en pensant paracétamol - Douleurs gastriques = STOP ! - Nombreuses spécialités en contiennent = attention aux doses cumulées : - Actron, Alka Seltzer, Aspégic, Aspirine, Antigrippine, Aspro, Catalgine, Céphyl, Claragine, Sedaspire, Novacetol, Migpriv...

30 Angine Antalgiques antipyrétiques: Ibuprofène - Antipyrétique, Antalgique, Anti-inflamatoire (AINS) - Plus de précautions d'emploi que le paracétamol Posologies: Enfants : 30 – 60mg/kg/j (en 3 prises) Adultes : 1200 mg/j (en 3 prises)

31 Angine Antalgiques antipyrétiques: Ibuprofène Effets indésirables: - Atteintes gastriques : Gastrite Ulcère - Déclenchement de crise d'asthme possible - Atteinte cutanée grave type Reyes en cas de Varicelle !! - Foetotoxique (CI chez la femme enceinte (>1° tmstr)) - Diminue la pression de perfusion rénale CI en cas d'insuffisance cardiaque CI en cas d'insuffisance rénale - Risque d'atteinte cutanée augmentée en cas de lupus erythémateux disséminé (LED) CI

32 Angine Antalgiques antipyrétiques: Ibuprofène En pratique: - Attention aux posologies chez l'enfant - En deuxième intention après le paracétamol aussi bien en tant qu'antipyrétique, qu'antalgique. - Douleur gastrique = STOP - Attention aux doses cumulées nombreuses spécialités existantes : Advil, Antarène, Brufen, Doltaque, Gelufène, Intralgis, Nurofen, Rhinadvil, Spedifen, Spifen, Upfen... - Attention aux Contre indications !!! - IC, IR, Varicelle, LED, Anticoagulants oraux...

33 Angine Antalgiques antipyrétiques: autres AINS Diclofenac (Voltarène), Ketoprofène (Ketum, Biprofenid...), Piroxicam (Feldène), Meloxicam (Mobic)... - Possèdent des propriétés antipyrétiques, mais non utilisés dans cette indication car - Non supérieurs aux 3 molécules déjà vues - Beaucoup plus d'effets indésirables, notamment gastriques Aucune place dans cette pathologie

34 Angine Antalgiques antipyrétiques: - Humidification des muqueuses + stimulation de la sécrétion salivaire => Apaisement ponctuel Pour cela les médicaments commercialisés n'ont pas montrés une meilleur efficacité que les confiseries simples.

35 Angine Antalgiques antipyrétiques: Collutoires / pastilles - Attention certaines pastilles contiennent des AINS : Strefen (flurbiprofène). => Pastille ou Cp ce sont des AINS attention aux CI : Femme enceinte, asthme, IC... - Beaucoup d'anesthésiques locaux (lidocaine, tetracaine), efficacité modérée + risques de fausse route, et intoxication possible chez les enfants => convulsion, décès.

36 Angine Antalgiques antipyrétiques: Corticoïdes - Principalement la Prednisolone (Solupred). - Souvent prescrit à tort dans les angine d'intensité modérée. - Efficacité intéressante mais EI nombreux et disproportionnés. - Risque de recrudescence des symptômes si angine bactérienne. => Aucune place dans les cas classiques.

37 Angine Cas particulier des Angines Bactériennes. - Symptômes supplémentaires généralements présents: - Fièvre > 38°C - Ganglions - Atteintes des amygdales - PAS de toux => Dg selon ces symptômes +/- test rapide

38 Angine Cas particulier des Angines Bactériennes. - Antibiothérapie bénéfique si symptomatologie importante - A débuter après 48h de TTT symptomatique sans amélioration !!! => Raccourcit la durée des symptômes de 1 à 2 jours

39 Angine Cas particulier des Angines Bactériennes. Amoxicilline (Clamoxyl...) - Première intention - 6 jours de TTT complets obligatoires sauf EI sévère Effets indésirables - Troubles gastro intestinaux (Prise aux repas) - Eruptions cutanées (rares) - Allergies relativement fréquentes

40 Angine Cas particulier des Angines Bactériennes. Céphalosporines: Cefpodoxime (Orelox), Céfuroxime (Zinnat), Cefotiam (Texodil) - Deuxième intention si CI aux Pénicillines => !! Allergies croisées fréquentes rester vigilant !! Effets indésirables : - idem amoxicilline - Colite pseudo membraneuse => Diarrhées +++ => Risque vital => Arrêt du TTT !!! => Parfois après plusieurs jours : Infirmiers = seuls professionnels de contact !!

41 Angine Cas particulier des Angines Bactériennes. Macrolides: - « _mycine » dans les formes PO - Clarythromycine (Zeclar) - Josamycine (Josacine) - Azithromycine (Zithromax)... => ATB large spectre.

42 Angine Cas particulier des Angines Bactériennes. Macrolides: Effets indésirables: - Idem amoxicilline - Inhibiteur enzymatique puissant !! => Ne pas apprendre chaque molécule, mais rester vigilant à tout signe de décompensation de patients équilibrés jusque là par un TTT chroniques. => Si doute : médecin !!!

43 Angine En pratique: - Pathologie généralement bénigne - Paracétamol en première intention - Antibiotiques sans intérêts la majorité du temps => Attention à vos discours : L'antibiothérapie peut être indispensable mais pas systématiquement: Toujours rappeler la règle des 48h. => Pression antibiotique

44 Les antitussifs

45 Antitussifs Généralités : - Toux = réflexe protecteur => La supprimer a un effet délétère dans de nombreuses situations: - Asthme - Bronchite chronique - Cancer pulmonaire - Mucoviscidose -... => D'une façon générale ils sont inappropriés dans toutes les toux productives.

46 Antitussifs Généralités : Trois principales molécules toutes opiacées: - Dextrométorphane (Tussidane, Nodex, Drill, Dexir...) - Codéine ( Euphon, Neocodion, Poléry, Tussipax...) - Pholcodine ( Biocalyptol, Clarix, Hexapneumine, Respilène,...)

47 Antitussifs Dextrométorphane : - Efficacité modérée sur les toux non productives Effets indésirables : - Dérivé opiacé => Risque de décompensation d'une insuffisance respiratoire. Rester vigilant. - Passe dans le lait maternel !!! => Contre indication => Risque de dépression respiratoire chez le nourrisson. - Risque de syndrome sérotoninergique en association à d'autres médicaments sérotoninergique. Ne pas tout apprendre mais connaître les signes !

48 Syndrome sérotoninergique Syndrome uniquement médicamenteux Généralement association de plusieurs médicaments sérotoninergiques: - Antidépresseurs (IRS, ATC) - Tramadol - Lithium... - Confusion, frisson, sudation, myoclonies, diarrhées, hyperthermie, incoordination... => Si présences de plusieurs de ces symptômes lors de l'initiation d'un traitement => Médecin.

49 Antitussifs Pholcodine : - Efficacité modérée sur les toux non productives Effets indésirables : - Dérivé opiacé => Risque de décompensation d'une insuffisance respiratoire. Rester vigilant. - Passe dans le lait maternel !!! => Contre indication => Risque de dépression respiratoire chez le nourrisson. - Risque de syndrome de sevrage de l'enfant à naître si prise dans les derniers mois de grossesse.

50 Antitussifs Codéine : - Efficacité modérée sur les toux non productives Effets indésirables : - Passe dans le lait maternel => Risque de dépression respiratoire. - Effet tératogène probable - Risque de sevrage de l'enfant à naître si prise dans les derniers mois de grossesse.

51 Antitussifs Codéine : Effets indésirables : - Les effets opioïdes de la codéine sont plus importants que ceux des 2 autres molécules => Risque augmenté de dépression respiratoire, nausées, vomissements, constipation, sédation. Prévenir !! - Métabolisé en morphine => Dépendance rapide. - Souvent détourné pour calmer un effet de sevrage de manque = Automédication toxicomanogène.

52 Les mucolytiques

53 Mucolytiques Généralités -N-Acétylcystéine (Mucomyst...), Carbocistéine (Bronchokod...), Ambroxol (Surbronc...), Guaifénésine (Vicks expectorant...) - Aucune efficacité démontrée dans les toux « productive » => Effets indésirables rares. Peu d'intérêt au dela du placebo.

54 Dermatologie

55 Dermocorticoïdes

56 Dermocorticoides Généralités « Anti inflammatoires stéroidiens par voie locale » Classe très utilisées en pratique courante => A connaitre!! Possèdent les effets classiques des corticoïdes : - Anti-inflammatoire - Anti-prolifératif - Immunosuppresseur

57 Dermocorticoides Généralités Sont classés selon 4 niveaux d'activité: - Classe 4 : activité très forte - Classe 3 : activité forte - Classe 2 : activité modérée - Classe 1 : activité faible

58 Classe 4 :Clobétasol (Dermoval) Betaméthasone (Diprolène) Classe 3 : Bétaméthasone (Betnéval) (Diprosone) Diflucortolone (Nérisone) Hydrocortisone (Locoid) Classe 2 : Désonide (Locapred) (Tridésonit) Classe 1 :Hydrocortisone (Hydrocortisone) (Hydracort)

59 Dermocorticoides Indications Pour leur effets anti inflammatoire: - Eczema - Dermatite atopique - Lichen plan - Piqûre d'insecte -...

60 Dermocorticoides Indications Pour leur effets anti prolifératifs: - Psoriasis : surtout pour le cuir chevelu et le visage - Cicatrices hypertrophiques : DC de classe 4 Pour leur effet immunosuppresseur: - Pemphigoïde bulleuse : Dermatose auto-immune traitée par DC de classe 4

61 Dermocorticoides Effets indésirables - Atrophie épidermique, retard de cicatrisation, vergétures irréversibles... Augmentent avec la durée de traitement. - Acnée induite assez fréquente. Prévenir => réversible à l'arrêt. - Rosacée cortisonnée = complication grave des TTT long sur le visage => Arrêt obligatoire de la corticothérapie. Attention à l'arrêt augmentation des symptômes pendant une courte période : prévenir!!

62 Dermocorticoides Effets indésirables - Infection cutanée - Aggravation des infections existante (herpès, galle...) - Infection secondaire moins fréquente - Hypertrichose - Hypopigmentation

63 Dermocorticoides Effets indésirables - Effets systémiques: Rares mais possibles - Dépendance physique lors des TTT long avec rebond de la maladie à l'arrêt => Éviter le plus possible les traitements longs, ne pas encourager l'automédication. - Augmentent les risques de glaucome et de cataracte. - Tachyphylaxie = Résistance au traitement lors des TTT long et ininterrompus => Très frqts dans ces cas.

64 Dermocorticoides Absorption - Importante dans les plis, moins dans les zones cornées épaisses ( paumes, plantes) - Augmentée si altération de la barrière épidermique - Augmentée par l'occlusion. Attention si application sous les couches des enfants par exemple. Parfois utilisée (film plastique) pour le TTT de zones épaisses. - Effet réservoir = accumulation dans la couche cornée justifie une seule application par jour en général.

65 Dermocorticoides Règles d'utilisation Choix de la galénique: - Crème pour les lésions suintantes et les plis - Pommade pour les dermatose sèches NB: Pommade = effet occlusif => augmente la pénétration, à éviter dans les plis !! - Lotion et gel pour les régions pileuses

66 Dermocorticoides Règles d'utilisation Choix de la classe: - Toujours le plus faible capable de controler les symptômes - Visage = pas de classe 4 ni de TTT long - Enfant = pas de classe 4 ni de TTT long

67 Dermocorticoides Règles d'utilisation - L'association à un antibiotique ou antifongique local n'est pas pas justifié et illogique. - Une application par jour est suffisante sauf pour les dermatoses érosives qui font disparaître l'effet réservoir. Dans ce cas 2 applications par jour peuvent être nécessaire. => Applications plus fréquentes inutiles et augmentent les effets indésirables.

68 Dermocorticoides Règles d'utilisation - Arrêt progressif obligatoire pour les TTT longs !!!!! - Préférer les applications le soir : prurit plus important la nuit. - Jamais de pommade dans les plis - 1 FTU par 300 cm² de peau

69 Dermocorticoides Règles d'utilisation FTU (Finger Tip Unit) 300cm² 2 surfaces de mains

70 Ophtalmologie

71 Généralités - Spécialité médicale complexe. Nombreuses pathologies différentes. Parmis elles, on retrouve une pathologie fréquente: - Glaucome à angle ouvert.

72 Glaucome à angle ouvert Généralités - Hypertension intra oculaire chronique => atrophie progressive du nerf optique avec altération du champ visuel évoluant vers la cécité. - L'objectif principal du traitement est de limiter cette hypertension. - TTT généralement local (collyres)

73 Glaucome à angle ouvert Les collyres à base de beta bloquants (-lol) - Traitement de première intention - Timolol (Timoptol) souvent pris comme référence. - Absorption systémique plus ou moins importante expose aux risques de la voie orale (asthme, hypotension, bradycardie..)

74 Glaucome à angle ouvert Les collyres à base de prostaglandine (-oprost) Latanoprost (Xalatan), Travoprost (Travatan), Bimatoprost (Lumigan) - En deuxième intention si les Beta bloquant (timolol) sont insuffisamment efficaces ou mal supportés. - Efficacité supérieure aux beta bloquants mais plus d'effets indésirables locaux.

75 Glaucome à angle ouvert Les collyres à base de prostaglandine (-oprost) Effets indésirables : - Assombrissement de l'iris - Assombrissement des paupières => Prévenir, sans danger mais parfois anxiogène connaître la cause médicamenteuse rassure. - Allongement des cils - Plus rarement uvéite, irritation oculaire

76 Glaucome à angle ouvert Les collyres à base de prostaglandine (-oprost) Effets indésirables : - Effets généraux rapportés : - Hypertension - Crise d'asthme - Douleurs angineuse => Cas rares. Ne pas prévenir? Effet nocebo? => A connaître pour réagir rapidement.

77 Glaucome à angle ouvert Inhibiteur de l'anhydrase carbonique (-zolamide) Dorzolamide (Trusopt), Brinzolamide (Azopt) - En troisième intention - Rares effets indésirables locaux : irritation, kératite - Rares effets indésirables généraux : fatigue, dépression, myopie transitoire (prévenir), acouphènes.

78 Glaucome à angle ouvert La Briminodine (Alphagan) Troisième intention Rares effets indésirables locaux : irritation, larmoiements... Effets indésirables généraux exceptionnels: principalement dépression parfois sévère. Ne pas prévenir (effet nocebo) mais rester attentif et alerter le corps médical si besoin.

79 Glaucome à angle ouvert La Dipivéfrine (Propine) Très peu utilisé en pratique, à juste titre. Risque de glaucome aigu non négligeable. Effets indésirables systémiques plus fréquents qu avec les autres collyres : Tachycardie, angor, trouble du rythme. => Rester attentif au début du TTT. Prévenir le médecin en cas de doute (il y a toujours une autre solution).

80 Glaucome à angle ouvert La Pilocarpine (Pilo,...) Très peu utilisé en pratique à cause de troubles de l'accomodation important. => Vision trouble, le patient ne ressent pas les bénéfices du TTT, au contraire. Risque d'EI systémique de type cholinergique.

81 Glaucome à angle ouvert L'Apraclonidine (Iopidine) Médicament efficace avec peu d'EI, mais présente un échappement thérapeutique rapide. => Utilisé uniquement en cure courte en attendant une intervention chirurgicale.

82 Glaucome à angle ouvert Règles générales On utilise les béta bloquant en première intention puis les analogues des prostaglandines puis une classe autre. Si une seule spécialité ne suffit pas on associe deux voire trois médicaments de classes différentes. => Comme toujours on ophtalmologie il faut laisser un minimum de 15 minutes entre l'instillation de deux collyres. => Il est préférable de nettoyer l'oeil au sérum physiologique avant chaque instillation.

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