2e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA

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1 2e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA
Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 2e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA

2 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Les diaporamas complets des Recommandations 2011 du PECH sont disponibles au Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

3 PECH – Recommandations 2011
Un drapeau rouge a été placé aux endroits où les recommandations ont été modifiées en 2011. Des diaporamas destinés à la formation des professionnels de la santé et du grand public peuvent être téléchargés (versions française et anglaise) à partir du site Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

4 PECH – Recommandations 2011
Interventions thérapeutiques Habitudes de vie Pharmacothérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

5 Messages clés du PECH au sujet de la prise en charge de l’HTA
Évaluer la PA à toutes les consultations appropriées. Promouvoir un mode de vie sain de façon à abaisser la PA et diminuer le risque de maladie cardiovasculaire à chacune des visites au moyen d’interventions visant à réduire la consommation de sodium, à cesser le tabagisme, à réduire l’obésité abdominale, à viser un poids santé, à accroître l’activité physique et à prendre à charge la dyslipidémie et la dysglycémie. Traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte d’une valeur inférieure à 140/90 mm Hg dans la plupart des cas, ou à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. en utilisant une association de médicaments et de modifications des habitudes de vie. Militer en faveur de politiques de santé publique qui viseront à prévenir l’HTA et à améliorer la santé des patients et de la population en général. Se tenir à jour sur les ressources disponibles pour la prévention et le contrôle de l’HTA en consultant le et en téléchargeant les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

6 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Le Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension RECOMMANDATIONS 2011 Quoi de neuf? Importance accrue de l’utilisation des combinaisons à dose fixe (ainsi que plus d’information sur le choix des associations à préconiser) Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA, sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes. L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

7 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Pour vos patients – demandez-leur de s’inscrire au pour un accès gratuit aux plus récentes informations et ressources sur l’HTA Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au pour des mises-à-jour automatiques sur les ressources éducatives disponibles dans le domaine de l’HTA Special efforts are being made for health care professionals to have greater accessibility to hypertension resources. Health care professionals can enroll at to get automated notices when new or updated hypertension resources are available for you and for your patients. A case-based interactive lecture series on clinically important hypertension topics will also be launched on the internet to provide additional learning opportunities, and for you to interact with national hypertension experts. The lecture series will feature important clinical topics provided by national experts, with case presentations and an opportunity to ask questions and make comments. Sign up at to be notified when they start. We will also continue and expand our programs to train community leaders in hypertension. Hypertension Canada has also developed a hypertension association for Canadians with high blood pressure. Please encourage your patients to sign up for 2011 membership at Your patients will receive notices of updated and new educational resources, a regular newsletter, incentives to encourage a healthy lifestyles, lectures, and Possibly, in the future, personalized health care professional advice. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

8 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Le Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension: Recommandations 2011 Qu’est-ce qui est encore important? La mesure de la PA hors du cabinet du médecin est importante tant pour le diagnostic que pour la gestion de l’HTA. Les modifications des habitudes de vie constituent encore une composante incontournable de la prise en charge de l’HTA (et de la prévention). La maîtrise de l’HTA consiste à la prise en charge du risque cardiovasculaire global et de la protection vasculaire. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

9 Recommandations 2010 Table des matières
Indications de la pharmacothérapie Objectifs du traitement Observance thérapeutique Habitudes de vie HTA sans complications Maladie cardiovasculaire et cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque Maladie cérébrovasculaire et AVC Hypertrophie ventriculaire gauche X. Néphropathie chronique Maladie rénovasculaire Diabète Tabagisme Réduction du risque global Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

10 I. Indications de la pharmacothérapie
Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 I. Indications de la pharmacothérapie

11 I. Indications de la pharmacothérapie
Valeurs seuils habituelles de la PA pour l’instauration du traitement pharmacologique de l’HTA Condition Instauration PAS ou PAD (mm Hg) • HTA systolique ou diastolique ≥ 140/90 • Diabète • Néphropathie chronique ≥ 130/80 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

12 I. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic d’HTA (1)
HTA de stade 1 ( /90-99 mmHg) À bas risque CV, les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé. Avec atteinte des organes cibles (ex. HVG), utiliser une thérapie médicamenteuse Avec diabète ou maladie rénale chronique si TA ≥130/80 mmHg, envisager l’utilisation d’une pharmacothérapie. Avec d’autres facteurs de risque CV (chez plus de 90% des Canadiens hypertendus), utiliser une thérapie médicamenteuse si non à la cible après modifications des habitudes de vie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

13 I. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic d’HTA (2)
Alerte concernant un carence sur le traitement: Beaucoup de jeunes Canadiens atteints d’HTA avec plusieurs facteurs de risque CV sont actuellement sans traitement médicamenteux. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette importante lacune quant au traitement et devraient recommander l’utilisation d’une pharmacothérapie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

14 II. Objectifs du traitement
Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 II. Objectifs du traitement

15 Valeurs cibles de la PA pour le traitement de l’HTA
II. Objectifs du traitement Valeurs cibles de la PA pour le traitement de l’HTA Condition Cible PAS et PAD (mm Hg) HTA systolique isolée < 140 HTA systolo-diastolique • PA systolique • PA diastolique < 90 Diabète et néphropathie chronique < 130 < 80 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

16 II. Objectifs du traitement
La réduction optimale du risque de maladie cardiovasculaire demande la diminution de la PA aux valeurs cibles indiquées. Habituellement, l’association d’au moins deux médicaments et des modifications des habitudes de vie sont nécessaires. La valeur cible systolique est la plus difficile à atteindre; toutefois, la maîtrise de la PA systolique est aussi importante, sinon plus, que celle de la PA diastolique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

17 Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles
Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire l’objet d’un suivi au moins tous les deux mois. Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

18 III. Observance thérapeutique
Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 III. Observance thérapeutique On trouvera d’autres diapositives qui traitent de la modification des habitudes de vie dans la série de diapositives pour l’éducation du public de PA Canada et dans la section « Public » du site Web.

19 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
III. Amélioration de l’observance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets Évaluer l’adhésion aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques à chaque consultation. Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs comprimés en les associant à des activités quotidiennes, par exemple au brossage des dents. Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à dose quotidienne unique et à action prolongée. Utiliser les combinaisons à dose fixe. Utiliser les emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolées. Remplacer les associations comportant l’administration de plusieurs comprimés par des comprimés combinés en dosages fixes Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

20 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Amélioration de l’observance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets Responsabiliser les patients et les encourager à faire preuve d’une plus grande autonomie quant à la surveillance de leur PA. Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur l’HTA et ses traitements. Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en associant la participation des pharmaciens au travail des autres professionnels de la santé . Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

21 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
IV. Habitudes de vie On trouvera d’autres diapositives qui traitent de la modification des habitudes de vie dans la série de diapositives pour l’éducation du public de PA Canada et dans la section « Public » du site Web. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

22 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l’HTA Réduction du risque d’HTA Diminution de l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d’activité d’aérobie d’intensité modérée (p. ex. marche rapide), 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes Consommation modérée d’alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien d’un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 102 cm < 88 cm - Type asiatique méridional; Chinois < 90 cm < 80 cm Environnement sans fumée Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

23 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Régime alimentaire
Sodium alimentaire Moins de mg/jour (le sodium provient surtout des aliments transformés) Potassium alimentaire Apport alimentaire quotidien > 80 mmol Compléments de calcium Aucune étude concluante relativement à l’HTA Compléments de magnésium Aucune étude concluante relativement à l’HTA • Riche en fruits frais • Riche en légumes frais • Riche en produits laitiers à faible teneur en matières grasses Riche en fibres alimentaires solubles Riche en protéines d’origine végétale • Faible en graisses saturées et en cholestérol Faible en sodium Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

24 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Bienfaits possibles d’une réduction généralisée de l’apport quotidien en sodium alimentaire au Canada DE MG À MG PAR JOUR Diminution du nombre de personnes hypertendues de 1 million Diminution du nombre de consultations médicales motivées par l’HTA de 5 millions par année Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année liées à une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire Amélioration du traitement de l’HTA et maîtrise accrue de la maladie Réduction de 13 % de la fréquence des MCV Économies totales de coûts en soins de santé de plus de 1,3 milliard de dollars par année Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

25 Recommandations concernant l’apport quotidien en sodium
Âge Apport recommandé 19-50 1500 51-70 1300 71 et plus 1200 2300 mg de sodium (Na) = 100 mmol de sodium (Na) = 5,8 g de sel (NaCl) = 1 cuillérée à thé de sel de table 80 % de l’apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés Seulement 10 % provient de l’ajout de sel à la cuisson ou à la consommation. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

26 Sodium : méta-analyses
Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1800 mg/jour 2300 mg/jour Hypertendus Réduction de TA 5.1 / 2.7 mmHg 7.2/3.8 mmHg 1700 mg/jour Normotendus 2.0 / 1.0 mmHg 3.6/1.7 mmHg The Cochrane Library 2006;3:1-41 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

27 Le Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension 2011 (PECH)
Messages importants issus des dernières recommandations On estime qu’une consommation élevée de sodium alimentaire augmente la PA des Canadiens de façon telle qu’un million de Canadiens de plus qui auraient une PA “normale” sont maintenant hypertendus. La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant. Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium. On peut retrouver de l’information pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au Viser à réduire l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour pour prévenir et contrôler l’HTA. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

28 POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM
À la maison Planfier vos repas au moins une journée à l’avance Préparer plus de repas en utilisant moins d’aliments préparés Diminuer graduellement la quantité de sel utilisé pour préparer les aliments ainsi qu’à la table Utiliser les condiments avec modération Assaisonner les aliments avec du jus de citron, de l’ail frais, des épices, des herbes et des vinaigres aromatisés Essayer des assaisonnements réduits en sodium Cuisiner avec de l’huile végétale au lieu du beurre ou de la margarine Utiliser de la pâte de tomate au lieu de la sauce ou de la soupe tomate dans les recettes. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

29 POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM
À l’épicerie Acheter et manger plus d’aliments frais, particulièrement les fruits et les légumes Choisir des aliments préparés faibles en sodium tels que les légumes congelés, les crevettes congelées, les poitrines de poulet désossées sans peau ainsi que les salades précoupées et les fruits. Choisir des collations sans sel comme les pretzels, noix, graines et biscuits. Lire les étiquettes sur les aliments et comparer les contenus en sodium d’aliments similaires Chercher les aliments étiquetés comme sans sel, sans sel ajouté, faible en sodium, ou réduit en sodiumé. Toujours vérifier sur les aliments le tableau de Valeur nutritive Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

30 POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM
Lors de repas à l’extérieur Choisir des salades ou des plats faits avec des aliments réduits en sodium Demander à ce qu’il n’y ait pas de sel ou de GMS ajouté lors de la préparation et de la cuisson Demander à ce que les sauces, vinaigrettes et tartinades soient servies à part et utiliser avec modération Limiter votre consommation de nourriture rapide ou de mets pour apporter. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

31 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Activité physique
Prescription pour la réduction de la PA F I T Fréquence - 4 à 7 jours par semaine Intensité - Modérée Temps (durée)- 30 à 60 minutes Type Activité d’aérobie - marche, jogging - vélo - natation non-compétitive L’activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

32 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Recommandations relatives aux habitudes de vie – Perte de poids Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Tous les patients, notamment les hypertendus IMC supérieur à 25 - Perte de poids IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 94 cm < 80 cm - Type asiatique méridional; Chinois, Japonais < 90 cm < 80 cm Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l’effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176:1103-6 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

33 Mesure du tour de taille
Tissu adipeux sous-cutané Extrémité de la dernière côte Couche musculaire Distance moyenne Tissu adipeux intra- abdominal Crête iliaque Avec la permission de J.P. Després, 2006 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

34 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Alcool
Consommation modérée d’alcool • 0 à 2 consommations standard par jour • Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine • Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine Une consommation standard équivaut à environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % d’alcool), à 341 ml ou 12 oz de bière (5 % d’alcool), à 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % d’alcool). Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

35 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Gestion du stress
Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problème important. Modification du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d’être efficaces lorsqu’elles sont associées à des techniques de relaxation. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

36 Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté -5,1/-2,7
Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activités d’aérobie 120 à 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Régime alimentaire Régime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Remarque : Les valeurs des changements de PA associées à chaque intervention ne sont pas comparables en raison de différences importantes entre les participants, les types d’intervention et leur durée ainsi que la conception des essais. Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

37 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus – Résumé Intervention Cible Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté < mg /jour Perte de poids IMC < 25 kg/m2 Alcool < 2 consommations/jour Activité physique 30 à 60 minutes, 4 à 7 jours/semaine Régime alimentaire Régime DASH Abandon du tabagisme Environnement sans fumée Tour de taille Type europoïde Type asiatique méridional; Chinois Hommes Femmes <94 cm <80 cm <90 cm <80 cm Remarque : Les valeurs des changements de PA associées à chaque intervention ne sont pas comparables en raison de différences importantes entre les participants, les types d’intervention et leur durée ainsi que la conception des essais. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

38 Mortalité et réduction de la PA dans la population
Après intervention Avant intervention Prévalence (%) Réduction de la PA Réduction de la PAS (mm Hg) Réduction de la mortalité (%) AVC Coronaropathie Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 5 -14 -9 -7 Cette diapositive illustre l’effet sur la mortalité par maladie cardiovasculaire de « petits » changements de pression artérielle associés à des modifications des habitudes de vie. D’après Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288: Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

39 Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 V. Pharmacothérapie

40 V. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications
Facteurs de risque associés? ou Atteinte d’organes cibles/complications? Maladies ou pathologies concomitantes? Traitement en l’absence d’indication formelle NON Traitement individualisé (et indications formelles) OUI Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

41 V. Choix du traitement pharmacologique
1. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle 2. Traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

42 TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie
V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l’adulte CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Thiazide IECA ARA ICC à action prolongée Bêta- bloquant (BB)* L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. *Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

43 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
V. Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention La prudence s’impose dans les cas où l’instauration de la bithérapie risque d’entraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints d’hypotension orthostatique ou déshydratés). Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en l’absence d’autre indication formelle. Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique d’épargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à l’emploi d’un diurétique. L’association d’un IECA et d’un ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite. Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

44 POINTS À ENVISAGER SI LA PA N’EST PAS MAÎTRISÉE
V. Traitement d’appoint de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle Réponse partielle à la monothérapie 2. Trithérapie ou quadrithérapie 1. Traitement d’appoint POINTS À ENVISAGER SI LA PA N’EST PAS MAÎTRISÉE Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale). Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

45 Associations médicamenteuses
Les associations médicamenteuses devraient être composées de médicaments de première intention. L’association de deux médicaments de la classe des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’ECA ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) n’a pas d’effet hypotenseur additionnel. Aussi faudrait-il les éviter à moins d’indication formelle (autre motif que la réduction de la PA). L’association d’un IECA et d’un ARA n’est généralement pas recommandée puisqu’elle n’est pas plus efficace pour la prévention des événements cardiovasculaires qu’un IECA en monothérapie et qu’elle cause plus d’effets indésirables. Le PECH recommande spécifiquement de ne pas utiliser un IECA et un ARA en association chez les patients hypertendus en l’absence d’indication formelle, chez les patients atteints de coronaropathie qui ne souffrent pas d’insuffisance cardiaque, chez les patients ayant subit un AVC et chez les patients atteints d’une néphropathie non protéinurique ou de diabète sucré sans microalbuminurie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

46 Associations médicamenteuses (suite)
La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant, afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque. Il faut surveiller le taux sérique de créatinine et de potassium dans les cas d’association de diurétiques d’épargne potassique, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA. Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudra en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

47 Étude ALLHAT : pharmacothérapie et maîtrise de la PA
Cette diapositive illustre le pourcentage de participants à l’étude ALLHAT, se présentant à des rendez-vous de suivi, qui ont atteint la valeur cible de la PA, c’est-à- dire qui ont une PA inférieure à 140/90 mm Hg (ligne verte, au Canada, et ligne jaune, aux États-Unis). La proportion de patients ayant pris 1, 2 ou plus de 3 médicaments pour atteindre la valeur cible de la PA est également indiquée. Le nombre de patients ayant besoin de plus d’un médicament a augmenté chaque année. À la fin de l’étude, 63 % des patients étaient traités par deux antihypertenseurs ou plus. <140/90 mm Hg Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4: Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

48 Associer ou Doubler la dose ?
Ratio de l’augmentation de la baisse de TAS observé/attendu (additif) Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

49 Effet hypotenseur des médicaments antihypertenseurs
La pente des courbes d’efficacité (dose- effet) est relativement plate. La moitié de la dose standard produit % de l’effet hypotenseur. L’association de doses standard intensifie l’effet hypotenseur. Law. BMJ 2003 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

50 Modification des habitudes de vie
V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle - Résumé L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. CIBLE < 140/90 mm Hg Modification des habitudes de vie Traitement initial Diurétique thiazidique IECA ARA ICC à action prolongée Bêta- bloquant * Points à considérer Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithérapie *Non indiqué en traitement de première intention chez les plus de 60 ans. Trithérapie ou quadrithérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

51 TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie
V. Algorithme de traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle CIBLE < 140 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Diurétique thiazidique ARA ICC DHP à action prolongée Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

52 Si la réponse à la monothérapie est partielle
V. Traitement d’appoint de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle Si la réponse à la monothérapie est partielle Bithérapie Association de médicaments de première intention Diurétique thiazidique ARA ICC DHP à action prolongée Points à envisager Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Trithérapie Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques). Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

53 Modification des habitudes de vie
V. Traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle - Résumé CIBLE < 140 mm Hg Modification des habitudes de vie Diurétique thiazidique ARA ICC DHP à action prolongée Points à considérer Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithérapie * Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques). Trithérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

54 Choix du traitement pharmacologique de l’HTA
Traitement personnalisé Indications formelles : Cardiopathie ischémique Infarctus du myocarde récent avec ou sans sus-décalage du segment ST Dysfonctionnement ventriculaire gauche Maladie cérébrovasculaire Hypertrophie du ventricule gauche Néphropathie chronique non diabétique Maladie rénovasculaire Tabagisme Diabète sucré avec néphropathie diabétique sans néphropathie diabétique Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus Statines en présence d’au moins trois facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Aspirine lorsque la PA est maîtrisée Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

55 Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique
VI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une cardiopathie ischémique 1. Bêtabloquant 2. ICC à action prolongée Angine stable Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.* Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique • La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant . • En présence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem). L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence d’insuffisance cardiaque. L’association d’un IECA et d’un ARA devrait être privilégiée *Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits particuliers aux personnes peu prédisposées chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés. Nifédipine à action brève Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

56 Infarctus du myocarde récent
VI. Traitement de l’HTA chez les patients ayant subi récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST Bêtabloquant et IECA ou ARA Infarctus du myocarde récent Si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou inefficaces ICC dihydropyridinique à action prolongée OUI Insuffisance cardiaque ? NON ICC à action prolongée *Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil). Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

57 Dysfonction systolique
VII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de dysfonctionnement ventriculaire gauche • IECA et bêtabloquant • ARA en cas d’intolérance aux IECA Ajuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée dans les essais cliniques. Dysfonction systolique Si un traitement d’appoint est nécessaire : Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de l’anse pour le maintien de la charge volumique) Diurétique anti-aldostérone en cas d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association d’hydralazine et de dinitrate d’isosorbide Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : • IECA et ARA en association • ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine, félodipine) ICC non dihydropyridinique Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

58 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures Traiter l’élévation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une diminution graduelle par la suite. Si éligible à la thrombolyse, traiter les élévations excessives de PA (>185/110 mmHg) AVC ischémique aigü Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber l’ischémie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

59 L’association d’un IECA et d’un diurétique est privilégiée.
VIII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie cérébrovasculaire Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou d’un AIT. PA cible <140/90 mm Hg L’association d’un IECA et d’un diurétique est privilégiée. AVC AIT L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

60 Hypertrophie ventriculaire gauche
IX. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche Les patients hypertendus atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’événements cardiovasculaires ultérieurs. Vasodilatateurs : L’hydralazine et le minoxidil peuvent aggraver l’hypertrophie ventriculaire gauche. Hypertrophie ventriculaire gauche IECA ARA ICC Diurétique thiazidique - BB (chez les moins de 60 ans)* Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

61 X. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une néphropathie non diabétique
Néphropathie chronique et protéinurie * IECA/ARA : sténose bilatérale des artères rénales IECA ou ARA (en cas d’intolérance aux IECA) Association avec d’autres médicaments Traitement d’appoint : diurétique thiazidique Autre traitement possible : diurétique de l’anse en cas de surcharge volumique PA CIBLE : < 130/80 mm Hg * Rapport albumine/créatinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protéinurie > 500 mg/24 h Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence de protéinurie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

62 Pas de traitement préférentiel Maladie rénovasculaire
XI. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une maladie rénovasculaire Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce (angioplastie, mise en place d’une prothèse ou chirurgie) en cas d’HTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou plus, de détérioration du fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un seul rein) ou d’épisodes récurrents d’œdème pulmonaire aigu. Pas de traitement préférentiel Maladie rénovasculaire Faire preuve de prudence dans l’utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur un rein unique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

63 XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de diabète sucré
Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de diabète sucré Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

64 XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de diabète sucré
Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; cible : < 130/80 mm Hg avec néphropathie* *Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de néphropathie chronique* Diabète sans néphropathie** HTA systolique isolée HTA systolo-diastolique L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. 3. Chez les personnes atteintes de diabète ayant une excrétion urinaire normale d’albumine (inférieure à 30 mg/jour) et une PA supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie, la pharmacothérapie recommandée est un inhibiteur de l’ECA (cote A chez les personnes de 55 ans et plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) (cote A chez les personnes présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes sans HVG, peu importe l’âge) ou un diurétique thiazidique (cote A chez les personnes âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans). En cas de contre-indication ou d’intolérance, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B) ou un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C). Si les valeurs cibles de la PA ne peuvent être atteintes malgré la prise d’un IECA, d’un ARA ou d’un diurétique thiazidique, on peut alors envisager l’emploi de ces médicaments en association ou l’adjonction d’un ou plusieurs bêtabloquants cardiosélectifs ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée (cote D). Remarque : La recommandation d’utiliser un diurétique thiazidique (ou un IECA ou un ARA) en traitement de première intention chez les patients hypertendus atteints de diabète et ayant une excrétion urinaire normale d’albumine s’appuie sur l’interprétation des résultats de l’étude ALLHAT. 4. Chez les personnes atteintes de diabète ayant un taux de créatinine sérique supérieur à 150 μmol/l, le choix des médicaments antihypertenseurs est le même que celui indiqué plus haut, sauf qu’il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique (cote D). Remarque : Il est à noter que la restriction implicite concernant l’emploi de diurétiques thiazidiques à « faible dose » a été retirée. La modification repose sur l’observation selon laquelle le traitement par la chlorthalidone dans l’étude ALLHAT ne pouvait être considéré comme un schéma thérapeutique « à faible dose ». L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie. * Selon au moins deux mesures sur trois Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

65 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une néphropathie diabétique SEUIL : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique. DIABÈTE avec néphropathie IECA ou ARA EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA ou l’ARA par • un ICC à action prolongée ou • un diurétique thiazidique Ajout d’un ou de plusieurs Rx Diurétiques thiazidiques ou ICC à action prolongée Une association de trois ou quatre médicaments peut être nécessaire Traitement de l’hypertension chez les patients atteints de diabète sucré 1. Les patients atteints de diabète sucré devraient être traités afin d’atteindre une PA diastolique égale ou inférieure à 80 mm Hg (cote A) et une PA systolique égale ou inférieure à 130 mm Hg (cote C). (Ces valeurs cibles de la PA sont les mêmes que les valeurs seuils de l’hypertension.) 2. Il est recommandé de prescrire un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) (cote A) en traitement initial aux patients atteints de diabète et d’albuminurie (taux d’excrétion urinaire d’albumine > 30 mg/jour). Si la PA reste supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie et la prise d’un IECA ou d’un ARA, on peut alors envisager l’adjonction d’un ou plusieurs diurétiques thiazidiques ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée ou encore l’association d’un IECA et d’un ARA (cote D). En cas d’intolérance aux IECA ou aux ARA, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B), un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C) ou un diurétique thiazidique (cote B). Remarque : Des modifications ont été recommandées, mais elles ne sont pas fondées sur les résultats de l’étude ALLHAT. En fait, la deuxième phrase de la version qui avait été approuvée laissait entendre qu’il fallait privilégier l’association d’un IECA et d’un ARA à toute autre adjonction ou association. Aucune donnée probante n’étaye cette position, et il n’était nullement dans l’intention initiale du sous-comité sur le diabète d’indiquer une préférence pour l’association d’un IECA et d’un ARA par rapport aux autres stratégies. À notre avis, la formulation modifiée est plus claire que la précédente à cet égard. Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

66 Messages importants issus des dernières recommandations du PECH
Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus Le traitement de l’HTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale, l’infarctus du myocarde, l’AVC, la rétinopathie et l’insuffisance rénale progressive. Traiter l’HTA chez le diabétique réduit la mortalité et l’incapacité ainsi que les coûts de santé. Chez les patients avec diabète, VISER <130 systolique et <80 mmHg diastolique L’utiisation d’une association d’un IECA et d’un ARA ne devrait être considérée que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

67 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
XII. Traitement de l’HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabète sans néphropathie diabétique Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg 1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique Diabète sans néphropathie Association de médicaments de première intention EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA, l’ARA, l’ICC DHP ou le diurétique thiazidique par • un bêtabloquant cardiosélectif* ou • un ICC non DHP à action prolongée DHP : dihydropyridinique Ajout d’un ou de plusieurs : Bêtabloquants cardiosélectifs ou ICC à action prolongée 3. Chez les personnes atteintes de diabète ayant une excrétion urinaire normale d’albumine (inférieure à 30 mg/jour) et une PA supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie, la pharmacothérapie recommandée est un inhibiteur de l’ECA (cote A chez les personnes de 55 ans et plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) (cote A chez les personnes présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes sans HVG, peu importe l’âge) ou un diurétique thiazidique (cote A chez les personnes âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans). En cas de contre-indication ou d’intolérance, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B) ou un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C). Si les valeurs cibles de la PA ne peuvent être atteintes malgré la prise d’un IECA, d’un ARA ou d’un diurétique thiazidique, on peut alors envisager l’emploi de ces médicaments en association ou l’adjonction d’un ou plusieurs bêtabloquants cardiosélectifs ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée (cote D). Remarque : La recommandation d’utiliser un diurétique thiazidique (ou un IECA ou un ARA) en traitement de première intention chez les patients hypertendus atteints de diabète et ayant une excrétion urinaire normale d’albumine s’appuie sur l’interprétation des résultats de l’étude ALLHAT. 4. Chez les personnes atteintes de diabète ayant un taux de créatinine sérique supérieur à 150 μmol/l, le choix des médicaments antihypertenseurs est le même que celui indiqué plus haut, sauf qu’il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique (cote D). Remarque : Il est à noter que la restriction implicite concernant l’emploi de diurétiques thiazidiques à « faible dose » a été retirée. La modification repose sur l’observation selon laquelle le traitement par la chlorthalidone dans l’étude ALLHAT ne pouvait être considéré comme un schéma thérapeutique « à faible dose ». L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence de protéinurie. * Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

68 Étude ACCORD: peu d’impact sur les recommandations en matière d’HTA
Les résultats de l’étude sur la PA sont neutres, i.e. sans bénéfice en faveur de la cible de PA systolique < 120 mmHg vs < 140 mmHg pour l’objectif primaire Puissance de l’étude: Taux annuel de l’objectif primaire 1.87% dans le bras 120 mm Hg versus 2.09% dans le bras 140 mm Hg vs taux de 4%/année projeté lors du calcul de la taille de l’échantillon Interaction significative entre la PA et la glycémie; les sujets du groupe traitement usuel (Hb A1c 7%+) ont présenté une amélioration significative de l’objectif primaire avec une cible de PA plus basse. L’objectif secondaire de réduction des AVC a été diminué par la cible de PA plus basse. Donc, aucune évidence claire ne vient supporter un changement dans les cibles de PA chez les patients diabétiques à cette étape. While the ACCORD blood pressure study was designed to determine if targeting systolic blood pressure < 120 mmHg in people with type 2 diabetes and high risk of cardiovascular events was superior to targeting < 140 mmHg systolic for the composite outcome f fatal and nonfatal major cardiovascular events. NEJM, March ACCORD study NEJM 2010 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

69 Association de deux médicaments ou plus
XII. Traitement de l’HTA chez les patients atteints de diabète - Résumé Seuil : ≥ 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison d’un IECA et d’un ICC-DHP est recommandée avec néphropathie IECA ou ARA Diabète 1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou ICC DHP sans néphropathie Association de deux médicaments ou plus 3. Chez les personnes atteintes de diabète ayant une excrétion urinaire normale d’albumine (inférieure à 30 mg/jour) et une PA supérieure à 130/80 mm Hg malgré les modifications des habitudes de vie, la pharmacothérapie recommandée est un inhibiteur de l’ECA (cote A chez les personnes de 55 ans et plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) (cote A chez les personnes présentant une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes sans HVG, peu importe l’âge) ou un diurétique thiazidique (cote A chez les personnes âgées de 55 ans ou plus; cote B chez les personnes de moins de 55 ans). En cas de contre-indication ou d’intolérance, on peut remplacer ces médicaments par un bêtabloquant cardiosélectif (cote B) ou un inhibiteur des canaux calciques à action prolongée (cote C). Si les valeurs cibles de la PA ne peuvent être atteintes malgré la prise d’un IECA, d’un ARA ou d’un diurétique thiazidique, on peut alors envisager l’emploi de ces médicaments en association ou l’adjonction d’un ou plusieurs bêtabloquants cardiosélectifs ou inhibiteurs des canaux calciques à action prolongée (cote D). Remarque : La recommandation d’utiliser un diurétique thiazidique (ou un IECA ou un ARA) en traitement de première intention chez les patients hypertendus atteints de diabète et ayant une excrétion urinaire normale d’albumine s’appuie sur l’interprétation des résultats de l’étude ALLHAT. 4. Chez les personnes atteintes de diabète ayant un taux de créatinine sérique supérieur à 150 μmol/l, le choix des médicaments antihypertenseurs est le même que celui indiqué plus haut, sauf qu’il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique (cote D). Remarque : Il est à noter que la restriction implicite concernant l’emploi de diurétiques thiazidiques à « faible dose » a été retirée. La modification repose sur l’observation selon laquelle le traitement par la chlorthalidone dans l’étude ALLHAT ne pouvait être considéré comme un schéma thérapeutique « à faible dose ». Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie. L’association de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge volumique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

70 XIII. Traitement de l’HTA chez les fumeurs
Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne sont pas confirmés, sauf en cas d’indication particulière, notamment chez les patients atteints d’angor ou ayant subit un infarctus du myocarde. Tabagisme Bêtabloquant MRC Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488): Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

71 XIV. Protection vasculaire globale chez les patients atteints d’HTA
Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2011 XIV. Protection vasculaire globale chez les patients atteints d’HTA Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

72 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
La plupart des Canadiens hypertendus présentent d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Il faut évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie (anomalie de la glycémie à jeun, diabète), l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et l’inactivité. Il est possible de discuter du risque global en utilisant des analogies qui décrivent le risque comparatif comme «Âge cardiovasculaire», ou «Âge de votre coeur», afin d’informer les patients sur leur risque et améliorer ainsi l’efficacité des changements des facteurs de risque Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

73 XIV. Protection vasculaire chez les patients atteints d’HTA : Statines
En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d’une maladie athéroscléreuse avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants : • Homme • 55 ans et plus • Tabagisme • Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL ≥ 6 mmol/l • Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce • HVG • Anomalies à l’ECG • Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003;361: Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

74 XIV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS
Envisager l’acide acétylsalicylique à faible dose Faire preuve de prudence si la PA n’est pas maîtrisée. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

75 NOUVELLES INFORMATIONS SUR L’HTA SUR LE WEB
Télécharger les dernières informations sur la prévention et le contrôle de l’HTA Pour se tenir à jour des dernières informations et données probantes sur l’HTA Inviter vos patients à s’inscrire sur ce site afin d’accéder aux plus récentes informations Pour accéder à une démonstration simple du contenu en sodium des aliments (pour les patients) Permettre d’encourager l’automesure de votre PA à la maison ainsi que la prise en charge des modifications aux habitudes de vie Société Québécoise d’HTA Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

76 Traduction des recommandations du PECH pour le public
Recommandations publiques sur l’HTA Traduites en 4 langues indo-asiatiques (2007) Basées sur les recommandations du PECH (mises à jour annuellement) Les recommandations publiques sur l’hypertension: Il s’agit d’une brochure de 4 pages contenant les recommandations sur l'hypertension pour le grand public et pour les patients. Les publications sont basées sur les lignes directrices du PECH pour le traitement l'hypertension destinés aux professionnels de la santé et sont mis à jour chaque année. En 2009, le PECH a développé ײHypertension et diabèteײ pour les patients diabétiques et hypertendus. En 2007, les Recommandations publiques ont été traduites en 4 langues indo-asiatiques (Dari, Hindi, Punjabi et Gujarati) et le programme a été piloté dans la région de Calgary. Tous les dépliants sont disponibles sur le site web pour téléchargement. Vous pouvez également commander gratuitement les Recommandations 2008 et en paquets de 25 (à partir du site web). Téléchargez au Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

77 Diaporama sur le sodium
Outil d’éducation pour le public et les patients sur le sodium alimentaire. Mise à jour annuelle. Le diaporama sur le sodium alimentaire a été développé conjointement avec les Diététistes du Canada (DC), et peut être utilisé par les professionnels de la santé afin d’éduquer et informer leurs patients sur le sodium alimentaire. Le diaporama peut être modifié pour convenir à un public spécifique, et l'animateur peut choisir les diapositives qu'il souhaite utiliser. Il contient également des notes détaillées que le présentateur peut utiliser comme référence. Téléchargez au Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

78 Outil d’intervention sur l’HTA
Peut être utilisé par les professionnels de la santé dans le but de mieux informer et d’engager le patient hypertendu à devenir plus actif dans son traitement. Implique 3 moyens d’action: Moyen # 1 – Explique la pression artérielle élevée Moyen # 2 – Prise en charge personnelle des habitudes de vie Moyen # 3 – Automesure adéquate de la PA et informations au sujet de la médication Les “Outils d’intervention sur l’hypertension” ont été développé pour être utilisé par un professionnel de la santé dans le but de mieux informer et d’engager les patients hypertendus à devenir plus actifs dans leur traitement. Les “Outils d’intervention sur l’hypertension” sont divisés en deux parties: des instructions pour le professionel de la santé, et l’outil éducatif qui comprend 3 différentes actions. Le professionnel de la santé commence par donner un bref aperçu des 3 outils, puis le patient choisit l'outil avec lequel il aimerait commencer. Parce que la présentation des 3 outils en une seule séance peut prendre trop de temps, nous recommandons que chaque outil soit présenté au patient en séances séparées. L’outil 1 prend environ 4 minutes. Il définit la PA; pourquoi un patient avec une PA élevée doit s’impliquer, et les risques de l'hypertension. L’outil 2 prend 10 minutes et motive essentiellement un patient à penser à changer son mode de vie. L’outil 3 prend 7 minutes. Il donne de l’information sur la mesure de la PA à domicile, le registre des pressions artérielles et la médication. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011 Téléchargez au

79 Mesure adéquate de la PA Affiche
Affiche (60 cm X 90 cm) qui peut être commandée par le biais du site web Éléments principaux: Conditions de mesure de la PA Utilisation des appareils approuvés de mesure de la PA devices. L’affiche 24”x36” fournit un bref résumé comment prendre la PA ainsi que la technique de préparation avant de prendre une mesure de PA, que ce soit à la maison ou au bureau du professionnel de la santé. L’affiche peut être commandé au coût de 15$ ou 25$ (selon les provinces) en remplissant un formulaire à partir du site web. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011 Téléchargez au

80 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Résumé I En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de: Connaître la PA de tous nos patients La plupart des Canadiens seront atteints d’HTA au cours de leur vie. Une évaluation de routine de la PA est requise afin de permettre un dépistage précoce et la prise en charge du risque. Encourager l’utilisation d’appareils recommandés ainsi qu’une bonne technique de mesure à la maison La plupart des gens peuvent mesurer leur PA à la maison. L’automesure peut permettre de confirmer le diagnostic d’HTA, d’améliorer l’adhésion au traitement et le contrôle de la PA. Elle peut aussi permettre d’identifier les patients avec une HTA de blouse blanche ou une HTA masquée. . Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

81 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Résumé II En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de: Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme, dyslipidémie, dysglycémie, obésité abdominale, mauvais alimentation et sédentarité. Les modifications des habitude vie Les modifications durables des habitudes de vie constituent la pierre angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’HTA et des maladies cardiovasculaires. Encourager la réduction du sodium alimentaire selon les recommandations de Santé Canada. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

82 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011
Résumé III En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de: Viser la cible de PA Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients avec un diabète ou une maladie rénale chronique, viser la cible de <130/80 mmHg. Plus d’un médicament est habituellement nécessaire incluant un diurétique pour permettre l’atteinte des cibles. Se tenir à jour Se tenir à jour sur les évidences et les ressources disponibles pour la prise en charge de l’HTA en consultant le Téléchargez les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools. Encourager vos patients à s’inscrire au www. myBPsite.ca pour leur permettre d’accéder aux dernières informations et ressources sur l’HTA. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

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Pour vos patients, suggérez-leur de s’inscrire au pour un accès gratuit à différents outils et informations sur l’HTA Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au pour avoir accès à des mises-à-jour régulières et automatiques et à des outils éducatifs sur l’HTA Un effort particulier a été fait afin d’aider les professionnels de la santé à avoir facilement accès aux ressources sur l’HTA. En 2010, ceux-ci pourront s’inscrire à pour recevoir, par liste de diffusion automatique, des avis sur la mise à jour des ressources actuelles ou sur de la nouvelle information, pour eux-mêmes ou pour leurs patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant de sujets importants liés à la prise en charge clinique de l’hypertension sera publiée prochainement sur internet; les professionnels de la santé pourront donc en apprendre davantage sur le sujet et interagir avec des spécialistes canadiens en hypertension. Inscrivez-vous au pour être informé du début des présentations. De plus, le PECH maintiendra et continuera à développer un programme pour former des professionnels de la santé sur l’hypertension. Hypertension Canada a également mis sur pied une association vouée au traitement de l’hypertension artérielle à l’intention des Canadiennes et Canadiens atteints d’hypertension artérielle. Alors, incitez vos patients à devenir membres en s’inscrivant au Les membres recevront divers avis : mises à jour des ressources didactiques ou nouvelle information; bulletin périodique; mesures incitatives à adopter de saines habitudes de vie; annonces de conférences; et, éventuellement, conseils personnalisés, donnés par des professionnels de la santé. Les membres auront la possibilité de faire connaître leurs besoins pour de nouvelles ressources sur l’hypertension et de réviser les ressources actuelles sur la PA. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011