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1 2 e partie – Recommandations sur le traitement de lHTA Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011.

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1 1 2 e partie – Recommandations sur le traitement de lHTA Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

2 2 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Les diaporamas complets des Recommandations 2011 du PECH sont disponibles au

3 3 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Un drapeau rouge a été placé aux endroits où les recommandations ont été modifiées en Des diaporamas destinés à la formation des professionnels de la santé et du grand public peuvent être téléchargés (versions française et anglaise) à partir du site PECH – Recommandations 2011

4 4 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Interventions thérapeutiques Habitudes de vie Pharmacothérapie PECH – Recommandations 2011

5 5 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations Évaluer la PA à toutes les consultations appropriées. 2. Promouvoir un mode de vie sain de façon à abaisser la PA et diminuer le risque de maladie cardiovasculaire à chacune des visites au moyen dinterventions visant à réduire la consommation de sodium, à cesser le tabagisme, à réduire lobésité abdominale, à viser un poids santé, à accroître lactivité physique et à prendre à charge la dyslipidémie et la dysglycémie. 3. Traiter lHTA jusquà latteinte dune valeur inférieure à 140/90 mm Hg dans la plupart des cas, ou à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou dune maladie rénale chronique. en utilisant une association de médicaments et de modifications des habitudes de vie. 4. Militer en faveur de politiques de santé publique qui viseront à prévenir lHTA et à améliorer la santé des patients et de la population en général. 5. Se tenir à jour sur les ressources disponibles pour la prévention et le contrôle de lHTA en consultant le et en téléchargeant les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools.www.htnupdate.ca Messages clés du PECH au sujet de la prise en charge de lHTA

6 6 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Le Programme Éducatif Canadien sur lHypertension RECOMMANDATIONS 2011 Quoi de neuf? Importance accrue de lutilisation des combinaisons à dose fixe (ainsi que plus dinformation sur le choix des associations à préconiser) Chez les patients ayant subi un AVC, éviter dabaisser de façon excessive la PA, sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes. Létape la plus importante de la prescription dagents antihypertenseurs est dobtenir ladhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer ladhésion.

7 7 Pour vos patients – demandez-leur de sinscrire au pour un accès gratuit aux plus récentes informations et ressources sur lHTA Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au pour des mises-à-jour automatiques sur les ressources éducatives disponibles dans le domaine de lHTA Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011

8 8 La mesure de la PA hors du cabinet du médecin est importante tant pour le diagnostic que pour la gestion de lHTA. Les modifications des habitudes de vie constituent encore une composante incontournable de la prise en charge de lHTA (et de la prévention). La maîtrise de lHTA consiste à la prise en charge du risque cardiovasculaire global et de la protection vasculaire. Le Programme Educatif Canadien sur lHypertension: Recommandations 2011 Quest-ce qui est encore important?

9 9 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Recommandations 2010 Table des matières I.Indications de la pharmacothérapie II.Objectifs du traitement III.Observance thérapeutique IV.Habitudes de vie V.HTA sans complications VI.Maladie cardiovasculaire et cardiopathie ischémique VII.Insuffisance cardiaque VIII.Maladie cérébrovasculaire et AVC IX.Hypertrophie ventriculaire gauche X. Néphropathie chronique XI.Maladie rénovasculaire XII.Diabète XIII.Tabagisme XIV.Réduction du risque global

10 10 I. Indications de la pharmacothérapie Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

11 11 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Valeurs seuils habituelles de la PA pour linstauration du traitement pharmacologique de lHTA ConditionInstauration PAS ou PAD (mm Hg) HTA systolique ou diastolique 140/90 Diabète Néphropathie chronique 130/80 I. Indications de la pharmacothérapie

12 12 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 I. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic dHTA (1) HTA de stade 1 ( /90-99 mmHg) À bas risque CV, les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé. Avec atteinte des organes cibles (ex. HVG), utiliser une thérapie médicamenteuse Avec diabète ou maladie rénale chronique si TA 130/80 mmHg, envisager lutilisation dune pharmacothérapie. Avec dautres facteurs de risque CV (chez plus de 90% des Canadiens hypertendus), utiliser une thérapie médicamenteuse si non à la cible après modifications des habitudes de vie

13 13 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Alerte concernant un carence sur le traitement: Beaucoup de jeunes Canadiens atteints dHTA avec plusieurs facteurs de risque CV sont actuellement sans traitement médicamenteux. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette importante lacune quant au traitement et devraient recommander lutilisation dune pharmacothérapie. I. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic dHTA (2)

14 14 II. Objectifs du traitement Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

15 15 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Valeurs cibles de la PA pour le traitement de lHTA ConditionCible PAS et PAD (mm Hg) HTA systolique isolée < 140 HTA systolo-diastolique PA systolique PA diastolique < 140 < 90 Diabète et néphropathie chronique PA systolique PA diastolique < 130 < 80 II. Objectifs du traitement

16 16 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 II. Objectifs du traitement La réduction optimale du risque de maladie cardiovasculaire demande la diminution de la PA aux valeurs cibles indiquées. Habituellement, lassociation dau moins deux médicaments et des modifications des habitudes de vie sont nécessaires. La valeur cible systolique est la plus difficile à atteindre; toutefois, la maîtrise de la PA systolique est aussi importante, sinon plus, que celle de la PA diastolique.

17 17 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire lobjet dun suivi au moins tous les deux mois. Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer lobservance thérapeutique.

18 18 III. Observance thérapeutique Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

19 19 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 III. Amélioration de lobservance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets Évaluer ladhésion aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques à chaque consultation. Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs comprimés en les associant à des activités quotidiennes, par exemple au brossage des dents. Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à dose quotidienne unique et à action prolongée. Utiliser les combinaisons à dose fixe. Utiliser les emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolées. Remplacer les associations comportant ladministration de plusieurs comprimés par des comprimés combinés en dosages fixes

20 20 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Amélioration de lobservance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets Responsabiliser les patients et les encourager à faire preuve dune plus grande autonomie quant à la surveillance de leur PA. Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur lHTA et ses traitements. Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en associant la participation des pharmaciens au travail des autres professionnels de la santé.

21 21 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 IV. Habitudes de vie Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

22 22 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Réduction du risque dHTA Diminution de lapport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes dactivité daérobie dintensité modérée (p. ex. marche rapide), 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes Consommation modérée dalcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien dun poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m 2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental< 102 cm < 88 cm - Type asiatique méridional; Chinois < 90 cm < 80 cm Environnement sans fumée Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de lHTA

23 23 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Sodium alimentaire Moins de mg/jour ( le sodium provient surtout des aliments transformés) Potassium alimentaire Apport alimentaire quotidien > 80 mmol Compléments de calcium Aucune étude concluante relativement à lHTA Compléments de magnésium Aucune étude concluante relativement à lHTA Recommandations relatives aux habitudes de vie – Régime alimentaire Riche en fruits frais Riche en légumes frais Riche en produits laitiers à faible teneur en matières grasses Riche en fibres alimentaires solubles Riche en protéines dorigine végétale Faible en graisses saturées et en cholestérol Faible en sodium

24 24 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Bienfaits possibles dune réduction généralisée de lapport quotidien en sodium alimentaire au Canada DE MG À MG PAR JOUR Diminution du nombre de personnes hypertendues de 1 million Diminution du nombre de consultations médicales motivées par lHTA de 5 millions par année Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année liées à une diminution du nombre de consultations, de médicaments et dexamens de laboratoire Amélioration du traitement de lHTA et maîtrise accrue de la maladie Réduction de 13 % de la fréquence des MCV Économies totales de coûts en soins de santé de plus de 1,3 milliard de dollars par année Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

25 25 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Recommandations concernant lapport quotidien en sodium 2300 mg de sodium (Na) = 100 mmol de sodium (Na) = 5,8 g de sel (NaCl) = 1 cuillérée à thé de sel de table 80 % de lapport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés Seulement 10 % provient de lajout de sel à la cuisson ou à la consommation. ÂgeApport recommandé et plus1200

26 26 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Sodium : méta-analyses The Cochrane Library 2006;3:1-41 Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1800 mg/jour 2300 mg/jour Hypertendus Réduction de TA 5.1 / 2.7 mmHg 7.2/3.8 mmHg Réduction moyenne du sodium en mg/jour 1700 mg/jour 2300 mg/jour Normotendus Réduction de TA 2.0 / 1.0 mmHg 3.6/1.7 mmHg

27 27 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Le Programme Educatif Canadien sur lHypertension 2011 (PECH) Messages importants issus des dernières recommandations On estime quune consommation élevée de sodium alimentaire augmente la PA des Canadiens de façon telle quun million de Canadiens de plus qui auraient une PA normale sont maintenant hypertendus. La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant. Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium. On peut retrouver de linformation pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au Viser à réduire lapport en sodium à moins de 1500 mg/jour pour prévenir et contrôler lHTA.

28 28 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM À la maison Planfier vos repas au moins une journée à lavance Préparer plus de repas en utilisant moins daliments préparés Diminuer graduellement la quantité de sel utilisé pour préparer les aliments ainsi quà la table Utiliser les condiments avec modération Assaisonner les aliments avec du jus de citron, de lail frais, des épices, des herbes et des vinaigres aromatisés Essayer des assaisonnements réduits en sodium Cuisiner avec de lhuile végétale au lieu du beurre ou de la margarine Utiliser de la pâte de tomate au lieu de la sauce ou de la soupe tomate dans les recettes.

29 29 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM À lépicerie Acheter et manger plus daliments frais, particulièrement les fruits et les légumes Choisir des aliments préparés faibles en sodium tels que les légumes congelés, les crevettes congelées, les poitrines de poulet désossées sans peau ainsi que les salades précoupées et les fruits. Choisir des collations sans sel comme les pretzels, noix, graines et biscuits. Lire les étiquettes sur les aliments et comparer les contenus en sodium daliments similaires Chercher les aliments étiquetés comme sans sel, sans sel ajouté, faible en sodium, ou réduit en sodiumé. Toujours vérifier sur les aliments le tableau de Valeur nutritive

30 30 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM Lors de repas à lextérieur Choisir des salades ou des plats faits avec des aliments réduits en sodium Demander à ce quil ny ait pas de sel ou de GMS ajouté lors de la préparation et de la cuisson Demander à ce que les sauces, vinaigrettes et tartinades soient servies à part et utiliser avec modération Limiter votre consommation de nourriture rapide ou de mets pour apporter.

31 31 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Lactivité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie. Recommandations relatives aux habitudes de vie – Activité physique Prescription pour la réduction de la PA Type Activité daérobie - marche, jogging - vélo - natation non-compétitive Temps (durée) - 30 à 60 minutes Intensité - Modérée Fréquence - 4 à 7 jours par semaine F I T T

32 32 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Perte de poids Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer lindice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Tous les patients, notamment les hypertendus IMC supérieur à 25 - Perte de poids - IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m 2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental< 94 cm < 80 cm - Type asiatique méridional; Chinois, Japonais< 90 cm < 80 cm Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue leffet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de lactivité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176:1103-6

33 33 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Avec la permission de J.P. Després, 2006 Distance moyenne Extrémité de la dernière côte Crête iliaque Mesure du tour de taille Tissu adipeux sous-cutané Couche musculaire Tissu adipeux intra- abdominal

34 34 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Alcool Consommation modérée dalcool Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine 0 à 2 consommations standard par jour Une consommation standard équivaut à environ 142 ml ou 5 oz de vin (12 % dalcool), à 341 ml ou 12 oz de bière (5 % dalcool), à 43 ml ou 1,5 oz de spiritueux (40 % dalcool).

35 35 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Gestion du stress Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problème important. Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances dêtre efficaces lorsquelles sont associées à des techniques de relaxation. Gestion du stress Modification du comportement

36 36 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation réduite daliments contenant du sodium ajouté mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activités daérobie 120 à 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Régime alimentaire Régime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Padwal R. et al. CMAJ SEPT. 27, 2005; 173 (7)

37 37 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus – Résumé InterventionCible Consommation réduite daliments contenant du sodium ajouté < mg /jour Perte de poidsIMC < 25 kg/m 2 Alcool< 2 consommations/jour Activité physique 30 à 60 minutes, 4 à 7 jours/semaine Régime alimentaireRégime DASH Abandon du tabagismeEnvironnement sans fumée Tour de taille - Type europoïde - Type asiatique méridional; Chinois Hommes Femmes <94 cm <80 cm <90 cm <80 cm

38 38 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Mortalité et réduction de la PA dans la population Réduction de la PAS (mm Hg) Réduction de la mortalité (%) AVC Coronaropathie Total Daprès Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288: Après intervention Avant intervention Réduction de la PA Prévalence (%)

39 39 V. Pharmacothérapie Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

40 40 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications Facteurs de risque associés? ou Atteinte dorganes cibles/complications? ou Maladies ou pathologies concomitantes? Traitement individualisé (et indications formelles) OUI Traitement en labsence dindication formelle NON

41 41 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Choix du traitement pharmacologique 1. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle 2. Traitement de lHTA systolique isolée sans autre indication formelle

42 42 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez ladulte CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE *Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus. Bêta- bloquant (BB)* ICC à action prolongée Thiazide IECA ARA Modification des habitudes de vie Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. Lassociation de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.

43 43 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention La prudence simpose dans les cas où linstauration de la bithérapie risque dentraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints dhypotension orthostatique ou déshydratés). Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en labsence dautre indication formelle. Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique dépargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à lemploi dun diurétique. Lassociation dun IECA et dun ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints dinsuffisance cardiaque grave ou dune néphropathie protéinurique faisant lobjet dune surveillance étroite. Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie) chez les personnes de race noire sans autre indication formelle.

44 44 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Traitement dappoint de lHTA systolo- diastolique sans autre indication formelle POINTS À ENVISAGER SI LA PA NEST PAS MAÎTRISÉE Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Si la PA nest toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible dassocier dautres classes dantihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale). 2. Trithérapie ou quadrithérapie 1. Traitement dappoint Réponse partielle à la monothérapie

45 45 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Associations médicamenteuses Les associations médicamenteuses devraient être composées de médicaments de première intention. Lassociation de deux médicaments de la classe des bêtabloquants, des inhibiteurs de lECA ou des antagonistes des récepteurs de langiotensine (ARA) na pas deffet hypotenseur additionnel. Aussi faudrait-il les éviter à moins dindication formelle (autre motif que la réduction de la PA). Lassociation dun IECA et dun ARA nest généralement pas recommandée puisquelle nest pas plus efficace pour la prévention des événements cardiovasculaires quun IECA en monothérapie et quelle cause plus deffets indésirables.

46 46 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Associations médicamenteuses (suite) La prudence est de mise en cas dassociation dun inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et dun bêtabloquant, afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque. Il faut surveiller le taux sérique de créatinine et de potassium dans les cas dassociation de diurétiques dépargne potassique, dinhibiteurs de lECA ou dARA. Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudra en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication.

47 47 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Étude ALLHAT : pharmacothérapie et maîtrise de la PA Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4: <140/90 mm Hg

48 48 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Associer ou Doubler la dose ? Ratio de laugmentation de la baisse de TAS observé/attendu (additif) Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009

49 49 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Effet hypotenseur des médicaments antihypertenseurs La pente des courbes defficacité (dose- effet) est relativement plate. La moitié de la dose standard produit 80 % de leffet hypotenseur. Lassociation de doses standard intensifie leffet hypotenseur. Law. BMJ 2003

50 50 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Traitement de lHTA systolo-diastolique sans autre indication formelle - Résumé Points à considérer Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithérapie Trithérapie ou quadrithérapie Modification des habitudes de vie Diurétique t hiazidique IECA ICC à action prolongée Bêta- bloquant * CIBLE < 140/90 mm Hg ARA *Non indiqué en traitement de première intention chez les plus de 60 ans. Traitement initial Lassociation de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.

51 51 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Algorithme de traitement de lHTA systolique isolée sans autre indication formelle TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Diurétique thiazidique ICC DHP à action prolongée Modification des habitudes de vie ARA CIBLE < 140 mm Hg

52 52 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Traitement dappoint de lHTA systolique isolée sans autre indication formelle Points à envisager Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Si la PA nest toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible dassocier dautres classes dantihypertenseurs (inhibiteurs de lECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques). Si la réponse à la monothérapie est partielle ICC DHP à action prolongée Trithérapie Diurétique thiazidique ARA Bithérapie Association de médicaments de première intention

53 53 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 V. Traitement de lHTA systolique isolée sans autre indication formelle - Résumé Points à considérer Inobservance du traitement HTA secondaire Médicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Diurétique thiazidique ICC DHP à action prolongée Bithérapie Trithérapie Modification des habitudes de vie ARA CIBLE < 140 mm Hg * Si la PA nest toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible dassocier dautres classes dantihypertenseurs (inhibiteurs de lECA, alphabloquants, médicaments à action centrale, inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques).

54 54 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Choix du traitement pharmacologique de lHTA Traitement personnalisé Indications formelles : Cardiopathie ischémique Infarctus du myocarde récent avec ou sans sus-décalage du segment ST Dysfonctionnement ventriculaire gauche Maladie cérébrovasculaire Hypertrophie du ventricule gauche Néphropathie chronique non diabétique Maladie rénovasculaire Tabagisme Diabète sucré avec néphropathie diabétique sans néphropathie diabétique Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus Statines en présence dau moins trois facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Aspirine lorsque la PA est maîtrisée

55 55 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 VI. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune cardiopathie ischémique La prudence est de mise en cas dassociation dun inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et dun bêtabloquant. En présence dun dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem). Lassociation dun IECA et dun ARA nest pas recommandée en labsence dinsuffisance cardiaque. Lassociation dun IECA et dun ARA devrait être privilégiée 1. Bêtabloquant 2. ICC à action prolongée Angine stable Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints de coronaropathie.* Les ARA sont non-inférieurs aux IECA dans la coronaropathie ischémique Nifédipine à action brève * Le traitement par les IECA peut ne pas procurer de bienfaits particuliers aux personnes peu prédisposées chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés.

56 56 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 VI. Traitement de lHTA chez les patients ayant subi récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST ICC dihydropyridinique à action prolongée Bêtabloquant et IECA ou ARA Infarctus du myocarde récent Insuffisance cardiaque ? NON OUI ICC à action prolongée Si les bêtabloquants sont contre-indiqués ou inefficaces *Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).

57 57 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 VII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de dysfonctionnement ventriculaire gauche Les bêtabloquants utilisés dans les essais cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol. Si un traitement dappoint est nécessaire : Diurétique (thiazidique pour lhypertension; de lanse pour le maintien de la charge volumique) Diurétique anti-aldostérone en cas dinsuffisance cardiaque de classe III ou IV Dysfonction systolique IECA et bêtabloquant ARA en cas dintolérance aux IECA Ajuster la posologie des IECA et des ARA en fonction de celle utilisée dans les essais cliniques. En cas de contre-indication des IECA ou des ARA : association dhydralazine et de dinitrate disosorbide Traitement antihypertenseur additionnel, si nécessaire : IECA et ARA en association ICC dihydropyridinique à action prolongée (amlodipine, félodipine) ICC non dihydropyridinique

58 58 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 VIII. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune maladie cérébrovasculaire AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures Traiter lélévation excessive de la PA (systolique > 220 mmHg, diastolique > 120 mmHg) et diminuer de 15-25% dans les prochaines 24 heures avec une diminution graduelle par la suite. Si éligible à la thrombolyse, traiter les élévations excessives de PA (>185/110 mmHg) AVC ischémique aigü Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber lischémie

59 59 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 VIII. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune maladie cérébrovasculaire Envisager sérieusement la réduction de la PA chez tous les patients après la phase aiguë dun AVC ou dun AIT. PA cible <140/90 mm Hg Lassociation dun IECA et dun diurétique est privilégiée. AVC AIT Lassociation dun IECA et dun ARA nest pas recommandée.

60 60 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 IX. Traitement de lHTA chez les patients atteints dhypertrophie ventriculaire gauche Vasodilatateurs : Lhydralazine et le minoxidil peuvent aggraver lhypertrophie ventriculaire gauche. Hypertrophie ventriculaire gauche Les patients hypertendus atteints dhypertrophie ventriculaire gauche devraient recevoir un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux dévénements cardiovasculaires ultérieurs. - IECA - ARA - ICC - Diurétique thiazidique - BB (chez les moins de 60 ans)*

61 61 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 X. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune néphropathie non diabétique Néphropathie chronique et protéinurie * IECA/ARA : sténose bilatérale des artères rénales IECA ou ARA (en cas dintolérance aux IECA) Association avec dautres médicaments Traitement dappoint : diurétique thiazidique Autre traitement possible : diurétique de lanse en cas de surcharge volumique PA CIBLE : < 130/80 mm Hg * Rapport albumine/créatinine [RAC] > 30 mg/mmol ou protéinurie > 500 mg/24 h Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints dune néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. Lassociation dun IECA et dun ARA est spécifiquement non recommandée en labsence de protéinurie.

62 62 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XI. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune maladie rénovasculaire Envisager un suivi étroit ou une intervention précoce (angioplastie, mise en place dune prothèse ou chirurgie) en cas dHTA non maîtrisée malgré la prise de trois médicaments ou plus, de détérioration du fonctionnement des reins, de lésions athéroscléreuses des artères rénales (ou sténose athéroscléreuse serrée sur un seul rein) ou dépisodes récurrents dœdème pulmonaire aigu. Pas de traitement préférentiel Maladie rénovasculaire Faire preuve de prudence dans lutilisation dIECA ou dARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur un rein unique.

63 63 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de diabète sucré Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

64 64 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de diabète sucré Seuil : 130/80 mm Hg; cible : < 130/80 mm Hg avec néphropathie* *Rapport albumine/créatinine urinaire 2,0 mg/mmol chez les hommes ou 2,8 mg/mmol chez les femmes ou chez les personnes atteintes de néphropathie chronique* Diabète sans néphropathie** HTA systolique isolée HTA systolo- diastolique * Selon au moins deux mesures sur trois Lassociation de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. Lassociation dun IECA et dun ARA est spécifiquement non recommandée en labsence dune protéinurie.

65 65 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints dune néphropathie diabétique SEUIL : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de lanse pour le maintien de la charge volumique. DIABÈTE avec néphropathie IECA ou ARA EN CAS de contre-indication ou dintolérance, REMPLACER lIECA ou lARA par un ICC à action prolongée ou un diurétique thiazidique Ajout dun ou de plusieurs Rx Diurétiques thiazidiques ou ICC à action prolongée Une association de trois ou quatre médicaments peut être nécessaire Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints dune néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA.

66 66 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Messages importants issus des dernières recommandations du PECH Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus Le traitement de lHTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale, linfarctus du myocarde, lAVC, la rétinopathie et linsuffisance rénale progressive. Traiter lHTA chez le diabétique réduit la mortalité et lincapacité ainsi que les coûts de santé. Chez les patients avec diabète, VISER <130 systolique et <80 mmHg diastolique Lutiisation dune association dun IECA et dun ARA ne devrait être considérée que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit

67 67 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XII. Traitement de lHTA systolo-diastolique chez les patients atteints de diabète sans néphropathie diabétique 1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique EN CAS de contre-indication ou dintolérance, REMPLACER lIECA, lARA, lICC DHP ou le diurétique thiazidique par un bêtabloquant cardiosélectif* ou un ICC non DHP à action prolongée Lassociation de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. * Bêtabloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg Association de médicaments de première intention Ajout dun ou de plusieurs : Bêtabloquants cardiosélectifs ou ICC à action prolongée Diabète sans néphropathie DHP : dihydropyridinique Lassociation dun IECA et dun ARA est spécifiquement non recommandée en labsence de protéinurie.

68 68 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Étude ACCORD: peu dimpact sur les recommandations en matière dHTA Les résultats de létude sur la PA sont neutres, i.e. sans bénéfice en faveur de la cible de PA systolique < 120 mmHg vs < 140 mmHg pour lobjectif primaire Puissance de létude: Taux annuel de lobjectif primaire 1.87% dans le bras 120 mm Hg versus 2.09% dans le bras 140 mm Hg vs taux de 4%/année projeté lors du calcul de la taille de léchantillon Interaction significative entre la PA et la glycémie; les sujets du groupe traitement usuel (Hb A1c 7%+) ont présenté une amélioration significative de lobjectif primaire avec une cible de PA plus basse. Lobjectif secondaire de réduction des AVC a été diminué par la cible de PA plus basse. Donc, aucune évidence claire ne vient supporter un changement dans les cibles de PA chez les patients diabétiques à cette étape. ACCORD study NEJM 2010

69 69 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XII. Traitement de lHTA chez les patients atteints de diabète - Résumé Lassociation de plus de trois médicaments peut être nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les patients diabétiques. En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par un diurétique de lanse pour le maintien de la charge volumique. Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg Diabète avec néphropathie Association de deux médicaments ou plus IECA ou ARA sans néphropathie 1. IECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou ICC DHP Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints dune néphropathie chronique et traités par un IECA ou un ARA. Lassociation dun IECA et dun ARA est spécifiquement non recommandée en labsence dune protéinurie. Lassociation de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. La combinaison dun IECA et dun ICC-DHP est recommandée

70 70 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne sont pas confirmés, sauf en cas dindication particulière, notamment chez les patients atteints dangor ou ayant subit un infarctus du myocarde. TabagismeBêtabloquant XIII. Traitement de lHTA chez les fumeurs MRC Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: 1985 Jul 13;291(6488):

71 71 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XIV. Protection vasculaire globale chez les patients atteints dHTA Programme Éducatif Canadien sur lHypertension – Recommandations 2011

72 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 La plupart des Canadiens hypertendus présentent dautres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Il faut évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie (anomalie de la glycémie à jeun, diabète), lobésité abdominale, la mauvaise alimentation et linactivité. Il est possible de discuter du risque global en utilisant des analogies qui décrivent le risque comparatif comme «Âge cardiovasculaire», ou «Âge de votre coeur», afin dinformer les patients sur leur risque et améliorer ainsi lefficacité des changements des facteurs de risque

73 73 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XIV. Protection vasculaire chez les patients atteints dHTA : Statines En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés, atteints dune maladie athéroscléreuse avérée ou répondant à au moins trois des critères suivants : Homme 55 ans et plus Tabagisme Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL 6 mmol/l Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce HVG Anomalies à lECG Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003;361:

74 74 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 XIV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS Envisager lacide acétylsalicylique à faible dose Faire preuve de prudence si la PA nest pas maîtrisée.

75 75 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 NOUVELLES INFORMATIONS SUR LHTA SUR LE WEB Télécharger les dernières informations sur la prévention et le contrôle de lHTA Pour se tenir à jour des dernières informations et données probantes sur lHTA Inviter vos patients à sinscrire sur ce site afin daccéder aux plus récentes informations Pour accéder à une démonstration simple du contenu en sodium des aliments (pour les patients) Permettre dencourager lautomesure de votre PA à la maison ainsi que la prise en charge des modifications aux habitudes de vie Société Québécoise dHTA

76 76 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Recommandations publiques sur lHTA Traduites en 4 langues indo-asiatiques (2007) Basées sur les recommandations du PECH (mises à jour annuellement) Téléchargez au Traduction des recommandations du PECH pour le public

77 77 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Diaporama sur le sodium Outil déducation pour le public et les patients sur le sodium alimentaire. Mise à jour annuelle. Téléchargez au

78 78 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Outil dintervention sur lHTA Peut être utilisé par les professionnels de la santé dans le but de mieux informer et dengager le patient hypertendu à devenir plus actif dans son traitement. Implique 3 moyens daction: Moyen # 1 – Explique la pression artérielle élevée Moyen # 2 – Prise en charge personnelle des habitudes de vie Moyen # 3 – Automesure adéquate de la PA et informations au sujet de la médication Téléchargez au

79 79 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Mesure adéquate de la PA Affiche Affiche (60 cm X 90 cm) qui peut être commandée par le biais du site web Éléments principaux: 1. Conditions de mesure de la PA 2. Utilisation des appareils approuvés de mesure de la PA devices. Téléchargez au

80 80 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Résumé I En regard du traitement de lHTA, les recommandations suggèrent de: Connaître la PA de tous nos patients La plupart des Canadiens seront atteints dHTA au cours de leur vie. Une évaluation de routine de la PA est requise afin de permettre un dépistage précoce et la prise en charge du risque. Encourager lutilisation dappareils recommandés ainsi quune bonne technique de mesure à la maison La plupart des gens peuvent mesurer leur PA à la maison. Lautomesure peut permettre de confirmer le diagnostic dHTA, daméliorer ladhésion au traitement et le contrôle de la PA. Elle peut aussi permettre didentifier les patients avec une HTA de blouse blanche ou une HTA masquée..

81 81 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Résumé II En regard du traitement de lHTA, les recommandations suggèrent de: Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme, dyslipidémie, dysglycémie, obésité abdominale, mauvais alimentation et sédentarité. Les modifications des habitude vie Les modifications durables des habitudes de vie constituent la pierre angulaire de la prévention et de la prise en charge de lHTA et des maladies cardiovasculaires. Encourager la réduction du sodium alimentaire selon les recommandations de Santé Canada.

82 82 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Résumé III En regard du traitement de lHTA, les recommandations suggèrent de: Viser la cible de PA Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients avec un diabète ou une maladie rénale chronique, viser la cible de <130/80 mmHg. Plus dun médicament est habituellement nécessaire incluant un diurétique pour permettre latteinte des cibles. Se tenir à jour Se tenir à jour sur les évidences et les ressources disponibles pour la prise en charge de lHTA en consultant le Téléchargez les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools. Encourager vos patients à sinscrire au www. myBPsite.ca pour leur permettre daccéder aux dernières informations et ressources sur lHTA.www.htnupdate.ca

83 83 Programme éducatif canadien sur lhypertension – Recommandations 2011 Pour vos patients, suggérez-leur de sinscrire au pour un accès gratuit à différents outils et informations sur lHTAwww.myBPSite.ca Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au pour avoir accès à des mises-à-jour régulières et automatiques et à des outils éducatifs sur lHTA


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