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4 avril 2005C. Paugam - DES 20051 TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES Catherine Paugam-Burtz Hôpital Beaujon.

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1 4 avril 2005C. Paugam - DES TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES Catherine Paugam-Burtz Hôpital Beaujon

2 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatismes graves du bassin Fractures instables dans le plan horizontal et/ou vertical Instabilité hémodynamique entre 2 et 20 % des traumatismes Rôle pronostique du choc hémorragique : mortalité de 40 % Mortalité élevée : 8 à 50% –16 à 20 % trauma fermé –25 % trauma ouvert Traumatisme à énergie cinétique élevée : –AVP, chute de grande hauteur Polytraumatisme

3 4 avril 2005C. Paugam - DES Lésions anatomiques Stabilité anneau pelvien conditionne limportance du syndrome hémorragique hémorragique Plusieurs classifications : type de fracture stabilité mécanisme lésionnel Intérêt : préciser le risque hémorragique et la fréquence des lésions associées

4 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatismes du bassin Classification de Pennal (mécanismes) compression antéro-postérieure (open-book) compression latérale cisaillement vertical Modification de Young et Burgess sous-classification à partir de Pennal prédit la fréquence des lésions associées prédit limportance du saignement et la mortalité Classification de Tile Tile A : stable Tile B: instable dans le plan horizontal (rotation) Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical

5 4 avril 2005C. Paugam - DES Hématome retropéritonéal Volume espace retropéritoneal > 4 litres Saignement osseux : foyers de fracture Atteinte vasculaire : –vaisseaux artériels branches artères hypogastriques –plexus veineux –Gros vaisseaux iliaques plus rarement

6 4 avril 2005C. Paugam - DES Lésions anatomiques et hématome retropéritonéal Difficile de prédire le saignement dorigine artérielle Saignement veineux augmente avec le niveau de fracture par augmentation du volume de lespace retropéritonéal Principes thérapeutiques différents : –Embolisation pour saignement artériel –Égalisation des pressions par tamponnement spontané ou par stabilisation dans le saignement veineux

7 4 avril 2005C. Paugam - DES Examen clinique Anamnèse +++: cinétique Patient conscient: examen normal pas de fracture Patient inconscient : radio de bassin Instabilité de chaque hemi-bassin Troubles vasculo-nerveux des membres inférieurs Examen périnéal: –lesions cutanéo-muqueuses –Atteintes nerveuses : TR, anesthésie en selle

8 4 avril 2005C. Paugam - DES Lésions urologiques Lésions urétrales et vésicales < 10 % cas Lésion urétrale fonction de limportance de la déhiscence de la symphyse pubienne Rupture de vessie : 50 % sous péritonéale Hématurie =>Atteinte urologique CI au sondage si rétention durine et/ ou uretrorragie

9 4 avril 2005C. Paugam - DES Prise en charge des traumatismes graves du bassin Traitement symptomatique du choc hémorragique : –Remplissage, transfusion… –Traitement précoce des troubles de lhémostase. Objectifs : TP>35-40%, plaquettes> G/L Bilan lésionnel et traitement étiologique

10 4 avril 2005C. Paugam - DES Choc hémorragique et trauma du bassin Bilan lésionnel rapide Comprend Elimine Définit Radio thorax Radio bassin Echographie abdo Causes de saignement extra-rétropéritonéal Stratégie thérapeutique initiale

11 4 avril 2005C. Paugam - DES Choc hémorragique et trauma du bassin Fracture du bassin Echo « normale » Fracture du bassin Echo « normale » Traitement de l HRP Fracture du bassin Hémopéritoine Fracture du bassin Hémopéritoine Traitement de l HRP Laparotomie (respect de l HRP) Laparotomie (respect de l HRP)

12 4 avril 2005C. Paugam - DES Traitement de lhématome retropéritonéal Artériographie- embolisation hypogastrique Artériographie- embolisation hypogastrique 2 solutions thérapeutiques 2 solutions thérapeutiques Stabilisation orthopédique précoce Stabilisation orthopédique précoce

13 4 avril 2005C. Paugam - DES Contention orthopédique Diminution du saignement veineux par tamponnement et réduction du volume de lespace retropéritonéal. Réduction des foyers de fractures Diminution de la douleur Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité

14 4 avril 2005C. Paugam - DES Techniques de contention orthopédique Peu de place pour fixation par voie interne en urgence Fixation externe : Fiches dans les crêtes iliaques Souvent au bloc, pas extrémement rapide Risque douverture de larticulation postérieure Fixation rapide par Clamp pelvien : Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au niveau de lilion postérieur Adaptée au formes avec instabilité postérieure Pas possible si fracture transiliaque Pose en 20 minutes en salle de déchocage

15 4 avril 2005C. Paugam - DES Clamp pelvien

16 4 avril 2005C. Paugam - DES Pantalon anti gravité Intérêt volémique Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de fractures et tamponnement de lespace retropéritoneal Prehospitalier, en situation de sauvetage CI si lésion intrathoracique hémorragique IOT et VM Dégonflage « armé » au bloc ou en salle dartériographie

17 4 avril 2005C. Paugam - DES Embolisation

18 4 avril 2005C. Paugam - DES Embolisation: matériel

19 4 avril 2005C. Paugam - DES Embolisation : complications Inférieur à 10% Au point de ponction –Hématome –Dissection AV –Thrombose –Infection A distance –Ischémie dans territoire embolisé –Ischémie « erratique »

20 4 avril 2005C. Paugam - DES

21 4 avril 2005C. Paugam - DES Artériographie Extravasation ponctuelle Saignement multifocal Fistule artério-veineuse Pseudo-anévrisme Territoire hypogastrique et/ou lombaire

22 4 avril 2005C. Paugam - DES Artério-Embolisation Souvent bilatérales Taux dhémostase : > 90% Survie 50 à 80 % Délai de réalisation supérieur à la fixation orthopédique Identifier saignement extrapelvien

23 4 avril 2005C. Paugam - DES Chirurgie et traumatismes du bassin Traumatismes fermés : –pas dabord chirurgical de lhématome retropéritonéal –A discuter si lésion vasculaire dun gros tronc identifiée en radiologie –Packing presacré et latérovésicaux si laparotomie pour lésion intrapéritonéale

24 4 avril 2005C. Paugam - DES Chirurgie : traumatismes ouverts Chirurgie de réparation souvent nécessaire Colostomie de dérivation ++ Packing pour hémostase Ruptures vésicales intrapéritonéales : suture-drainage

25 4 avril 2005C. Paugam - DES Stratégie thérapeutique Fonction de létat clinique Peu darguments comparatifs dans la littérature Patients peu comparables Discussion multidisciplinaire

26 4 avril 2005C. Paugam - DES Injury 2004, Giannoudis, Pape, Allemagne

27 4 avril 2005C. Paugam - DES Biffl, Ann Surg 2001, USA

28 4 avril 2005C. Paugam - DES Heetveld, WJS 2004, Australie

29 4 avril 2005C. Paugam - DES Choix thérapeutique HRP traumatique Hémodynamique instable HRP traumatique Hémodynamique instable Embolisation hypogastrique Fixation orthopédique Instabilité persistante

30 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatisme du bassin et hémodynamique stabilisée Bilan TDM corps entier Recherche dextravasation de PDC : excellent signe de saignement actif

31 4 avril 2005C. Paugam - DES Fractures ouvertes: épidémiologie Grotz et al, Injury 2005

32 4 avril 2005C. Paugam - DES Fractures ouvertes: épidémiologie Grotz et al, Injury 2005

33 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatismes ouverts lésions associées Grotz et al, Injury 2005

34 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatismes ouverts Stratégie thérapeutique

35 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatismes ouverts Stratégie thérapeutique Grotz et al, Injury 2005

36 4 avril 2005C. Paugam - DES Traumatismes ouverts Stratégie thérapeutique Grotz et al, Injury 2005

37 4 avril 2005C. Paugam - DES Cas clinique M A, environ 30 ans, atcd inconnus Chute sous le metro Pas de défaillance initiale, conscient IOT et VM pour désincarcération (45 minutes) Transfert « stable »

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