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N.Mekki*, S.Felah*, R.Ben Khélifa*, M.Maarouf*, S.Jarboui**, A.Zoghlami**, L.Rezgui Marhoul* * Service de Radiologie et de ** Chirurgie Générale. Centre.

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1 N.Mekki*, S.Felah*, R.Ben Khélifa*, M.Maarouf*, S.Jarboui**, A.Zoghlami**, L.Rezgui Marhoul* * Service de Radiologie et de ** Chirurgie Générale. Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de Ben Arous

2 Pathologie fréquente: 10 % des douleurs abdominales aiguës de l'adulte. Les occlusions grêles sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les occlusions coliques. Les occlusions sur bride sont les plus fréquentes et concerneraient 5 % des patients laparotomisés. Le scanner vient au premier plan avec intérêt de la reformation multi planaire.

3 Il faut répondre par le scanner à 4 questions: Occlusion mécanique ou fonctionnelle Grêle ou colique Niveau de lobstacle: zone de transition: intestin plat/dilaté : cause de locclusion Signes de souffrance ischémique intestinale

4 Distension localisée ou plus diffuse dun segment digestif Présence danses dilatées : > 25 mm de diamètre pour le grêle > 50 mm pour le côlon ceci est associé à des anses digestives collabées ou dapparence normale Occlusion du grêle Occlusion colique

5 Repose sur lanalyse précise de létat de distension des segments digestifs identifiables. occlusion du grêle ou colique On propose d'analyser avec soin le cadre colique de façon systématique et rétrograde en partant du rectum jusqu'au caecum et de saider avec la reformation multiplanaire.

6 Le scanner devra identifier avec précision la zone transitionnelle. Mécanisme: Strangulation: Entraine loblitération des vaisseaux La vitalité de lintestin est menacée Obstruction :par Tumeur Corps étranger intra luminal Compression extrinsèque

7 Le scanner permet de rechercher la zone de transition localisée par la présence du signe de Fecès Signe de Fecès ou feces sign: Cest la présence de bulles de gaz associées à du matériel dense au sein dune anse grêle dilatée : dû au ralentissement du transit avec digestion incomplète et pullulation microbienne Signe obligatoirement la présence dune occlusion du grêle Cest un signe fréquent, précoce, corrélé au risque dischémie signal dalarme !!

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9 Obstruction: Causes intra luminales: Bézoard, corps étranger Iléus biliaire Ascaris Causes pariétales: – Tumeur – Sténose post radique – Entérite de crhon – Hématome de la paroi Strangulation: – Invagination – Volvulus – Hernies externes ou internes – Causes extra luminales: – Brides, adhérences – Carcinose péritonéale En Post chirurgical : Collecion Iléus Péritonite Bride précoce Hernie acquise

10 Bézoard Fibres végétales (gastrectomies) Cheveux Tumeurs du grêle 3% des tumeurs du tube digestif : ADK, carcinoide. Iléus biliaire: fistule cholecysto-duodenale avec pneumobilie, présence dun Gros calcul ou plusieurs qui migrent dans lintestin Iléus biliaire avec lithiase enclavée dans une anse Aérobilie

11 Les occlusions sur brides et adhérences péritonéales sont les plus fréquentes. Notion de chirurgie abdominale antérieure. TDM : aspect de transition brutale du calibre des anses sans obstacle visible Les adhérences multiples sont évoquées devant: des distensions multiples de courts segments du grêle un aspect suspendu des anses à la paroi

12 Hernie étranglée : aspect dune anse intestinale incarcérée dans un orifice herniaire inguinal, crural, ombilical, de la ligne blanche(spiegel..),orifice interne létude des orifices herniaires (régions inguino-crurales et trous obturateurs) et incisionnels (incision de mini-laparotomie...) est systématique ! Hernie crurale Anses afférente dilatée et lanse efférente plate

13 Hernie de la ligne blanche Coupe sagittale Coupe axiale

14 Invagination intestinale aigue (I I A) : Télescopage dun segment intestinal et de son méso dans le segment intestinal adjacent masse tissulaire correspondant à lanse invaginée accompagnée dune image en croissant excentrée de densité graisseuse correspondant au mésentère. Le corps de linvagination se présente sous forme de multiples anneaux concentriques hypo ou hyperdenses Nourrisson : spontanée Adulte : sur lésion organique que le scanner permet parfois didentifier Coupe axiale: Invagination iléo coecale Coupe coronale : Montre la cause de lIIA: Lipome du grêle Coupe coronale : Montre la cause de lIIA: Lipome du grêle

15 Touchent le plus souvent des patients âgés de plus de 60 ans Le sigmoïde est le site le plus fréquent 70 % sont dus aux cancers Étudier les angles coliques et le sigmoïde en coupes de 5 mm.

16 Obstruction: Cancer du colon Sigmoïdite diverticulaire Endométriose Fécalome Strangulation: Volvulus du caecum ou du sigmoïde Invagination

17 Cancer: sténose courte avec épaississement pariétal tissulaire irrigulièr sans remaniement majeur de la graisse péri colique. Le scanner permet dapprécier la dilatation sus-lésionnelle et le risque de perforation diastatique caecale Tumeur: ADK, lymphome, métastase.. Occlusion colique sur ADK du sigmoïde

18 Occlusions sur sigmoïdite diverticulaire : 7 % des occlusions Diagnostic évoqué devant une infiltration inflammatoire péri colique importante associée ou non à la présence de diverticules. Diagnostic différentiel: sténose tumorale infectée et diverticulite pseudo-tumorale, celle-ci sera évoquée devant une sténose étendue en longueur et des remaniements péri-coliques importants, le contrôle fibroscopique à distance fera la différence. Anse à paroi épaissie accolée à un abcès compliquant une péridiverticulite sigmoïdienne.

19 Volvulus : Diagnostic fait sur l ASP dans 70% des cas Le scanner montre: une importante distension gazeuse de lanse sigmoïdienne enserrant son méso et dont les deux jambages se rapprochent pour finir en « bec doiseau » au niveau du pelvis un signe du tourbillon (« whirl sign ») : enroulement de lanse autour des vaisseaux mésentériques. Ce signe est à rechercher dans les trois plans de lespace. un syndrome occlusif colique Le scanner permet lanalyse de la vitalité du segment volvulé Whirl sign Distension colique avec 2 jambages de lanse sigmoïde enserrant le méso sigmoïde

20 Le scanner est indiqué dans les cas difficiles a la recherche de la lésion responsable de locclusion réflexe (pancréatite aiguë, collection suppurée péritonéale ou rétro- péritonéale ).

21 Occlusions purement réflexes laparotomie, traumatismes abdominal, hématome, crise de colique néphrétique, pancréatite, cholécystite, rétention aiguë d'urines, la torsion du kyste ovarien, hémopéritoines, hypoparathyroïdie, hypothyroïdie, sclérodermie... cause métabolique (hypokaliémie, hypocalcémie, acidose) Occlusions d'origine inflammatoire appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite diverticulaire, pelvipéritonite d'origine annexielle ou utérine, infection aiguë d'un diverticule de Meckel ou cholécystite.

22 colectasie aiguë sans obstacle, réversible, survenant sur un côlon antérieurement sain. De traitement essentiellement médical +coloscopie de décompression facteurs favorisants: chirurgie pelvienne et traumatismes, grossesse, césariennes, antidépresseurs, phénothiazines, opiacés. Une distension caecale spontanée au- delà de 12 cm doit faire craindre une ischémie locale et une perforation diastatique Syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique aiguë

23 Occlusions par ischémie aiguë mésentérique ou thrombose veineuse Occlusions médicamenteuse: antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques, opiacés, antiacides (sels d'aluminium), vagolytiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens, diurétiques et hypotenseurs.

24 Typhlite (syndrome iléocoecal) Il s'agit d'une atteinte inflammatoire et/ou ischémique iléo caecale rencontrée dans certaines circonstances particulières : transplanté rénal, immunodéprimé, leucémique... pathogénie : toxicité directe de la chimiothérapie au niveau de la région iléo coecale

25 Le scanner est le meilleur examen pour prédire de la souffrance intestinale. Locclusion devient un diagnostic extrêmement urgent lorsquil existe une strangulation avec souffrance ischémique de lanse concernée. Ceci se produit lorsquil sagit dune hernie étranglée, dun volvulus primitif ou en amont dune bride péritonéale, dune anse incarcérée dans une bride ou dune anse invaginée

26 Epaississement des parois des anses dilatées Rehaussement en «cible» ou en «halo»: œdème sous muqueux Persistance du rehaussement, rehaussement retardé Pneumatisation pariétale Pneumatose parietale

27 Mésentère présentant des densités mal limitées avec des dilatations veineuses Épanchement intra péritonéal liquidien ou hémorragique Pneumopéritoine Lanse ischémique est pleine de liquide alors que les anses damont sont distendues par lair Pneumopéritoine Épanchementl iquidien Pneumopéritoine Épanchementl iquidien

28 Le scanner est le meilleur examen pour le diagnostic positif d'occlusion, pour le diagnostic de siège et de nature de l'obstacle. Il permet également de prédire le degré d'ischémie du segment digestif dans les obstructions totales


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