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C. CHAMMAKHI (1), H.TLILI (1), B. ENNAIFER (1), A. BOUHAFA (2), A. CHERIF (2), MH.DAGHFOUS (1). (1) Service de Radiologie, hôpital Habib Thameur de Tunis.

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1 C. CHAMMAKHI (1), H.TLILI (1), B. ENNAIFER (1), A. BOUHAFA (2), A. CHERIF (2), MH.DAGHFOUS (1). (1) Service de Radiologie, hôpital Habib Thameur de Tunis. (2) Service de Chirurgie générale, hôpital Habib Thameur de Tunis.

2 INTRODUCTION La diverticulose colique est laffection la plus fréquente du colon. Les diverticules prédominent sur le côlon gauche et plus particulièrement sur le côlon sigmoïde, mais dans 10 % des cas, ils intéressent la totalité du côlon. La diverticulite aigue en constitue la principale complication évolutive. Le diagnostic exact et précis de la poussée de diverticulite du côlon est un élément fondamental dans la stratégie de prise en charge.

3 OBJECTIFS Rappeler la place de la tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne dans le diagnostic positif et de gravité de la diverticulite colique Préciser lintérêt de la TDM dans lévaluation pronostique et dans la décision thérapeutique. Préciser la place de la TDM dans la prise en charge thérapeutique.

4 MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective portant sur 5 patients porteurs de diverticulose colique compliquée. Colligés au service dimagerie médicale de lhôpital Habib Thameur durant lannée Tous les patients ont été explorés par TDM. (on dispose dans notre service dun scanner monobarette)

5 RESULTATS CLINIQUE: Age moyen: 57 ans. Sexe: 5 hommes. Les patients ont consulté pour: Fièvre: 5 cas. Douleurs abdominales (5cas) - Fosse iliaque droite: 2 cas - Fosse iliaque gauche: 3 cas Syndrome occlusif résolu sous aspiration (1 cas)

6 RESULTATS TDM: Les signes tomodensitométrique trouvés sont: - une image daddition aérique péri colique dans tous les cas; - un épaississement pariétal régulier dans 2 cas ; - infiltration de la graisse péri-colique dans tous les cas ; - pneumopéritoine dans un cas témoignant dune perforation ; - abcès péri-sigmoïdien dans 1 cas, et péri colique droit dans un autre cas. Un patient a bénéficié dune prise en charge chirurgical ; le reste ont été traités médicalement avec bonne évolution.

7 TDM abdominale avec injection de PDC: Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel avec prise de contraste homogène, noter les diverticules pariétaux Collection liquidienne pariétale de 3cm sur le bord anté-mésentérique du colon sigmoïde Infiltration de la graisse autour. Appendice normal Diagnostic: diverticulite aigue sigmoïdienne compliquée dabcès. CAS N°1 : Patient âgé de ans de 50 ans, consulte pour douleurs de la fosse iliaque droite dans un contexte fébrile.

8 TDM avec opacification digestive basse sans injection de PDC: Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel avec présence de diverticules

9 EVOLUTION SOUS ANTIBIOTHÉRAPIE (j11) : TDM abdominale avec injection de PDC: Persistance de lépaississement pariétal Régression de la taille de la collection hydroaérique

10 TDM abdominale avec injection de PDC: Epaississement pariétal du colon sigmoïde associé à la présence de quelques petits diverticules et infiltration de la graisse en regard. CAS N°2: Patient âgé de ans de 43 ans, consulte pour douleurs de la fosse iliaque gauche dans un contexte fébrile.

11 DISCUSSION DÉFINITION: Diverticulose colique (DCC): Résulte de la hernie de la muqueuse et de la sous muqueuse colique à travers la musculeuse repoussant la séreuse, au niveau des zones de faiblesse pariétale (correspondant aux points de pénétration des axes vasculaires). Hypertrophie musculeuse (myochose) dans les régions diverticulaires => épaississement pariétal. Taille habituelle < 1cm. Diverticule géant > 4cm pouvant aller jusquà 30cm.

12 Diverticulite aigue (DA): inflammation et/ou infection dun diverticule dun colon. Péri diverticulite: extension de phénomènes inflammatoires dans la graisse péri colique. - Péri diverticulite simple: infiltration de la graisse péri colique - Péri diverticulite compliquée: abcès, péritonite, fistule, sténose. Para-diverticulite: lésions inflammatoires de la muqueuse du colon contigu à la diverticulite aigue.

13 ÉPIDÉMIOLOGIE: DDC (diverticulose colique): 30-50% chez la population de plus de 60 ans. Prévalence augmente progressivement de la quarantaine jusquaux âges extrêmes. souvent asymptomatique, découverte dans 80% des cas à loccasion dune première poussée de DA % des DDC présenteront une DA. Peut siéger sur toute la circonférence colique Site de prédilection: - colon sigmoïde en occident (90%), - colon droit en Asie Sex ratio=1 DA (diverticulite aigue): pic de fréquence à 60 ans puis décroit.

14 PHYSIOPATHOLOGIE: Pas de lien entre le nombre de diverticules, létendue de la DDC, et le risque de survenue de la DA. Étroitesse du collet du diverticule faciliterait la rétention dun stercolithe dans le diverticule et lobturation de son orifice. Une micro-ulcération, linflammation et linfection du diverticule déclencheraient alors la DA. Autres facteurs: obésité, régime pauvre en fibres, tabagisme controversé.

15 CLINIQUE: peu spécifique mais évocatrice. Douleur abdominale: le signe le plus précoce et le plus fréquent, siégeant généralement dans la fosse iliaque gauche réalisant la classique «appendicite à gauche » Fièvre dans 80% des cas. Troubles du transit Syndrome occlusif dans 20% des cas. Syndrome inflammatoire biologique. DA du colon droit: clinique peu spécifique, douleur de la fosse iliaque droite posant le diagnostic différentiel avec la pathologie du carrefour iléocaecale.

16 IMAGERIE Limagerie simpose pour: un diagnostic positif de certitude. Diagnostic de gravité guidant les choix thérapeutiques. Radiologie interventionnelle: Aspiration/Drainage des collections.

17 TDM est lexamen de référence pour affirmer la DA. - Spécificité de 75 à 100% - Sensibilité de 70 à 95% Protocole - Acquisition abdominopelvienne - Injection de PDC au temps portal (65 à 70 sec après injection) - Le balisage digestif par voie basse est préconisé par certaines équipes, en dehors de signes cliniques de péritonite, du fait de son aide à létude de lépaississement pariétal, de sa capacité à déterminer le caractère extradigestif des petites quantités de gaz visibles en TDM et de la détection de fistules.

18 DIAGNOSTIC POSITIF: Signes de DCC un épaississement de la paroi colique (> 4 mm); cet épaississement est circonférentiel, symétrique, modéré, souvent étendu, se raccordant progressivement au colon sain). présence dimages aériques arrondies développées débordant la lumière colique, pouvant contenir de lair ou des matières fécales correspondant aux diverticules. Graisse péri colique strictement normale

19 DIAGNOSTIC POSITIF: Signes de DA Signes de DCC: (épaississement pariétal + diverticules); labsence de diverticule nexclut pas le diagnostic. une densification homogène, parfois très discrète, de la graisse péri colique la présence de densités linéaires réalisant un aspect peigné de la graisse péri colique en rapport avec une hyperhémie. un épaississement ou épanchement au sein de la racine du mésocôlon

20 Le diverticule pathologique est parfois spontanément dense, bien que des diverticules simples puisse apparaître spontanément denses également. En cas dinflammation sévère, la paroi colique peut apparaître hypodense, notamment la sous-muqueuse, en raison de loedème réactionnel (signe de la cible). Les anomalies de la graisse péri colique constituent le signe le plus important car elles sont constamment présentes au cours de la DA.

21 DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS Phlegmon : image de densité tissulaire mal circonscrite Abcès collecté (16 à 35% des DA), à contenu hydrique avec niveau aérique et/ou multiples bulles dair, à paroi rehaussée, pouvant être volumineux et se développer à distance. Décrire la taille, les rapports et laccéssibilité à un drainage percutané. Pneumopéritoine témoignant de la perforation diverticulaire ;

22 DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS Fistules diverticulaire. La fistule sigmoïdo-vésicale est la plus fréquente; le trajet de la fistule colo-vésicale est rarement trouvé, mais la présence dair dans la vessie signe quasiment le diagnostic lorsquil s associe à des signes de DA sur un portion du colon située au contact de la paroi vésicale généralement épaissie. Le balisage digestif saccompagne dune opacification vésicale. En dehors de la vessie, tous les organes voisins du colon peuvent être concernés. Dautres complications rares ( occlusion du grêle, péritonite, pyléphlébite : thrombose du système veineux porte)

23 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La TDM, en phase aigue, permet déliminer une pathologie extra digestive et notamment utéro-annexielle, ou appendiculaire en cas de DA du colon droit. La TDM ne permet pas déliminer un cancer colique, associé à une diverticulite, même si les signes sont en faveur dune DA: Un épaississement de la paroi colique sétendant sur plus de 10 cm, Épaississement pariétal modéré (<1cm) Absence dadénomégalie péri colique Un raccordement progressif avec la paroi normale La présence de signes dinfiltration du mésocolon Aucun de ces signes nest spécifique; en cas se doute, la DA doit être complétée à distance de lépisode aigue par un examen endoscopique lorsque la sigmoïdite a été traité médicalement.

24 ÉVALUATION PRONOSTIQUE Abcès Gaz ou produit de contraste en situation extra-digestive échec du traitement médical à la phase aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001) risque de récidive plus élevé (36 vs 17%, p<0,0001)

25 RADIOLOGIE INERVENTIONNELLE Le rôle thérapeutique de la TDM est réservé au drainage percutané des collections abdominopelviennes dorigine diverticulaire, associé au traitement antibiotique à large spectre. En pratique, le taux de succès du drainage guidé par TDM est de 70%. Un abcès unique >3cm ne régressant pas malgré une antibiothérapie adaptée par voie IV est une indication de drainage percutané, Le drainage nest pas indiqué en cas de collections multiples ou complexes ou en cas de péritonite. Avantage: permettre déviter une chirurgie en urgence avec morbimortalité élevée; la colectomie peut alors être réalisée secondairement en un temps, sans stomie de protection.

26 SURVEILLANCE La TDM est renouvelée en cas dinefficacité du traitement médical pour décider dun geste instrumental de drainage ou dune intervention chirurgicale.

27 CONCLUSION Toute suspicion clinique de diverticulite colique impose la réalisation rapide dun examen TDM qui permettra dévaluer la gravité de latteinte et de guider le traitement. Lexamen dimagerie de référence en pathologie diverticulaire du côlon est la TDM. Au cours de la diverticulite, les anomalies spécifiques de laffection sont péricoliques. Le drainage radioguidé des abcès pelviens secondaires à la diverticulite facilite souvent la prise en charge thérapeutique, en évitant une chirurgie en plusieurs temps.


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