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Lithiase biliaire compliquée : LA CHOLECYSTITE AIGUE.

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1 Lithiase biliaire compliquée : LA CHOLECYSTITE AIGUE

2 Cest une inflammation aigue puis une infection de la vésicule due à lenclavement dun calcul dans le canal cystique

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4 PHYSIOPATHOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

5 Lobstruction entraîne une augmentation de la pression vésiculaire avec œdème et inflammation de la paroi vésiculaire. A ce stade la bile est stérile: = cest lhydrocholécyste Une surinfection par des germes dorigine digestive transforme le contenu vésiculaire qui devient purulent. = cest le stade de cholécystite aigue Enfin apparaissent les lésions de nécrose ischémique, = cest la cholécystite gangréneuse Lévolution peut se faire vers la perforation en péritoine libre (péritonite biliaire) ou la fistulisation (duodénale, colique ou cholédocienne)

6 CLINIQUE

7 …cest une colique hépatique fébrile +++, qui nécessite un traitement médico-chirurgical, en urgence

8 Douleur biliaire de type colique hépatique prolongée +++ au-delà de 6 H avec: 1. Une fièvre à 38° 39° 2. Une défense de lhypochondre droit et signe de MURPHY positif A ce tableau sassocient A ce tableau sassocient 1. des signes digestifs banaux: nausées et vomissements 2. un syndrome biologique inflammatoire (hyperleucocytose neutrophyle, VS, CRP) les hémocultures sont normales +++

9 Léchographie (+++) montre: Léchographie (+++) montre: Les calculs vésiculaires (siège, nombre), la présence de sludge vésiculaire Un épaississement de la paroi (+++) vésiculaire, supérieur à 4mm, voire un dédoublement Une douleur de lhypochondre droit au passage de la sonde: signe de Murphy échographique Labsence de dilatation de la VBP

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11 Cholécystite aigue: épaississement de la paroi vésiculaire

12 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

13 Lappendicite aigue sous-hépatique Lulcère perforé (pneumopéritoine) La pancréatite aigue (amylase) La pyélonéphrite droite (CBU, écho, TDM) Une pneumopathie de la base droite Labcès du foie La cholécystite aigue alithiasique (5% des cholécystites de réanimation ou dimmunodéprimés)

14 LES COMPLICATIONS LES COMPLICATIONS

15 Dans la majorité des cas lévolution est favorable, le calcul se désenclavant du collet vésiculaire Parfois lévolution peut se faire vers la cholécystite suppurée ou la cholécystite gangréneuse (risque de choc septique) Nous retiendrons essentiellement: Nous retiendrons essentiellement: 1. Les péritonites biliaires 2. Les fistules biliaires 3. La migration dans la voie biliaire principale

16 LA PERITONITE BILIAIRE

17 1. Le plastron vésiculaire ou péritonite plastique localisée: - cest une réaction inflammatoire péri-vésiculaire due à lévolution dune vieille cholécystite aigue - la palpation note une masse douloureuse et mal limitée de lhypochondre droit - cest l échographie ou TDM qui confirme le diagnostic 2. Labcès sous-hépatique: avec en plus un syndrome de suppuration profonde 3. La péritonite biliaire généralisée: cest la perforation dune cholécystite gangréneuse - contracture généralisée - pas de pneumopéritoine sur lASP

18 LES FISTULES BILIAIRES

19 Elles sont dues à la perforation de la vésicule dans: Elles sont dues à la perforation de la vésicule dans: - le duodénum: fistule cholécysto-duodénale - le colon droit (plus rarement): fistule cholécysto-colique droite - la voie biliaire principale: fistule bilio-biliaire LES FISTULES CHOLECYSTO-DUODENALES LES FISTULES CHOLECYSTO-DUODENALES - sont souvent asymptomatiques+++, les signes cliniques régressant après la migration du calcul dans lintestin… - sont souvent asymptomatiques+++, les signes cliniques régressant après la migration du calcul dans lintestin… - parfois se produit le blocage dun volumineux calcul dans liléon terminal: cest lILEUS BILIAIRE: Il associe: cest lILEUS BILIAIRE: Il associe: - un tableau docclusion intestinale aigue - un long passé de colique hépatique - une « effraction » récente quil faut rechercher par un méléna et une aérobilie

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21 Liléus biliaire présente: Liléus biliaire présente: Des signes docclusion intestinale aigue du grêle qui évolue par intermittence avec périodes daccalmie LASP montre des signes docclusion du grêle avec des niveaux centraux (plus larges que hauts), parfois une calcification au niveau du grêle mais surtout une AEROBILIE +++( cest la présence dair dans la VB ou la VBP) Écho + TDM assurent le diagnostic Le traitement est chirurgical: traiter locclusion, sa cause (cholécystectomie) et la fistule, fermeture duodénale + gastro-entérostomie

22 aérobile

23 Cholédoque dilaté communiquant par une large brèche avec la vésicule

24 LA CHOLECYSTITE CHRONIQUE

25 Est due à linflammation chronique de la vésicule, suite à une obstruction intermittente du cystique par le calcul. La vésicule est SCLERO-ATROPHIQUE, indurée, à paroi épaisse et rétractée sur le calcul. Un autre aspect est celui de la vésicule porcelaine, à paroi fibreuse avec des dépôts calciques (ASP) Le tableau clinique est celui de la colique hépatique et dun épaississement de la paroi avec lithiase à léchographie Cest linflammation chronique notée en cas de cholécystite chronique qui favorise la survenue du cancer vésiculaire

26 TRAITEMENT

27 MEDICAL: - arrêt de lalimentation + vessie de glace - antispasmodiques et antalgiques - rééquilibration hydro-électrolytique - ANTIBIOTHERAPIE +++: ( gram- et anaérobies) après les hémocultures et adaptée à lantibiogramme CHIRURGICAL: - cholécystectomie réalisée 48 H après


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