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Société de Chirurgie de Lyon Cholécystite alithiasique Emmanuel Buc Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire CHU Estaing – Clermont-Fd.

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1 Société de Chirurgie de Lyon Cholécystite alithiasique Emmanuel Buc Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire CHU Estaing – Clermont-Fd

2 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Définition Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) = Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable

3 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Définition Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) = Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable 10 à 15% des cholécystites

4 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Définition Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) = Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable 10 à 15% des cholécystites Pronostic péjoratif lié au terrain

5 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Étiologie

6 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Étiologie Cholécystite de réanimation Polytraumatisé, interventions lourdes (10%) Grand brûlé (1.5%) Réanimation médicale (0.35%)

7 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Étiologie Cholécystite de réanimation Polytraumatisé, interventions lourdes (10%) Grand brûlé (1.5%) Réanimation médicale (0.35%) Cholécystite postopératoire Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque Rare (1.5%)

8 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Étiologie Cholécystite de réanimation Polytraumatisé, interventions lourdes (10%) Grand brûlé (1.5%) Réanimation médicale (0.35%) Cholécystite postopératoire Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque Rare (1.5%) Autres causes Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique

9 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Étiologie Cholécystite de réanimation Polytraumatisé, interventions lourdes (10%) Grand brûlé (1.5%) Réanimation médicale (0.35%) Cholécystite postopératoire Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque Rare (1.5%) Autres causes Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique

10 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs de stase biliaire

11 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs de stase biliaire Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983

12 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs de stase biliaire Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983 Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal Johnson et al, J Appl Physiol 1972

13 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs de stase biliaire Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983 Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal Johnson et al, J Appl Physiol 1972 Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi

14 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs de stase biliaire Nutrition parentérale : atonie vésiculaire,  sécrétion biliaire, concentration de la bile  sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983 Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques  diminution du flux cholédoco-duodénal Johnson et al, J Appl Physiol 1972 Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi Transfusions : hémolyse secondaire  production accrue de pigments

15 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs ischémiques

16 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs ischémiques État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992

17 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs ischémiques État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992 Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques

18 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs ischémiques État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992 Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques Catécholamines spasme de l’artère cystique

19 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Physiopathologie Facteurs ischémiques État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992 Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques Catécholamines spasme de l’artère cystique Athérome diffus Savoca et al, J Clin Gastroenterol 1990

20 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic

21 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic Clinique Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)

22 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic Clinique Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +) Biologie Hyperleucocytose, cholestase

23 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic Clinique Fièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +) Biologie Hyperleucocytose, cholestase Imagerie Échographie abdominale – Murphy + – Distension vésiculaire – Épaississement pariétal – Sludge, épanchement péri-vésiculaire

24 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic Clinique Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés) Biologie Hyperleucocytose, cholestase Imagerie Échographie abdominale – Murphy + – Distension vésiculaire – Épaississement pariétal – Sludge, épanchement péri-vésiculaire

25 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic Clinique Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés) Biologie Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine Imagerie Échographie abdominale – Murphy + – Distension vésiculaire – Épaississement pariétal – Sludge, épanchement péri-vésiculaire

26 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic Clinique Prise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés) Biologie Normale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine Imagerie Échographie abdominale – Murphy +peu Se – Distension vésiculairepeu Sp : jeune, diabète – Épaississement pariétalpeu Sp : IHC, IRénale ou ICardiaque – Sludge, épanchement péri-vésiculairepeu SP : jeune, NPT

27 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Diagnostic faisceau d’arguments clinico-biologiques triade échographique distension, épaississement, sludge

28 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Évolution spontanée Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste

29 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Évolution spontanée Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste Pyocholécyste Cholécystite gangréneuse Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie) Perforation vésiculaire

30 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Évolution spontanée Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste Pyocholécyste Cholécystite gangréneuse Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie) Perforation vésiculaire 28 à 63% des cas Prise en charge tardive

31 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Évolution spontanée Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste Pyocholécyste Cholécystite gangréneuse Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie) Perforation vésiculaire 28 à 63% des cas Prise en charge tardive Terrain +++

32 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement

33 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement Étiologique – Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants

34 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement Étiologique – Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants Curatif – Cholécystectomie » Standard » Agressif, morbidité +++

35 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement Étiologique – Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants Curatif – Cholécystectomie » Standard » Agressif, morbidité +++ – Cholécystostomie percutanée » Patients inopérables, sujets âgés

36 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement Étiologique – Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants Curatif – Cholécystectomie » Standard » Agressif, morbidité +++ – Cholécystostomie percutanée » Patients inopérables, sujets âgés – Cholécystostomie endoscopique » Séries anecdotiques

37 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement / cholécystostomie Cholécystostomie percutanée Chung J Clin Gastroenterol 2012 McKay Surg endosc 2012 Simorov, Am J Surg 2013

38 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement / cholécystostomie Cholécystostomie percutanée Chung J Clin Gastroenterol 2012 McKay Surg endosc 2012 Simorov, Am J Surg % de réussite 16% complications (0% chirurgicales) 85-93% résolution des symptôme 60-90% traitement définitif

39 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement / cholécystostomie Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie

40 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement / cholécystostomie Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie Simorov, Am J Surg patients 704 CP vs cholécystectomies  morbidité (5 vs. 8%)

41 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Traitement / cholécystostomie Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie Simorov, Am J Surg patients 704 CP vs cholécystectomies  morbidité (5 vs. 8%) Lors de la cholécystectomie secondaire  risque de conversion  mortalité lors de la cholécystectomie  admission en réa  durée de séjour

42 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

43 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique) Bon état général / comorbidités « raisonnables » Cholécystectomie / cœlioscopie

44 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique) Bon état général / comorbidités « raisonnables » Cholécystectomie / cœlioscopie État général précaire

45 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique) Cholécystostomie percutanée transhépatique

46 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique) Cholécystostomie percutanée transhépatique Prélèvement + examen bactériologique Antibiothérapie adaptée

47 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique) Cholécystostomie percutanée transhépatique Prélèvement + examen bactériologique Antibiothérapie adaptée Retrait du drain après phase aiguë

48 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique) Cholécystostomie percutanée transhépatique Prélèvement + examen bactériologique Antibiothérapie adaptée Retrait du drain après phase aiguë Cholécystectomie à froid si récidive / persistance de la symptomatologie

49 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014 Actuellement, pas de recommandation … Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)

50 Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBT Journées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014


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