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Société de Chirurgie de Lyon Fuks David Institut Mutualiste Montsouris Paris Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer?

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1 Société de Chirurgie de Lyon Fuks David Institut Mutualiste Montsouris Paris Cholécystite aiguë lithiasique : quand opérer?

2 10 à 15% population adulte occidentale Jørgensen Am J Epidemiol 1987; NIH 1992; Muhrbeck Scand J Gastroenterol 1995 Prédominance féminine 3/1 Friedman GD, Framingham Study. J Chronic Dis 1966 Lithiase biliaire

3 Histoire naturelle Kimura Y J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Gracie WA New Engl J Med à 4% /an symptomatique NIH consensus statement 1992; Halldestam Br J Surg 2004; Friedman GD Am J Surg 1993 Années % survenue complications

4 Cholécystite aiguë lithiasique Inflammation aiguë vésicule biliaire liée à obstruction canal cystique ou collet vésiculaire par un calcul

5 Incidence Avant 50 ans N=6317 Après 50 ans N=2406 Douleurs non spécifiques 39%16% Appendicite 32%15% Cholécystite aiguë lithiasique 6%21% Occlusion 3%12% Augmentation incidence x3 Medical Statistics Bureau Japanese Ministry Health and Welfare 2007 Coût direct 5,8 milliards $ /an (US) Kim WR Hepatology 2002

6 Absence critère consensuel diagnostic et gravité Murphy JB Am Med News 1961, Takada T J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 Critères diagnostiques Avant 2007 Après 2007

7 Critères diagnostiques Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012 C. Examen morphologique systématique Échographie, scanner, IRM A. Signes locaux dinflammation Douleur, défense hypochondre droit, signe Murphy B. Signes généraux dinflammation Fièvre, hyperleucocytose, élévation CRP

8 Grade I CAL légère Patient en bon état général, sans inflammation majeure Grade II CAL modérée GB >18000/mm 3, évolution >72h, masse HCD, signes CAL gangréneuse, emphysémateuse, péritonite biliaire Grade III CAL sévère Défaillance(s) dorgane(s) (hépatique, cardiologique, rénale, pulmonaire, neurologique, hématologique) Critères de gravité Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007, Yokoe J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012

9 Quand opérer? Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Grade I Grade II Grade III Antibiothérapie

10 Quand opérer? Juin 2013 Juin 2010

11 Quand opérer? Gurusamy K Br J Surg 2010

12 Quand opérer? Gurusamy K Br J Surg 2010, Riall TS J Am Coll Surg 2010 Nouvelle complication calculs 17-36% Chirurgie en urgence 18% (7000$ supplémentaires) 45% de conversion dans ce sous-groupe

13 Quand opérer? Conversion

14 Quand opérer? Plaies voies biliaires Gurusamy K Br J Surg 2010

15 Quand opérer? Pertes sanguines Gurusamy K Br J Surg 2010 Tardive > Précoce

16 Quand opérer? Durée totale dhospitalisation Gurusamy K Br J Surg 2010 Précoce > Tardive

17 Quand opérer? Quel délai précisément? Hadad SM World J Surg 2007; Wang YC Surg Endosc 2006 NS (Gurasamy Cochrane 2006)

18 Coût Canada, 2012 UK, 2010 UK, 2009

19 Coût Différence 2000 $ Canadian en faveur cholécystectomie précoce

20 Qualité de vie Tendance marginale bénéfice cholécystectomie différée

21 Quand opérer? Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Cholécystectomie coelioscopique précoce Grade I Grade II Grade III Antibiothérapie

22 Faut-il opérer? Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Cholécystectomie coelioscopique précoce Grade I Grade II Grade III Antibiothérapie Drainage vésiculaire en urgence Traitement des défaillances dorganes

23 Faut-il opérer? Diagnostic cholécystite aiguë lithiasique Evaluation de la gravité Cholécystectomie coelioscopique précoce Grade I Grade II Grade III Antibiothérapie Drainage vésiculaire en urgence

24 Faut-il opérer? Non si patient conserve risque opératoire élevé Oui si: – Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II) – Après correction des défaillances (Grade III) Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

25 Quand opérer? Non si patient conserve risque opératoire élevé Oui si: – Après réduction phénomènes inflammatoires après drainage (Grade II) – Après correction des défaillances (Grade III) Au mieux cholécystectomie précoce au cours même hospitalisation Mayumi J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

26 Conclusion La cholécystectomie précoce est recommandée car elle sûre et permet de diminuer la durée totale dhospitalisation et donc le coût global mais au prix dune chirurgie plus longue. Elle doit être réalisée le plus tôt possible avec une limite supérieure autour du 5 ème jour.


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