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Chirurgie de ladénocarcinome du Cardia D.Pezet CHU Clermont Fd ALGER Le 18/12/2008 FFCD.

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1 Chirurgie de ladénocarcinome du Cardia D.Pezet CHU Clermont Fd ALGER Le 18/12/2008 FFCD

2 Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Objectif: Obtenir une résection complète R0 avec marges suffisantes: Longitudinales sup = 8 cm in situ mesure par le chirurgien (#4 cm pièce fixée) Grade C Consensus Formalisé dexperts (CFE) relatif Longitudinales inf = 5 cm Grade C CFE relatif Circonférentielle > 1 mm sur tissus fixé médiastinectomie post Grade C CFE fort Extempo Systématique sur section sup (Grade C CFE Relatif) Pour grosses lésions indifférenciées section sup et section inf (Grade C CFE Relatif)

3 Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Curages ganglionnaires: Au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux CFE relatif Curage: Gastrique gauche, origine de lartère splénique, art hépatique commune. Para-cardiaux droits et gauches Médiastinaux post et inférieurs (cf variation selon localisation) Grade C CFE Relatif

4 Les critères de qualité de la résection du cancer du cardia: SFCD ACHBT 2008 Préparation de la pièce opératoire par le chirurgien CFE Relatif Mesures des marges in situ et ex situ Repère les groupes ganglionnaires ou les séparent sauf les ADP périoesophagiennes qui doivent être laissées adhérentes à la tumeur Si tumeur en réponse complète inclusion de la totalité de la pièce

5 En pratique en 2008 ?

6 Les indications à discuter : Tumeur superficielle: < 2 cm Echoendoscopie par minisonde T1a (m1 ou m2) respect de la muscularis mucosae Indication de mucosectomie à discuter en RCP T1 b chirurgie

7 Les malades non chirurgicaux: Métastases ganglionnaires à distance: Coeliaque: attention de ne pas confondre avec ADP gastrique gauche Médiastinales supérieures (au dessus de la carène) Rétropéritonéales (rétropancréatiques, inter aortique-cave) Métastases viscérales Rare exception: métastase hépatique ou pulmonaire sans envahissement ganglionnaire autre que régional et après chimio

8 Les malades « quand même » chirurgicaux: Extension de contigüité Colon transverse Rate, Queue du pancréas Lobe gauche du foie OK résection monobloc si pas dautre contrindication

9 Les indications: Siewert 1 Oesogastrectomie polaire Sup Oesogastrectomie transthoracique Lewis Santy Oesogastrectomie TransHiatale OTH OU

10 Lewis Santy ou OTH Morbi-Mortalité > Survie > Hulscher JB et al. N Engl J Med 2002, Siewert JR et al. Ann Surg 2002 Sihvo EI et al. Am J Gastroenterol 2004, Omloo JM et al. Ann Surg 2007

11 Siewert III Gastrectomie totale Anse jéjunale en Y La marge sup peut être limitée à 5cm in situ ( Kodera Y et al. J Am Coll Surg 1999, Fein M, et al. Surgery 1998, Barbour AP et al. Ann Surg 2007 ) Extemporanée sur la tranche de section oesophagienne

12 Siewert II Idem Siewert I ou III ? GT laparotomie ou Lewis santy ? Etre certain davoir une marge suffisante Etre certain de faire une suture dans de bonne conditions difficile à évaluer

13 Siewert II Idem Siewert I ou III ? GT laparotomie ou Lewis santy ? Repérer sur TDM le pôle sup de la tumeur / VSH Recommandation : PREFERER TOUTES LES FOIS QUE CEST POSSIBLE LE LEWIS SANTY

14 Chirurgie mini-invasive: Gastrolyse coelioscopique Techniquement faisable Luketich JD et al. Ann Surg 2003, Gemmill EH et al. Br J Surg 2007 Intérêt de ces techniques en cours dévaluation Pas de pyloroplastie Pas de jéjunostomie

15 N = 83 patients Fistule = 5 pts 6% Mortalité = 0

16 Conclusions Importance majeure du bilan pré opératoire et de la localisation Importance majeure de réaliser les sutures dans de bonnes conditions en cas de doute préférer la thoracotomie Avenir = Coelioscopie ?


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