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Traitement des Cholécystites Alithiasiques Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier.

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1 Traitement des Cholécystites Alithiasiques Chiche Laurent DESC RéaMed 2005 Montpellier

2 Définition ? « Acalculous cholecystitis » Inflammation de la vésicule en labsence de calculs Cholécystite « nécrosante » ou « ischémique »

3 LPS

4 Différentes cholécystites alithiasiques ? Réanimation / états de choc, brûlés, trauma, postop… – Sous-groupe à haut risque ?? – Facteurs favorisants ?? Immuno-déprimés / HIV ++ Infections spécifiques Anecdotiques – Embols de cholestérol – Vascularites type PAN

5 Quoi de neuf pour la réa ?? < 10 % de la totalité des cholécystites Incidence très faible (0,2%) en réanimation Kalliafas Am Surg % des cholécystites en réanimation Barie J Am Coll Surg 1995 Associé à une mortalité élevée (30 à 50%) en réanimation Long Am J Surg 1979 Délai diagnostic : perforation/gangrène 50% des cas !

6 Un mot sur le diagnostic (hors sujet) ! Le réanimateur averti : – fièvre, douleur abdominale, masse abdominale, – hyperleucocytose, cytolyse hépatique, – ictère post-opératoire Lautre réanimateur : – péritonite, – choc septique, – gangrène et perforation ! ECHOGRAPHIE NON INVASIVE AU LIT DU PATIENT PEU CHER MAIS…

7 Boland Sainty et al Int Care Med 1996 !

8 Épaississement paroi > 4 mm Sludge Dilatation vésiculaire > 4 cm petit axe Dédoublement paroi vésiculaire Murphy échographique Critères échographiques en réa ?? Validité des études ? Raunest J Trauma 1992

9 Principes de Traitement (le sujet) Traitement étiologique Traitement des complications Traitement spécifique Traitement préventif ?

10 Traitement Étiologique États de choc Choix des amines ? Infections

11 Traitement des Complications Surinfection par entérobactéries, anaérobies, levures… Mise en culture de la bile +++ Choc septique associé

12

13 Choix du Traitement Spécifique Chirurgie (cholécystectomie) – Laparotomie – Laparoscopie Drainage percutané radio-guidé (cholécystostomie) Drainage endoscopique trans-cystique ) ( Drainage endoscopique trans-cystique )

14 Chirurgie Traitement de choix (définitif) Souvent impossible pour les patients concernés (haut risque anesthésique) Seul recours en cas de complications (gangrène- perforation) Place de la laparoscopie ? Hazey Surg Endosc 2001 Brandt Surg Endosc 1994

15 Drainage percutané Efficace au stade précoce Patients à haut risque anesthésique Anesthésie locale Echo ou scanno-guidé Single-step trocar ou cathéter sur guide (seldinger)

16 Drainage Percutané : peu de complications 5-10% ! Coagulopathies Saignements Péritonites biliaires Réactions vagales Déplacement du cathéter Plaies des structures adjacentes

17 Taux de succès: 95% Opacification du cathéter en cas de non réponse Critères dablation – 3 semaines de drainage – Perméabilité du cystique et VBP – Correction de la condition sous-jacente – Résolution des signes Voie trans-hépatique ? Percutaneous cholecystostomy: does transhepatic puncture preclude a transperitoneal catheter route? AA Nemcek, JE Bernstein and RL Vogelzang Drainage Percutané : problèmes techniques ?

18 Drainage Percutané : efficacité en réa?

19 Réponse = Fièvre et douleur et GB et sevrage amines à J3 Drainage Percutané : efficacité en réa?

20

21 Drainage Percutané : permettre une chirurgie plus tardive ?

22 Drainage Percutané : test diagnostic ?

23 Terrain: diabète, maladie cardio-vasculaire – Hommes > 50 ans Facteurs + : Gately Arch Surg 1983 – Sédation > 6 jours – Aspiration digestive – Iléus prolongé – Ventilation mécanique – PEEP – > 1 intervention chirurgicale récente – Transfusion > 10 US – Déhiscence pariétale ou abcès de paroi – Nutrition parentérale totale > 3 jours Traitement Préventif

24 Prophylaxie expérimentale … Cholecystokinine – Objectif principal : diminuer formation de sludge – Nutrition parentérale totale Sitzman Surg Gynecol Obstet 1990 Aminoacides – Augmentation de vitesse de chasse vésiculaire – Augmentation taux sérique de cholecystokinine Shirohara J Gastroenterol 1996

25 CHOLECYSTITE ALITHIASIQUE RISQUE OPERATOIRE ? faible élevé Cholécystectomie par laparotomie Gangrène/Perforation ? Cholécystostomie percutanée Bed side laparoscopy ? ouinon

26 CA: les 10 commandements Éviter les facteurs favorisants reconnus Garder un haut degré de suspicion Identifier les patients à risque Ne pas se fier à léchographie Ne pas oublier les antifungiques Analyser bile (bactério et myco) Opérer chaque fois que possible Ne pas retarder la chirurgie Drainer sinon … Arrêter de torturer les Opossum !


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