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Occlusions intestinales aiguës Dr Abdelkéfi M.S. Cours IFSI Décembre 2007.

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1 Occlusions intestinales aiguës Dr Abdelkéfi M.S. Cours IFSI Décembre 2007

2 Introduction

3 Introduction (1) Locclusion intestinale aiguë (OIA) est un syndrome définit par larrêt du transit intestinal normal. Cest une Urgence abdominale car elle engage souvent le pronostic vital.

4 Introduction (2.) Elle nécessite toujours une hospitalisation en milieu chirurgical et conduit souvent à une indication opératoire avant la survenue des conséquences locales et générales de locclusion.

5 Buts

6 Buts (1) 1.Reconnaître le syndrome occlusif. Cest le diagnostic positif

7 Buts (2) 2.Préciser son mécanisme dont dépendra le degré de lurgence. Réflexe ou mécanique ?

8 Buts (3.) 3.Préciser son siège et son étiologie. Traitement Traitement

9 Physiopathologie

10 Physiopathologie (1) Intestin est un organe creux, dynamique, qui comprend: 6,5m dintestin grêle (jéjunum et iléon), dans la partie centrale, mobile. et 1,5m de colon, succession de segments mobiles et fixes. (schéma)

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12 Physiopathologie (2) Contenu de lintestin: Air Liquides de secrétions digestives Aliments Bactéries (colon+++)

13 Physiopathologie (3) On distingue selon le siège de larrêt : 1. Occlusion Haute : Duodénum et grêle 2. Occlusion Basse : colon et rectum.

14 Physiopathologie (4) On distingue deux grands types : 1.Soit par un obstacle et on parle alors dune occlusion mécanique. 2.Soit par une paralysie et on parle alors dune occlusion fonctionnelle.

15 Physiopathologie (5) Occlusion mécanique par : 1. Strangulation: bride, volvulus, invagination, où il existe une oblitération des vaisseaux Grande urgence chirurgicale !

16 Physiopathologie (6) Occlusion mécanique par: 2. Obstruction: liés à un obstacle pariétal (tumeur) ou à corps étranger migrant (calcul, bézoard…)

17 Physiopathologie (7) Occlusion fonctionnelle: elle correspond à un iléus paralytique : –Foyer infectieux (appendicite ou péritonite) cest l Occlusion fébrile. –Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë) –Sang (péritonéal ou retro-péritonéal) –Douleur (colique néphrétique+++)

18 Physiopathologie (8) Conséquences locales : –En amont de lobstacle, la paroi samincis –Stase veineuse –Circulation artérielle gênée Anoxie de la paroi intestinale = Souffrance!! Anoxie de la paroi intestinale = Souffrance!!

19 Physiopathologie (9) Cette souffrance donne: 1. Paralysie progressive de lintestin 2. Fuite de liquide à lintérieur des anses 3. Et à lextérieur des anses (péritoine, bactéries+++)

20 Physiopathologie (10) Paroi Cavité péritonéale

21 Physiopathologie (11.) Conséquences générales : –Hémoconcentration (Ht ) et donc une déshydratation –Spoliation ionique : Baisse K+, Cl- et Na+ –Passage des germes à travers la paroi et donner une péritonite progressive par diffusion voire par perforation. PRONOSTIC VITAL !

22 Diagnostic

23 Le diagnostic sera établi après réunion: 1.Signes Fonctionnels (interrogatoire+++) DouleurDouleur VomissementsVomissements Arrêt des matières et des gazArrêt des matières et des gaz 2.Lexamen clinique 3.Les explorations radiologiques

24 Signes Fonctionnels

25 Signes Fonctionnels (1) Douleur : –Début ? –Siège ? Et localisation initiale –Intensité –Type (coliques violentes = lutte) –Mode évolutif (Intenses vs Endolorissement diffus!! Attention à la nécrose!)

26 Signes Fonctionnels (2) Vomissements : –Réflexes au début face à lintensité de la douleur. –Puis mécaniques, répétés et ont un caractère modifié avec le temps : Dabord alimentaires Puis bilieux Puis fécaloïdes. –Aggravent la déshydratation. –Dautant plus précoces que lobstacle est haut

27 Signes Fonctionnels (3.) Arrêt des matières et des gaz : –Maître symptôme, le plus constant –Inquiète toujours le malade –Larrêt des gaz est plus fiable, il est nécessaire et suffisant. –Larrêt des matières lest moins, car il peut être masqué par la vidange du segment intestinal distal!!

28 Lexamen clinique

29 Lexamen clinique (1) Inspection : –Météorisme (ballonnement) : siége, mobilité, importance. –Recherche dune cicatrice +++

30 Lexamen clinique (2) Percussion : –Tympanisme +++ signe la présence de gaz en amont de lobstacle. –Parois, matité des flancs (épanchement liquidien)

31 Lexamen clinique (3) Palpation : –Apprécier sa souplesse (élastique et tendu) MAIS on peut retrouver : –Une sensibilité –Une défense localisée ou diffuse (Souffrance) –Voire une contracture –Examen attentif des orifices herniaires +++

32 Lexamen clinique (4) Auscultation : –Borborygmes traduisant le péristaltisme en amont de lobstacle. VS –Silence intestinal traduisant une paralysie (attention si forme évoluée!)

33 Lexamen clinique (5) Touchers pelviens : Touchers pelviens : – TR++ souvent négligé mais souvent révélateur et peu coûteux : Fécalome Tumeur du rectum+++ Tumeur sigmoïdienne prolabée

34 Lexamen clinique (6.) Signes généraux :absents au départ mais plus tard, ils permettent dapprécier le retentissement général de locclusion : –Pouls –Température –Tension artérielle –La diurèse +++ (quantifier les urines!!!)

35 Les explorations radiologiques

36 Les explorations radiologiques : 1. La radiographie de labdomen sans préparation (ASP) 2. LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES 3. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE 4. SCANNER (TDM)

37 La radiographie de labdomen sans préparation (ASP)

38 ASP (1) Examen clé Facile à réaliser Peu coûteux Tend à être supplanté par le scanner

39 ASP (2) Quels clichés demander ? –ASP face incidence debout et couché –Centré sur les coupoles –ASP rayons horizontaux, le malade étant couché sur le coté (Létat général limpose)

40 ASP (3) Image type est limage hydroaérique (le liquide est surmonté par de lair) On appréciera : –Forme –Taille –Nombre –Répartition

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42 ASP (4) Cet examen apporte souvent une aide au diagnostic de locclusion en précisant le type et le siège de locclusion.

43 ASP (5) Sur le colon, les NHA sont : –Périphériques –Plus hauts que larges –Avec des haustrations

44 Occlusion colique

45 ASP (6) Sur le grêle, les NHA sont: –Centraux –Plus nombreux –Plus larges que hauts –Avec des valvules conniventes

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48 ASP (7) GRELE Centrale Nombreuses Plus larges que hautes Peu volumineuses Variables Valvules conniventes Parois fines COLON Périphérique Peu nombreuses Plus hautes que larges Volumineuse (volvulus) Immobiles Haustrations Parois épaisses

49 ASP (8.) La répartition des NHA est en faveur dune occlusion: –Fonctionnelle si elle est diffuse; –Organique du grêle si elle est orientée vers un quadrant de labdomen (en fosse iliaque droite en cas dappendicite)

50 Lavement aux hydrosolubles

51 Il peut préciser le siége et la cause de locclusion En cas de doute sur occlusion colique proximale et grêle distal En cas docclusion colique pour déterminer le niveau

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53 Image caractéristique dune tumeur du colon gauche

54 Échographie Peu ou pas de place Gênée par lair et la distension Néo Suspecté ?

55 Scanner (TDM)

56 Scanner (1) Examen de référence +++ Aide incontestée au diagnostic étiologique Disponible Réalisation rapide (Nouvelle génération) Mais nécessité dopacification à liode pour être plus performant

57 Scanner (2) Occlusion du colon (cause) Doute sur le mécanisme (mécanique / fonctionnel) (Si clinique et ASP insuffisants) Doute sur le diagnostic : multi-opérés, carcinose Occlusion fébrile (masse, abcès, sigmoïdite, vésicule) Grêle atypique : niveaux, retentissement paroi, cause)

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60 Coloscopie Plus tôt une recto-sigmoïdoscopie Si pas de scanner et en labsence de contexte fébrile Obstacle colique bas (néoplasique +++)

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62 Diagnostic de mécanisme

63 Diagnostic de mécanisme (1) 1 Occlusion Fonctionnelles Clinique : – –Occlusion sans obstacle – –Douleurs peu importantes – –Arrêt incomplet des M.G. OU – –Arrêt complet transitoire des M.G. – –Météorisme diffus, sans péristaltisme, silence à lauscultation

64 Diagnostic de mécanisme (2) 1 Occlusion Fonctionnelles RADIO – –Images H.A. sur le grêle et le colon – –Bulles peu volumineuses – –Niveaux liquides peu ou pas, siège variable CAUSES : chirurgicales ou médicales

65 Diagnostic de mécanisme (3) 2 Occlusions mécaniques A Occlusion par obstruction: Urgence + CANCER COLIQUE+++ B Occlusion par strangulation: Urgence +++ Occlusion + risque de nécrose intestinale gangrène ! perforation, péritonite

66 Diagnostic de mécanisme (4) A OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION : CLINIQUE : -début progressif -douleurs moins violentes par crises paroxystiques nettes -vomissements moins abondants -pas détat de choc précoce, pas de fièvre -péristaltisme constant -météorisme diffus -auscultation :borborygmes aigus pendant les crises

67 Diagnostic de mécanisme (5) A OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION : RADIOLOGIE : -niveaux nombreux régulièrement étagés -persistance des plis muqueux sur le grêle ou des haustrations sur le colon -parfois visualisation de lobstacle au lavement baryté

68 Diagnostic de mécanisme (6) B OCCLUSIONS PAR STRANGULATION : CLINIQUE : -début brutal -douleurs vives, permanentes -pas de péristaltisme -vomissements abondants (sauf strangulation basse) -état de choc précoce et sévère -météorisme asymétrique, immobile, tympanique et douloureux -parfois défense vraie -auscultation : silence complet et permanent

69 Diagnostic de mécanisme (7.) B OCCLUSIONS PAR STRANGULATION : RADIOLOGIE : – –ASP : images caricaturales sur le colon une énorme clarté gazeuse et unique – –LB : aspect spiralé

70 Volvulus du colon pelvien

71 Volvulus du colon droit

72 Diagnostic étiologique

73 Étiologies (1) Occlusions du grêle par –Strangulation –Obstruction Occlusions colique –Obstruction –Strangulation

74 Étiologies (2) Occlusions du grêle par strangulation: –Volvulus sur bride. –Hernie / éventration étranglée. –Invagination intestinale.

75 Occlusions du grêle par strangulation Bride

76 Occlusions du grêle par strangulation Hernie étranglée

77 Hernie inguinale étranglée Occlusions du grêle par strangulation

78 Hernie ombilicale étranglée Occlusions du grêle par strangulation

79 Occlusions du grêle par strangulation : Éventration étranglée

80 Occlusions du grêle par strangulation Invagination intestinale

81 Occlusions du grêle par strangulation Invagination intestinale SCANNER ECHOGRAPHIE

82 Étiologies (3) Occlusions du grêle par obstruction : –Iléus Biliaire (aérobilie +++) –Bézoard –Tumeurs du grêle.

83 Occlusions du grêle par obstruction Liléus biliaire Calcul Aérobilie

84 Occlusions du grêle par obstruction Bézoard

85 Tumeur du grêle

86 Étiologies (4) Étiologies (4) Occlusions coliques par obstruction : –Sténoses néoplasiques +++ (lavements +/- endoscopie) et actuellement le scanner.

87 Occlusions coliques par obstruction

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89 Étiologies (5) Occlusions coliques par strangulation : –Volvulus du colon pelvien (anse sigmoïde longue et non fixée, le météorisme est asymétrique). Le diagnostic à lASP est caractéristique. –Volvulus du caecum.(signes docclusion du grêle)

90 Occlusions coliques par strangulation Volvulus du colon sigmoïde

91 Etiologies (6) Etiologies (6) Occlusions inflammatoires : –Tout processus infectieux ou inflammatoire intrapériotnéal localisé ou généralisé (péritonite) peut entraîner un arrêt du transit. –On y trouve les occlusions fébriles (URGENCE ++++)

92 Étiologies (7.) Les occlusions fébriles : – –Appendicite – –Sigmoïdite – –Cholécystite – –Abcès péri-néoplasiques – –Maladies inflammatoires digestives (Crohn)

93 Traitement

94 Traitement (1) Le traitement de locclusion aiguë mécanique est presque toujours chirurgical Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise en place dune sonde en cas de volvulus, stent) Rarement radiologique (lavement IIA du nourrisson, stent) Nécessité dune équipe de réanimation médico-chirurgicale. Nécessité dune équipe de réanimation médico-chirurgicale.

95 Traitement (2) Le temps du traitement médical préalable comprend : –Aspiration gastrique +++ ( Aspect – quantité – fonctionnalité) –Réanimation pour obtenir un remplissage correcte (compensation de laspiration) –Ce temps est dautant plus court que la vitalité de lintestin est menacée

96 Traitement (3) Le traitement chirurgical doit toujours: 1.Lever lobstacle 2.Enlever les segments nécrosés ou douteux 3.Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant lintervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.

97 La résection simpose (avec ou sans rétablissement)

98 Cancer du colon sigmoïde en occlusion : Colostomie de proche amont (laissant la tumeur en place)

99 Cancer du colon sigmoïde en occlusion Intervention de Hartmann

100 Cancer du colon sigmoïde en occlusion : Intervention de Bouilly Volkman

101 Merci


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