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STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE Comité d'orientation du 25 mars 2014 1 Comité dorientation du 25 mars 2014.

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1 STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE Comité d'orientation du 25 mars Comité dorientation du 25 mars 2014

2 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars

3 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars

4 ENTRETIENS TENUS ENTRE LE 25 FÉVRIER ET LE 17 MARS 2014 AMO : CNAM, RSI AMC : FFSA, CTIP, FNMF, UNOCAM Médecins : CSMF, SML,FMF, MG-France Usagers : CISS Pharmaciens : FSPF Unps Dautres RDV sont à venir Comité d'orientation du 25 mars

5 PHASE 1 : BÉNÉFICIAIRES DE LACS Pas dopposition de principe à lextension du TP aux bénéficiaires de lACS Des conditions à respecter dans la mise en œuvre : Simplicité, Garantie de paiement, Délai de paiement, Reconnaissance de la place de lassurance complémentaire. Comité d'orientation du 25 mars

6 PHASE 2 : GÉNÉRALISATION Expression dun désaccord de la part de certains syndicats de médecins : Inflationniste, Porterait atteinte au contrat moral médecin/patient, Etape dun processus susceptible de conduire au salariat des médecins. Aspects techniques : Mêmes remarques que pour ACS avec une pression diminuée sur le délai de mise en œuvre. Comité d'orientation du 25 mars

7 PHASE 2 : GÉNÉRALISATION Besoin de documenter : La capacité à simplifier le processus pour les PS dici 2017 (droits et facturation en ligne, masquage pour le PS de la complexité du paysage, ergonomie du poste de travail, internet…), La solution alternative dune carte à débit différé. Des points précis à travailler : Les franchises, Le respect du parcours de soin, Les dépassements dhonoraires. Comité d'orientation du 25 mars

8 ANALYSE PERSONNELLE Une interrogation : La demande de reconnaissance de la place de lAMC peut-elle être prise en compte autrement que par la seule question des flux de facturation ? Exemple de laccès à certaines informations (gestion du risque). Un postulat - Intégrer à la réflexion que le choix technique dun jour doit être évalué et peut être remis en cause : Satisfaction ou non des utilisateurs, Evolution dans les capacités à agir, Evolution dans les technologies. Comité d'orientation du 25 mars

9 TROIS POINTS JURIDIQUES SOULEVÉS Principe de spécialité : lAMO peut-elle affecter des ressources pour payer les PS pour le compte des AMC ? Règles de solvabilité 2 : en cas de délégation de gestion, il faut pouvoir contrôler ce que fait le délégataire. Droit de la concurrence : confier la gestion des flux à lAMO empêcherait les opérateurs existants de postuler à cette prestation, ce qui porterait atteinte aux règles de la libre concurrence. Expertise juridique en cours Comité d'orientation du 25 mars

10 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars

11 GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE Un chantier à deux étapes avec des calendriers propres Déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de lACS dès la fin de lannée 2014 Généralisation du tiers payant en ville au bénéfice de lensemble des assurés dici Comité d'orientation du 25 mars 2014

12 GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE 1 er trimestre ème trimestre ème trimestre ème trimestre Nomination du directeur de projet Installation Comité dorientation + présentation rapport IGAS 2 ème réunion du Comité : présentation des options techniques ACS Définition solution technique ACS Échanges sur les solutions techniques généralisation 3 ème réunion du Comité (29/04/2014) 4 ème réunion du Comité (24/06/2014) Travaux techniques TP ACS Définition solution technique généralisation 5 ème réunion du Comité Démarrage TP ACS 6 ème réunion du Comité Déploiement TP ACS Lancement travaux techniques généralisation Tests + déploiement généralisation 12 Comité d'orientation du 25 mars 2014

13 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion 13 Comité d'orientation du 25 mars 2014

14 LE PROCESSUS TIERS PAYANT Les objectifs du processus tiers payant : - dispenser lassuré davance de frais - garantir le paiement du PS dans un délai maîtrisé et sans surcharge administrative - contribuer à la maîtrise des risques financiers pour lassurance maladie obligatoire et complémentaire 14 Comité d'orientation du 25 mars 2014

15 LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ -Garantie de paiement - Délais courts -Charge administrative maîtrisée Relation PS-AMO et PS-AMC Conditions de la garantie de paiement : - vérification à la charge du PS (parcours de soin), - traitement en cas derreur de saisie des garanties portées par le contrat - etc. Modalités de transmission des factures Délais de paiement garantis (< 5 jours) Rapprochement factures et paiements AMO et AMC Traitement des factures rejetées Délais de gestion Gestion administrative des factures AMO et AMC Facturation et transmission des factures AMO et AMC Saisie du n°AMC et date de validité (si possible, via carte Vitale) Saisie situation / parcours de soins Saisie des règles de facturation (% du tarif de responsabilité, forfait) Mise à jour de lannuaire des AMC pour transmission (si besoin) Preuve du droit complémentaire acquis Transmission des coordonnées bancaires Intégration des factures et paiements dans la comptabilité Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 15 Comité d'orientation du 25 mars 2014 Recours à un OCT (si besoin)

16 LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LASSURÉ Facilité daccès aux soins : -Tiers-payant effectif -Simplicité dutilisation Acquisition droits AMC Et mutation Information sur les AMC Description des contrats offerts Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation Preuve du droit complémentaire acquis Règles de facturation et connaissance du reste à charge Inscription ou non dans le parcours de soins Transmission des coordonnées assuré à lOC 16 Comité d'orientation du 25 mars 2014

17 LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LAMC -Contrôle des paiements -Maitrise des risques -Simplicité et économie de gestion Relation AMC-PS Données administratives du PS pour paiement Délais de paiement garantis au PS Paiement de la facture par lAMC Nature des actes Bénéficiaire du remboursement Indicateur parcours de soins (Nom du médecin traitant) Modalités de réception des factures Données administratives du PS pour paiement 17 Comité d'orientation du 25 mars 2014 Acquisition droits AMC Et mutation Réception des coordonnées de lassuré

18 LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LAMO -Contrôle des paiements -Maitrise des risques -Simplicité et économie de gestion Relation AMO-PS Données administratives du PS pour paiement Délais de paiement garantis au PS Paiement de la facture par lAMO Coordonnées bancaires du PS Indicateur parcours de soins Modalités de réception des factures Mise à jour de lannuaire des OC pour transmission (si besoin) 18 Comité d'orientation du 25 mars 2014

19 LES SOLUTIONS TECHNIQUES SERONT APPRÉCIÉES SELON LEUR CAPACITÉ À ACTIONNER CES LEVIERS DICI FIN 2016 Exemple de critères 19 Comité d'orientation du 25 mars modalité de production de la facture - modalité du routage des factures et coût de la délégation du routage (si besoin) Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 - modalité de lecture et dacquisition du droits AMC (carte TP ou carte Vitale ou acquisition du droit en ligne intégré au logiciel métier) - modalité de lecture et dacquisition des paramètres du contrat (% du tarif de responsabilité, forfait) -modalité de recherche des conditions du parcours de soins (médecin traitant) Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 - nb dAMC / PS - conditions posées à la garantie de paiement - conditions de délais de paiement Relation PS-AMO et PS-AMC 1 Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 - modalité de rapprochement factures et paiements et coût du service (si besoin) - modalité de traitement des rejets et coût du service (si besoin) Capacité à mettre en œuvre 5 - délais de mise en œuvre de la solution par lAMO et par lAMC

20 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion 20 Comité d'orientation du 25 mars 2014

21 3 MODÈLES DE FACTURATION / PAIEMENT Modèle 1 : Facture unique AMO et AMC / deux paiements : AMO et AMC Modèle appliqué quel que soit le PS si convention NOEMIE 1 entre AMO et AMC Modèle 2 : Facture unique AMO et AMC / paiement unique AMO (des parts AMO et AMC) Modèle appliqué pour la CMUC tous professionnels de santé Modèle 3 : Facture AMO et Facture AMC / deux paiements : AMO et AMC Modèle appliqué notamment pour les PS pharmaciens 21 Comité d'orientation du 25 mars 2014

22 MODÈLE 1 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC AMOAMC PS Facturation AMO +AMC Décompte Paiement part AMO Assuré Prestation Paiement part AMC Décompte AMO Décompte AMC 6 Comité d'orientation du 25 mars Solution technique déployée auprès de 76% des assurés (noémie 1) Relation PS-AMO et PS-AMC 1 Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 - Grand nombre dAMC pour chaque PS - La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à lAMO Transmission simplifiée pour le PS vers lAMO seule Peut être simplifiée par délégation à un prestataire Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 Identique dans chaque solution Capacité à mettre en œuvre 5

23 MODÈLE 2 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / PAIEMENT UNIQUE AMO AMOAMC PS Facturation AMO +OC Facture part OC Paiement Part AMO + OC Assuré Prestation Décompte AMO Décompte OC Paiement part OC 5 4 Comité d'orientation du 25 mars Solution technique éprouvée pour la CMUC Relation PS-AMO et PS-AMC 1 Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 - Relation PS – AMO unique - La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à lAMO Transmission simplifiée pour le PS vers lAMO seule Gestion simplifiée pour le PS (paiement unique) Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 Identique dans chaque solution Capacité à mettre en œuvre 5

24 MODÈLE 3 : 2 FACTURES AMO ET AMC / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC 24 Comité d'orientation du 25 mars 2014 Solution technique éprouvée par les pharmaciens Relation PS-AMO et PS-AMC 1 Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 Grand nombre dAMC pour chaque PS Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire Peut être simplifiée par délégation à un prestataire Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 Identique dans chaque solution Capacité à mettre en œuvre 5 AMO AMC PS Facturation AMO Paiement part AMO Assuré Prestation Décompte AMO 2 Décompte AMC Facturation AMC 3 Paiement part AMC

25 MODÈLE 3 – VARIANTE AVEC OCT / OTP AMO AMC PS Facturation AMO Paiement part AMO Assuré Prestation Décompte AMO 2 Décompte AMC Facturation AMC 3 Paiement part AMC Comité d'orientation du 25 mars 2014 Solution technique éprouvée par les pharmaciens Relation PS-AMO et PS-AMC 1 Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 Grand nombre dAMC pour chaque PS Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire Peut être simplifiée par délégation à un prestataire Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 Identique dans chaque solution Capacité à mettre en œuvre 5 1 O C T et O T P

26 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion 26 Comité d'orientation du 25 mars 2014

27 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation des processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion 27 Comité d'orientation du 25 mars 2014

28 LA SOLUTION TECHNIQUE POUR LE TIERS PAYANT ACS DOIT ÊTRE DISPONIBLE FIN Comité d'orientation du 25 mars utilisateurs de lACS. La solution à retenir pour lACS doit être compatible avec le calendrier de la première étape du projet (déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de lACS dès la fin de lannée 2014).

29 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue- Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion 29 Comité d'orientation du 25 mars 2014

30 30Comité d'orientation du 25 mars 2014


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