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Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences ( ) 2.

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1 Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences ( ) 2

2 Causes gynécologiques -kyste ovarien rompu - FCS -salpingite -torsion dannexe -grossesse extra-utérine Causes chirurgicales -appendicite -occlusion et hernies -cholécystite-angiocholite -pancréatite -sigmoïdite diverticulaire -perforation-péritonite -rupture, abcès : rate ou foie -anévrysme aorte et DA -infarctus mésentérique Causes médicales -colopathie fonctionnelle -colite et diarrhée infectieuse -colique néphrétique -patho vésico-prostatique -gastrite et ulcère gastrique -hépatite, ascite, TVP -Crohn, RCH, appendagite -pathologie néoplastique -colite ischémique et infarctus rate -Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) -maladie périodique, drépanocytose, -porphyrie, intoxication, stress … Causes extra abdominales -pneumopathie -foie cardiaque -pneumothorax-pleurésie -infarctus ou myocarde -péricardite -embolie pulmonaire 3

3 Missions du médecin ? - éviter une perte de chance (préjudice si faute) - recherche dun diagnostic vraisemblable - utilisation rationnel des outils (risque/bénéfice) - démarche conforme aux données de la Science Obligation de moyens mais pas de résultat 4

4 Douleurs abdominales Cause médicale 80%Cause chirurgicale 20% Indication opératoire urgente 8 fois sur 10 5

5 Principales causes de douleurs abdominales Hypocondre droit Hypocondre gauche Epigastre Flanc gaucheFlanc droit Fosse iliaque droite Fosse iliaque gauche Hypogastre FL droite FL gauche 6

6 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Hypocondre droit Foie et vésicule Colique hépatique Cholécystite Foie cardiaque Péri hépatite à Chlamydia Côlon Appendicite rétrocaecale Diverticulite côlon droit Obstacle en aval Poumons et plèvre Pneumopathie, Patho pleurale Rein-voies urinaires Colique néphrétique Pyélonéphrite Infarctus rénal 7

7 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc/Fosse iliaque droite Digestif Appendicite Iléite terminale Diverticulite « Appendicite » épiploïque Tumeur caecale Rein-voies urinaires : QS Gynéco G.E.U. Pyosalpinx Torsion ovarienne Hémorragie corps jaune conflit discoradiculaire Syndrome de la jonction dorsolombaire 8

8 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Hypocondre gauche Pancréas Pancréatite caudale Tumeur Côlon Diverticulite sigmoïdienne « Appendicite » épiploïque Rein-voies urinaires : QS Rate Rupture Infarctus splénique Abcès Poumons et plèvre Pneumopathie Pathologie pleurale 9

9 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc, Fosse iliaque gauche Côlon Diverticulite sigmoïdienne « Appendicite » épiploïque Colite ischémique Rein-voies urinaires Qs Gynéco Qs Conflit discoradiculaire QS 10

10 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Epigastrique Tube digestif Ulcère G ou D Pancréatite Migration lithiasique - Cholécystite Cœur-vaisseaux Infarctus –Péricardite- Dissection aortique- infarctus mésentérique Pariétale-Costale (Tietze, Cyriax) Autres : angoisse (diagnostic élimination) 11

11 Principales causes de douleurs abdominales aiguës (péri et sus- ombilicale) Digestif Pancréatite Appendicite, Sigmoïdite Douleurs coliques Cœur-vaisseaux Rupture anévrysme Infarctus mésentérique Gynéco : QS Voies urinaires Globe vésica: prostate Endocrino: insuffisance surrénalienne aiguë Hémato: hémolyse, crise drépanocytaire Divers: virose, maladie périodique 12

12 1 - La douleur QUOI Siège: quadrant de l'abdomen Irradiations Type - Crampe, brûlure … Signes autres : N, V, sang, gaz ? QUAND Date et heure Modalités évolutives - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?), x épisodes - Rythme (permanent ou intermittent) Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis ? Transit? - Alimentation ? 13

13 1 - La douleur COMMENT Facteur déclenchant - repas, biopsie, coloscopie - traumatisme - traitement (AB, AINS, ACG…) COMBIEN Intensité Modalités évolutives: - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?) - Rythme (permanent ou intermittent) Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis? - Alimentation ? - Emission de gaz ? 14

14 1 - La douleur QUI Antécédent « aucun » - terrain : VB, lithiase, ulcère, alcool, K - maladie connue (poussée) - femme… - cicatrice Traitement - diabète, - anticoagulant, - AB, AINS…. 15

15 2 - Constantes IAO Pouls attention si FA rapide : pouls parfois lent TA : haute et basse attention : collapsus masqué par HTA chronique, décubitus Température attention : fièvre masquée antalgique, technique, âge attention : hypothermie = « fièvre » Douleur échelle verbale comportement relation prévisible entre cause et conséquence BU / glycémie / ECG 16

16 2 Examen Inspection - EG, sècheresse, marbrures, cyanose - état conscience, anxieux, algie… - pâleur, ictère, fièvre - météorisme, cicatrices - HTP, IHC Palpation/ percussion/ auscultation : - sujet allongé à plat, genoux pliés, - début à distance de zone douloureuse, tous les quadrants et FL - confiance : main douce, appui « aidé » par la respiration, x tours - sensibilité // défense, //contracture - orifices herniaires - toucher rectal et/ou TV si hypothèse le(s) justifiant - examens des tissus sous cutanés (épiploon), ascite - vessie, ébranlement des fosses lombaires et BU - souffles vasculaires, et ex général 17

17 Reconnaître lurgence chirurgicale 1- Interrogatoire +++ Quoi, combien ? douleur intense, brutale défense ou contracture, sd occlusif maelena signes de choc Qui ? VB, UGD, vasculaire cicatrice ou polybalafré hernie (externe, ombilical) Comment ? AINS Trauma Coloscopie … 18

18 3- Examens complémentaires - biologiques NFS (+ CRP si clinique peu typique) BH lipase HCG sg (parfois U si retard typique) BU ± ECBU analyse rare selon clinique (rarement ou 2 eme tps: groupe-Rh, TP-TCK) - imagerie ASP (médical face, chirurgical 3 incidences) Echo ± scanner 19

19 Pneumopéritoine : ulcère gastrique, appendicite, diverticulite, obstacle colique (perforation caecale) Rétropneumopéritoine : duodénum, recto-sigmoïde 20

20 - douleur FID ou douleur dabord épigastrique puis localisée à droite, - vomissements, constipation ou parfois diarrhée. - fébricule : 37,5-38 (manque souvent) - douleur provoquée FID - et/ou défense à la palpation au Mac Burney - parfois doul. à la décompression controlat.; - psoïtis - TR douloureux (50%): abandonné - hyperleucocytose à polynucléaires (75%). - imagerie : écho ± TDM (cas douteux fréquents) 21 Appendicite aiguë

21 Appendicite ? H 46 ans 22

22 Rapport de vraisemblance 23

23 GB Rapport de vraisemblance 24

24 Appendicite ? H 46 ans RV = 7,3 x 3,2 x 1,5 X 2,4 = 84 25

25 Médecine G. (prévalence : 1%) Urgences (prévalence : 10%) 26

26 La lithiase urinaire concrétions au niveau de la voie excrétrice urinaire. Clinique - la douleur: rénale, irradiation vers OGE, reproduite - micro-hématurie et parfois macro (80%). - terrain : H 40 ± 10 ans > F parfois : uropathie, lithogénese, infections Paraclinique (souvent non urgent) ASP: 30% sont des calculs radio opaques. Echographie: parfois dilatation des cavités rénales. Traitement - AINS par VV (kétoprofene 100 mg IM ou IV en 20 min). - H2O selon douleur Traitement de la lithiase selon évolution, lithiase… 27

27 Syndrome occlusif -Obstruction (bouché). -Volvulus ou strangulation (étranglé) -Occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique. Clinique: notez lheure de début - Douleur abdominale:constante à caractère variable. - Vomissements:précoces dans les occlusions hautes; plus tardifs dans les occlusions basses. - arrêt des matières et des gaz. - Météorisme abdominal. Examen complémentaire: ASP:niveaux hydroaériques. - grêle :nb, petite dimension, plus larges que hauts. - colons:peu nombreux, plus hauts que larges. Traitement: médical (aspiration) ou chirurgical(résection, détorsion) 28

28 Pancreatite aigue Signes cliniques : Epigastralgie de début brutal. - Intense (coup de poignard, torsion). - Irradiation transfixiante (dans le dos) ou diffuse (dans l'abdomen). - Calmée par des antalgiques majeurs. Etiologie : Alcool (contexte, VGM, g-GT, ASAT, calcifications) Biliaire (femme, > 50 ans, ALAT élevée) Signes biologiques Lipase > 3 N (mais parfois conséquence autre P) intérêt étiologie et complication Gravité clinico-biologiques : critères de Ranson 29

29 Paraclinique : ASP : éliminer autres urgences ---> ileus réflexe avec distension de 1ère anse jéjunale - Echographie : --> Recherche une étiologie biliaire : calculs vésiculaires petits, cholédoque dilaté. Scanner +++ : 48ème h sauf doute dg - Normal dans les formes mineures - zones de nécrose intra-pancréatique - coulées de nécroses loco régionales 30

30 Diverticulite 10 % - 20 % des patients avec diverticulose présentent une poussée inflammatoire au cours de leur vie. Critères diagnostic : (certains critères peuvent être absents) - Douleurs abdominales plus ou moins sévères, le plus souvent dans la FIG, continues, durant en général plus de 1 à 2 j. - ± Fièvre, frissons, nausée, constipation, diarrhée, dysurie - masse palpable - leucocytose et/ou CRP élevées. Traitement : Hospitalisation :repos Traitement medical:-perfusion -antibiotherapie (BGN et anaerobies) -antispasmodique : douleur 31

31 Cholecystite aigue Inflammation aigue de la paroi vésiculaire,svt par enclavement dun calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique. Clinique - douleur +++: intense,brutale au niveau dhypochondre droit,augmente progressivement dintensité,ne répond pas aux antalgiques habituels, dure de 4 à 6h. - nausées, vomissements (bileux, alimentaire), - troubles du transit. - fièvre à 39-40°c ou masquée - douleur vive provoquée par la palpation de lhypochondre - défense pariétale localisée - signe de Murphy: main insinuée sur le rebord costal droit bloque linspiration profonde. 32

32 la lithiase biliaire Clinique -colique hépatique: début brutal siégeant au niveau de lHCD à irradiation scapulaire. -nausées, vomissements. -inhibition respiratoire. -signe de Murphy positif. Paraclinique -Echographie: calculs à lintérieur de la vésicule suivis de cônes dombre. -(ASP: images calcifiées se projetant dans laire vésiculaire) Traitement - si douleur modérée : antalgiques - si douleur importante : morphine traitement de la lithiase vésiculaire 33

33 Choix test Résultat Evaluation post-test Evaluation pré-test* Performance (sensibilité, spécificité) Disponibilité Contraintes Si évaluation pré-test forte et spécificité élevée + - Très forte Si évaluation pré-test faible et sensibilité élevée Forte Faible Moyenne Très faible Comparaison avec seuils de décision Intervention Indécision (Autre test) Abstention (Autre diagnostic) Si évaluation pré-test faible et/ou spécificité faible Si évaluation prétest élevée et/ou sensibilité faible Seuil dintervention Seuil dabstention Prise de décision (choix de la décision) 34

34 0 5% 50% 90% 100% InterventionAutre diagnostic Seuil dabstentionSeuil dintervention Indécision Autres tests Risque morbi-mortalité Appendicite, Colite Phlébite distale SCA troponine - Fièvre isolée Coût de lévaluation Imagerie (iode + RX), Hospitalisation Bilan complexe Risque iatrogène Thrombolyse Antidotes Décapitation Laparatomie … Bénéfice traitement SCA ST+ Intoxication létale Méningocoques Abdomen aigu Prise de décision (établissement des seuils) 35

35 Seuils : compromis malade, médecin et société Critères intrinsèques (médicaux) Relation dual : empathie, peur et éthique du médecin, choix du malade, confiance… Critères intrinsèques (contraintes externes) InterventionAutre diagnostic Seuil dabstentionSeuil dintervention 0 5% 50% 90% 100% Indécision Autres tests Théorie de la décision (Déterminants non scientifiques) 36

36 Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences ( ) 37

37 Péritonite généralisée Inflammation ou une infection aiguë du péritoine Clinique - Débute en général par une douleur en un point précis de labdomen et qui diffuse secondairement. - SF: les vomissements, larrêt des matières, éventuellement remplacés par une diarrhée fécale ou afécale. - SG; QS infection grave. - A lexamen, on trouve toujours : - une défense pariétale, parfois une contracture - un météorisme abdominal. - TR : cul-de-sac de Douglas est souvent douloureux - Les signes biologiques sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie. ASP : étiologie ± pneumopéritoine ± signes docclusion 38

38 EXEMPLE : Péritonite par perforation dulcère Un homme entre 20et 50 ans des antécédents ulcéreux, parfois une prise de médicaments gastrotoxiques (AINS). Le principal signe fonctionnel est une douleur : - brutale en coup de poignard. - Epigastrique, ou siège dans lhypocondre ou le flanc droit. - Elle diffuse secondairement à tout labdomen une fois sur deux. - Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. - Elle est continue et progressivement aggravée. La température est normale. Ex défense épigastrique quasi constante, contracture une fois sur deux, appelée «ventre de bois ». TR douloureux une fois sur deux. 39

39 Ulcère gastro duodénal aigu Cycle évolutif dapparition et de cicatrisation rapides en quelques jours. Etiologie : -cause exogène : aspirine, AINS -cause endogène : hypoxie dénutrition, troubles métaboliques sévères, sepsis, choc (ulcère aigu post-opératoire ou de réanimation) Traitement de la crise ulcéreuse antisecretoires : IPP et antih2 prévention récidive si biopsie HB pylori ATB : amoxicilline (amoxil) + Clarythromycine (zeclar) 40

40 §Ulcère gastro duodénal Clinique Douleur ulcéreuse : -épigastrique à type de crampe ou torsion -rythmée par les repas et calmée par la prise des repas ou antiacides. -périodique SA: nausées, vomissements, régurgitations,hématémèse, AMG. Paraclinique Endoscopie :précise le siège, la taille, la forme et les lésions associées. + Biopsies au niveau de lulcération et ses berges. + Recherche de l infection a lHP Traitement traitement de la crise douloureuse traitement chirurgical:-vagotomie,antrectomie. 41

41 gastrites -Inflammation chronique de la muqueuse gastrique avec altérations épithéliales pouvant évoluer vers latrophie. Étiologies Infection par lHP AINS Clinique -tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements, flatulence, éructation, anorexie. -syndrome pseudo ulcéreux. -syndrome anémique. Endoscopie: examen clé 42

42 43

43 Pancréatite chronique (Alcoolisme:85%) Clinique Douleur:- épigastrique à type de crampes -transfixiante -déclenchée par les repas gras +alcool. - calmée par laspirine,dure des heures. AMG,ictères,diabète,syndrome de malabsorption(diarrhée,œdème,anémie) Sensibilité épigastrique Paraclinique Hyperglycémie,hyperamylasémie. ASP:calcifications pancréatiques. ETG:calcification,kystes. Traitement mesures hygiéno diététiques. traitement de la douleur :antalgiques extraits pancréatiques (eurobiol) traitement du diabète (insuline) traitement chirurgical si: - douleur intense- kystes 44

44 Abcès abdominal étiologies Infection péritonéale primaire Infection péritonéale secondaire Appendicite Diverticulite Origine biliaire Pancréatite Ulcère peptique perforé Maladie inflammatoire digestive (Crohn) Traumatisme Chirurgie abdominale Manifestations cliniques Fièvre élevée Frissons Douleurs abdominales Sensibilité abdominale localisée 45


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