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RESTAURATION À LAMALGAME DANS DES CARIES PROXIMO- OCCLUSALES, GROUPE DENTAIRE POSTÉRIEUR (classe II de Black)

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1 RESTAURATION À LAMALGAME DANS DES CARIES PROXIMO- OCCLUSALES, GROUPE DENTAIRE POSTÉRIEUR (classe II de Black)

2 Indications: Lamalgamme moderne non-gamma2 reste le matériel de routine indiqué pour lobturation des cavités de II-ème classe. Il y a des patients dont les exigences professionnelles et psycho-sociales nécessitent des restaurations aux matériaux physionomiques au cas de certaines zones visibles (langle mésio-vestibulaire aux prémolaires et aux première molaires maxilaires). Lorsque lindice (CAO) est grand, ce qui relève une cariogenité augmentée et une hygiène insuffisante, ce sont les obturations directes en amalgame qui sont plus indiquées que les restaurations indirectes type inlay. Chez les patients au risque cariogène moyen et hygiène satisfaisante, les amalgames modernes restent une solution sociale dans la restauration des cavités conservatives et moyennes de II-ème classe

3 1.patients présentant avec un grand nombre de lésions restaurées avec l'amalgame, -qui ont été diagnostiqués par un examen clinique et de laboratoire avec des intoxications chroniques au mercure, par la corrosion de la surface des obturations électrogalvanisme buccal 2.chez les patients avec des prothèses dentaires conjointes d'autres métaux à qui pourraient survenir l électrogalvanisme buccal 3.chez les patients ayant des réactions indésirables à l'amalgame, comme le lichen plan CONTRE-INDICATIONS

4 Le design des cavités diffère en fonction de : localisation du processus carieux vis-à-vis du point de contact localisation du processus carieux vis-à-vis du point de contact l'intégrité de la crête marginale l'intégrité de la crête marginale coexistence dune lésion carieuse ou obturation sur la face occlusale ou occluso-proximale opposée. coexistence dune lésion carieuse ou obturation sur la face occlusale ou occluso-proximale opposée.

5 carie proximale au niveau du point de contact qui submerge la crête marginale ; carie proximale sous le point de contact qui nendommage pas la crête marginale ; carie proximale au-dessus du point de contact qui interromp la crête marginale Localisation du processus carieux vis-à-vis du point de contact:

6 1.Le processus carieux a détruit la crête marginale

7 Instrumentaire: Instruments rotatifs : -fraises globulaires(boule), cylindrique et cône inversé en acier ou extradures, pour des vitesses conventionnelles ; - fraises diamantées ou extradures de mêmes formes, pour la turbine ; -pièces correspondantes (pièce contre-angle, turbine). Instruments de main: - excavateurs à cuillère Black, - ciseaux à émail gingivaux (mésial, distal)

8 2. Ouverture du processus carieu - - laccès est toujours direct, la première manœuvre qui devra faire, sera soit lécartement des prismes d émail déminéralisés dune manière rétrograde et des prismes non-soutenus par la dentine. 2. Écartement de la dentine infectée LES ÉTAPES DE TRAVAIL. Lisolement 1. Lisolement

9 3. Extention préventive: Pour une extention préventive très efficiente on admet aujourdhui que les parois proximales soient au maximum à 1 mm de la dent voisine Pour une extention préventive très efficiente on admet aujourdhui que les parois proximales soient au maximum à 1 mm de la dent voisine aspect vérifiable cliniquement par le passage libre de la pointe dune sonde de la cavité vers le vestibulaire et loral ; aspect vérifiable cliniquement par le passage libre de la pointe dune sonde de la cavité vers le vestibulaire et loral ; cela se réalise à laide des fraises fissure fine sur le parois proximales vestibulaire et linguale. cela se réalise à laide des fraises fissure fine entraînées sur le parois proximales vestibulaire et linguale. En ce qui concerne le seuil gingival, dans ce type de lésion, si celui-ci est situé sous-gingivalement, En ce qui concerne le seuil gingival, dans ce type de lésion, si celui-ci est situé sous-gingivalement, on peut lamener juxta ou sur-gingivalement en effectuant une papilectomie

10 Extention preventive vers le sens vestibulo-oral Extention preventive vers le sens cervico-occlusal

11 . Rétention: 4. Rétention: - pour une bonne stabilité et une bonne forme de rétention de ces cavités proximales spécialement) au cas où il y a une carie ou une restauration défectueuse sur la face occlusale on indique l'union des deux cavités (occlusale et proximale) au niveau dune zone plus étroite dénommée isthme en particulier (spécialement) au cas où il y a une carie ou une restauration défectueuse sur la face occlusale on indique l'union des deux cavités (occlusale et proximale) au niveau dune zone plus étroite dénommée isthme

12 4. Rétention: « queue dhirondelle »; - dans le passé, la cavité occlusale avait une zone plus large, oppposée à listhme, ce qui lui confèrait une forme triangulaire, en décrivant une soi-dite « queue dhirondelle »; - Vu la grande étendue mésio-distale et vestibulo-orale de ce type de cavité, celle-ci se prépare à partir de la zone de jonction de la cavité proximale avec le sillon intercuspidien (listhme) à laide dune fraise diamantée cylindrique ou piriforme, à de hautes vitesses. - Le design de la cavité poursuivra le système de sillons et fossettes occlusales de la dent, on sarrêtant dans la fossette proximale oppsosée. Extension de la cavité dans le système occlusal de sillons et fossettes

13 4. Rétention: - la cavité occlusale peut être aussi réalisée à laide dune fraise cylindrique en carbure no.245 agie avec la turbine en émail et aux vitèsses conventionnelles en dentine dont laxe long sera parallèle à laxe long de la dent. - La profondeur correcte est de 1,5-2mm, qui est la moitié aux deux tiers de la longueur active de la fraise en assurant ainsi l'implication de la dentine de 0,1 - 0,2 mm - la largeur de listhme sera minime, n'est plus d'un quart de la distance intercuspidienne - la paroi pulpaire sera plane et lisse La Fraise nr.245 deux tiers de la longueur active de la fraise la jonction amélodentinaire La profondeur idéale de la cavité occlusale

14 4. Rétention: La réalisation de la forme de retention de la cavité proximale suivra : - en sens cervico-occlusal : les parois seront légèrement convergentes, en admettant un angle de 70° au cas de lamalgame non-gamma 2 ; on réalise avec des fraises cylindriques no.557 orientées obliquement vis-à-vis du seuil ; -en sens occluso-cervical : le seuil gingival sera orienté sur la paroi axiale on le réalise à laide des fraises cylindriques actives dans le sommet no.557 ou cône-inversé entraînées en sens vestibulo-oral rétention dans le sens cervico-occlusal

15 4. Rétention: - en sens mésio-distal : la réalisation de la cavité occlusale, avec lexistence de listhme entre elles - - aux prémolaires peut être réalisée une inclinaison de seuil dans le sens pulpaire avec l'émergence d'un angle aigu à ce niveau se fait en utilisant les ciseaux à émail gingivaux par translation vestibulo- orale Rétention dans le sens occluso-cervical et le sens mésio-distal

16 - en sens vestibulo-lingual - en sens vestibulo-lingual, lorientation divergente obtenue en respectant lextention préventive nest pas avantageuse, mais lexistence de la cavité occlusale et laccentuation des angles de jointure entre les parois proximales verticales et la paroi axiale à laide dune fraise fissure laméliore - certains auteurs ont démontré que en présence dune cavité occlusale et de listhme on na plus besoin de moyens secondaires de rétention comme : - les sillons proximaux (à la jointure de la paroi axiale aux parois proximales verticales) et - les sillons gingivaux (au niveau de la paroi gingivale)

17 5. Résistance: - La paroi gingivale et la paroi pulpaire sont relativement horizontales et perpendiculaires sur les forces parallèles à l'axe longitudinal de la dent - la limitation de lextention des parois afin de permettre que restent des cuspides forts et des crêtes marginales résistantes à support dentinaire suffisant ; - la restreinte du contour occlusal dans des zones qui recoivent des contacts occlusaux minimes ; -lassurance des parois verticales de 1,5 mm grosseur au minimum, soit en les racourcissant et en les reglaisant à lamalgame, soit en bourrant les voutes cuspidiennes et les crêtes marginalles ; -larrondissement léger des angles internes afin de réduire la concentration de stress dans la structure dentaire. En provoquant des contraintes internes dans le matériau, les angles aigus réduisent la résistance de la dent Il est donc nécessaire d'arrondir les angles internes

18 6. Finissage des marges: Polissage des marges à laide des fraises diamantées cylindriques à des vitesses conventionnelles, ou à laide des instruments Black pour lémail - Polissage des marges à laide des fraises diamantées cylindriques à des vitesses conventionnelles, ou à laide des instruments Black pour lémail - au niveau de la paroi gingivale un biseau externe est atteint, légèrement incliné d'environ 20 degrés vers gingival un biseau externe est atteint, légèrement incliné d'environ 20 degrés vers gingival - ce travail est réalisé uniquement avec des instruments à main - ciseaux à èmail gingivaux après avoir préalablement protégé Ia papille gingivale avec une matrice métallique - ce travail est réalisé uniquement avec des instruments à main - ciseaux à èmail gingivaux après avoir préalablement protégé Ia papille gingivale avec une matrice métallique - Lorsque la marge gingivale est positionnée en dessous de jonction émail- cément,il n'est pas indiqué de biseauter la marge gingivale de l'émail Le biseautage de la paroi gingivale

19 Biseautage de langle pulpo-axial - Le biseautage de langle - Le biseautage de langle entre la paroi axiale et la paroi pulpaire pour réduire le stress interne dans le matériau de remplissage

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21 2. Le processus carieux submerge mais il ninterromps pas la crête marginale

22 Dans cette situation clinique deux alternatives peuvent exister : le processus carieuse est localisé au niveau du point de contact en submergeant la crête marginale démail ; le processus carieux est localisé sous le point de contact et lon observe des signes indirects de carie ; - la crête marginale est intégre.

23 A. Le processus carieux est localisé au niveau du point de contact en submergeant la crête marginale d émail A. Le processus carieux est localisé au niveau du point de contact en submergeant la crête marginale d émail

24 LES ÉTAPES DE TRAVAIL 1. L ouverture du processus carieux - dans cette situation, habituellement, laccès est indirect ; on doit alors créer louverture du processus carieux du côté de locclusal, en détruisant la crête marginale surjacente - la création de laccès et louverture pour les débutants peut être faite après avoir protégé la dent voisine avec une bande métallique ; chute dans le vide - aux vitesses hautes on peut utiliser des fraises diamantées boules (sphériques) ou cylindriques de petit dimensions, quon applique sur la crête marginale submergée et par de légers mouvements vers le gingival, on avanse vers le processus carieux, louverture de celui-ci étant marquée par la sensation dechute dans le vide

25 1.2 Accès indirect: sur la crête marginale cavité proximo-occlusale

26 Accès direct (labsence de dent voisin)

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28 A B 3. Extention préventive - cavités de II-ème classe conservatives – dénommées cavités proximo-occlusales limitées (POL) qui consistent dans la préparation dune cavité localisée strictement au niveau de la face proximale respective ; - idéal (risque cariogène moyen-réduit) les marges mésio-vestibulaires et mésio-linguales de la préparation limitée, devraient être sorties du contact avec la dent voisine rien que 0,2-0,3mm. - En sens vertical, la distance minime entre la paroi gingivale finalisée et la dent voisine sera 0,5 mm.

29 - si le sillon intercuspidien est sain, une attitude correcte chez les patients sans risque cariogène est la réalisation dune cavité proximo-occlusale limitée (POL) au niveau de la carie proximale et le scellement du sillon occlusal avec des scellants - Sil y a des fissures rétentives sur la face occlusale, elles seront préparées par des cavités occlusales restreintes (OR). Ce type de cavité se réalise avec des fraises extradures en forme de poire no.330 ; A-Cavité proximo-occlusale limitée (POL) B-Cavité occlusale restreinte (POR)

30 quand un processus carieux occlusal coexiste avec l'un proximal, si entre le deux cavités reste un pont sain démail avec épaisseur d'au moins de 1,5 mm - quand un processus carieux occlusal coexiste avec l'un proximal, si entre le deux cavités reste un pont sain démail avec épaisseur d'au moins de 1,5 mm les cavités seront restaurées séparément Restauration de deux lésions carieuses proximale et occlusale

31 4. Rétention: - la forme de rétention de la cavité occlusale restreinte est accomplie par la légère convergence des parois verticales et la paroi pulpaire horisontale et plate ; - pour la cavité POL, la retention est défficitaire en sens mésio-distal, parce que « la queue dhirondelle » et listhme de la face occlusale manquent. -Contre la tendance de déplacement vers la dent voisine, on réalise dans ce cas des sillons proximales de retention (fraises coniques à pointe active en acier ou en carbure 169L). La profondeur gingivale sera 0,5 mm en dentine. -Au debut, par un léger mouvement gingival on crée une profondeur de 0,2 mm après quoi la fraise appuyée sur le même angle et la même orientation se retire vers locclusal. - La profondeur axiale des sillons proximales de retention

32 -le sillon gingival avec des fraises cylindriques, coniques ou sphériques ¼, ½ on réalise un sillon sur la paroi gingivale - à une profondeur gingivale de 0,5-1mm, - la longueur vestibulo-linguale est de 3 mm - à une profondeur axiale de 0,3-0,4mm à linterieur de la jonction émail- dentine. le sillon gingival

33 - En cas dune cavité proximo-occlusale limitée sans l'implication concomitante occlusale, la forme de rétention est plus critique - 2 sillons proximales de rétention - 1 sillon gingival

34 La forme de résistance, la finition de bords et le nettoyage final sont identiques à celles le premier type de cavité.

35 B. Le processus carieux est localisé sous le point de contact et lon observe des signes indirects de carie B. Le processus carieux est localisé sous le point de contact et lon observe des signes indirects de carie (la crête marginale est intégre)

36 LES ÉTAPES DE TRAVAIL 1. L ouverture du processus carieux a. Accès direct dans les situations suivantes : dent voisine absente ou à destruction coronaire dent voisine absente ou à destruction coronaire trémes trémes dent malpositionée dent malpositionée le processus carieux interromp la crête marginale vestibulaire, orale ou occlusale le processus carieux interromp la crête marginale vestibulaire, orale ou occlusale deux processus carieux dans la mirroir (2 lésions proximales juxtaposées) deux processus carieux dans la mirroir (2 lésions proximales juxtaposées) Si laccès est direct la cavité aura une forme de cassette à cinq parois : quatre latérales et une axiale.

37 Extension préventive- lécartement de lémail carié des marges de la cavité Rétention la convergence vers l'extérieur des parois latérales réalisée avec la fraise cône inversé en acier un sillon peut être créé à l'union entre les parois latérales et axiale en utilisant une fraise roue Résistance ne pose pas de problèmes particuliers lépaisseur des parois offre une bonne résistance pour la restauration la finition - implique le lissage des bords et des angles externes arrondis le nettoyage final est fait similaires aux cas précédents

38 b.Accès indirect - si les situation caractéristiques à laccès direct nont pas lieu: un tunnel Une technique rapide implique lutilisation de la turbine et des fraises diamantées sphériques ou cylindriques petites à laide desquelles on réalise un tunnel dans lémail de la crête marginale au-dessus du processus carieux; Après latteinte de la jonction émail-dentine on utilise des vitesses conventionnelles et des fraises en acier, le tunnel finissant dans la lésion carieux (sensation de « chute dans le vide ») Par la suite, soit avec des fraises sphériques et des mouvements de sortie ou des fraises cylindriques et des mouvements circulaires on élargit le tunnel crée jusquà lélimination de la crête marginale et du point de contact avec la dent voisine.

39 -Une technique plus laborieuse,mais plus fiable et précise comprend la création de deux tranchées (buccale et linguale) à partir de fossette située au-dessus du processus carieux - avec des fraises cylindriques nr.245 orientées vers la dent voisine sont créés deux sillons qui se joindront plus tard

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42 Presentation clinique

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