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Structure institutionnelle de lhôpital par Robert Holcman Directeur dhôpital Docteur en sciences de gestion.

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1 Structure institutionnelle de lhôpital par Robert Holcman Directeur dhôpital Docteur en sciences de gestion

2 Les cinq parties constitutives de lorganisation selon Mintzberg le centre opérationnel (agents chargés de lactivité constitutive de lorganisation) le sommet stratégique managers, membres et président du conseil dadministration, comité directeur, et leurs assistants) la ligne hiérarchique opérationnelle (directeurs dusines, responsables régionaux des ventes, chefs dateliers, responsables des ventes…) la technostructure (planification stratégique, comptabilité, contrôle, formation, recherche opérationnelle, ordonnancement de la production, méthodes…) les fonctionnels de support logistique (conseil juridique, relations publiques, relations sociales, recherche et développement, tarification, paie, réception, vaguemestre, restaurant dentreprise…)

3 Le schéma type dune organisation selon Mintzberg

4 Cinq types dorganisation suivant le poids relatifs des composantes Entrepreneuriale simple Mécaniste Divisionnalisée Bureaucratie professionnelle Innovatrice ou adhocratie

5 Les parties clés des types dorganisation Type dorganisationPartie clé Entrepreneuriale simpleSommet stratégique MécanisteTechnostructure DivisionnaliséeLigne hiérarchique Bureaucratie professionnelleCentre opérationnel innovatrice ou adhocratieFonctions de supports logistique

6 Les quatre premiers types dorganisation Organisation entrepreneuriale ou structure simple Organisation mécaniste Organisation divisionnalisée Organisation innovatrice ou adhocratie

7 La bureaucratie professionnelle Lorganisation type

8 Les caractéristiques des bureaucraties professionnelles Partie clé de lorganisation : centre opérationnel Séparation tranchée entre professionnels et non professionnels Spécialisation horizontale importante Regroupement en unités par fonction et par marché Planification et contrôle faibles Seuls mécanismes de liaison observables dans la partie administrative Ligne hiérarchique contrôlée par les professionnels Centre opérationnel caractérisé par un travail qualifié, standardisé, empreint dune grande autonomie individuelle

9 Les tensions entre composantes Opposition entre identité professionnelle et identité institutionnelle Le professionnel sidentifie plus avec sa profession quavec lorganisation où il la pratique Propension des professionnels à obtenir, en plus du contrôle sur leur propre travail, le contrôle collectif sur les questions administratives qui les concernent Les administratifs ne conservent leur pouvoir quà deux conditions : que leur action serve efficacement les intérêts des professionnels ; que les questions stratégiques soient sous le contrôle de ces derniers

10 Lhôpital, une bureaucratie professionnelle Division entre professionnels (soignants) et non professionnels (non soignants) Centre opérationnel constitué par les médecins (surtout) et les filières médico-technique et soins/rééducation Au sommet stratégique : le Conseil dadministration, la commission médicale détablissement (CME) et le conseil exécutif Techno-structure : département dinformation médicale ; cellule de contrôle de gestion ; certains membres de la direction des finances Fonctions de support logistique tenues par la filière technique et la filière administrative Deux lignes hiérarchiques

11 Organigramme simplifié dun établissement public de santé filière méd. technique filière soin, rééducation filière administrative Personnel dassistance et dexécution Agents Diplômés (laborantins, préparateurs en pharmacie, manipulateurs en radiologie…) Agents Diplômés (sages-femmes, infirmières DE, infirmières spécialisées…) Cadre Adjoint des cadres Cadre supérieur Coordinateur général Cadre supérieur Coordinateur général Attaché dadministration Directeur adjoint Ingénieur chef détablissement Interne Chef de clinique assistant Praticien hospitalier adjoint au chef de service méd.-technique Interne Chef de clinique assistant Praticien hospitalier adjoint au chef de service clinique/ filière technique Commission médicale détablissement Adjoint des cadres Personnel dassistance et dexécution

12 Larchitecture institutionnelle dun EPS Conseil dadministration Direction Instances (CAP, CTE, CHSCT) Conseil exécutif Pôles Commission médicale détablissement Services

13 Organigramme simplifié dun établissement de santé privé filière médico-techniquefilière soin/rééducationfilière administrative Personnel dassistance et dexécution Agents Diplômés (laboratins, préparateurs en pharmacie, manipulateurs en radiologie…) Agents Diplômés (sage-femme, infirmière…). Cadre supérieur/cadre Cadre supérieur/cadre chef détablissement chef de service médico-technique chef de service clinique/ Attachés, vacataires, temporaire, libéraux, associés…Encadrement administratif

14 Lanalyse stratégique des organisations : quatre principes Lindividu refuse de nêtre quun instrument au service de lorganisation : il se comporte comme un stratège en se ménageant une zone dautonomie autour de lui, la zone dincertitude La rationalité de lindividu dans lorganisation est toujours contingente et limitée (lindividu arrête son choix à la première solution satisfaisante qui se dégage) Le pouvoir est une relation déchange qui fait lobjet de négociations La somme des relations entre les acteurs constitue un système dactions concret que lanalyse stratégique a pour vocation de révéler

15 Lanalyse stratégique des organisations : trois concepts Le système daction concret la zone dincertitude le pouvoir

16 Le système daction concret Lorganisation inscrit son existence et son activité dans un environnement en perpétuelle mutation Face à cette évolution incessante, elle doit procéder à des ajustements selon un rythme que ne peut suivre son organisation formelle, stable et/ou inerte Ladaptation aux évolutions de lenvironnement de lorganisation se fait donc par le biais des relations entre les membres de lorganisation Ces ajustements ne sont pas naturels, ils sont construits. Un système daction concret est donc à définir : « (…) comme un ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de jeux relativement stables et qui maintient sa structure, cest-à- dire la stabilité de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent dautres jeux » (Crozier, Friedberg)

17 Le pouvoir « Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité de A dobtenir que B fasse quelque chose quil naurait pas fait sans linitiative de A. » Le pouvoir du « demandeur » vers le « demandé » Du « demandé » vers le « demandeur » Pouvoir et capacité de rétorsion Pouvoir et responsabilité

18 Capacité daction et possibilité dagir Responsabilité finale Irresponsabilité finale Capacité de nuisance Pouvoir limité sur autrui Pouvoir maximal sur autrui Incapacité de nuisance Sous le pouvoir dautrui Hors dune relation de pouvoir

19 Les sources de pouvoir Quatre sources de pouvoir correspondant aux différents types de sources dincertitudes particulièrement pertinentes pour une organisation Issu de la compétence Issu des relations organisation/environnement Lié à la transmission des informations pertinentes Lié à lutilisation et à la transformation des règles organisationnelles

20 Trois moyens dexercice du pouvoir La coercition La rémunération Lallocation et la manipulation de rétributions symboliques

21 Les zones dincertitude « Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté dont dispose chacun des partenaires engagés dans une relation de pouvoir » Aucun individu naccepte dêtre considéré comme un simple ustensile Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont pas nécessairement conformes à ceux de lorganisation Lobjectif des individus engagés dans une lutte de pouvoir est daccroître leur marge dautonomie en restreignant celle des autres Importance est liée à celle que revêt cette zone dincertitude pour lorganisation

22 Lhôpital, toujours une bureaucratie professionnelle ? Une « double dualité » Deux légitimités, avec composante interne et externe, qui ne se plaquent pas sur les deux filières hiérarchiques Trois composantes professionnelles : médicale, soignante et administrative

23 Un renversement des rapports de pouvoir Lhôpital confronté à la rareté depuis le début des années 1980 Lorganisation support transformée en organisation dirigeante Les administrateurs professionnalisés aux yeux des professionnels La réaction de lorganisation soignante La « Dysorganisation » La lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeante

24 Bibliographie (1) CROZIER M. (1986), « Lanalyse stratégique appliquée en milieu hospitalier : pertinence et méthodologie », Gestions hospitalières, n° 261, décembre, p CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), Lacteur et le système, Editions du Seuil, Paris. CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), [Le pouvoir comme fondement de laction organisée], in CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), Lanalyse des organisations. Une anthologie sociologique, tome II, Les composantes de lorganisation, Gaëtan Morin Editeur, Boucherville, p FRIEDBERG E. (1988), « Lanalyse sociologique des organisations », Pour, n° 28. HOLCMAN R. (2008), « La dysorganisation, un fonctionnement sous- optimal recherché par ses acteurs », Revue française de gestion, n° 184. HOLCMAN R., (2007), La fin de lhôpital public ?, Rueil-Malmaison, Lamarre. HOLCMAN R., (2006), « Lavènement de la gestion par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à lhôpital ? », Gestions hospitalières, n° 456, p

25 Bibliographie (2) HOLCMAN R., (2006), Lordre sociologique, élément structurant de l'organisation du travail. Lexemple des bureaucraties professionnelles : ordre soignant contre ordre dirigeant à lhôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris, Conservatoire national des Arts et Métiers. MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des organisations, Editions dorganisation, Paris. MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les organisations, Editions dorganisation, Paris. MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au centre des organisations, Editions dorganisation, Paris. SMITH H. L., (1970), [Un double système dautorité, le dilemme de lhôpital], in HERZLICH C. (textes présentés et commentés par), Médecine, maladie et société, Ecole pratique des Hautes études-Mouton, Paris, p VINCENT G. (1988), « La répartition des pouvoirs à lhôpital. Synthèse de la législation hospitalière », Journal dEconomie médicale, n° 3, p

26 Liens utiles LienAdresse internet APM International (agence de presse) Dossier LExpress « Les dix plaies de lhôpital » er/sante/dossier.asp?ida= Fédération hospitalière de Francehttp://www.fhf.fr/ Focus (agence de presse) Hospimedia (agence de presse) Ministère de la santéwww.sante.gouv.fr Robert Holcman (site personnel)


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