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Infections associées aux soins en ville LS Aho-Glélé Mars 2014.

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1 Infections associées aux soins en ville LS Aho-Glélé Mars 2014

2 Deux histoires récentes

3 Contexte : deux exemples récents de contamination au cabinet médical SpécialitésSourcesVecteursMicro- organismes Nombre de patients Ville, année PhlébologieSangRéutilisation seringues en plastique Ampoules servant à plusieurs injections Virus de lhépatite C Environ 160 (plaintes) Bordeaux, 2002 MésothérapieEau du robinet Pistolet injecteur Mycobacteri um chelonae Environ une quinzaine Région parisienne, 2007

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5 Source : CCLIN Paris-Nord

6 Abcès cutané en cours de ramollissement et de fistulisation à la peau Source : CCLIN Paris-Nord

7 Dura lex sed lex

8 Environ 100 recommandations > 270 pages > 630 références

9 CDC, 2011

10 DGOS, 2012

11 Obligations déontologiques et réglementaires des médecins Code de déontologie médicale Décret n° (6 septembre 1995) Code de la Santé Publique

12 (Ex) code de déontologie : article 71 « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires »

13 (Ex) code de déontologie : article 49 « Le médecin appelé à donner ses soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en œuvre pour obtenir le respect des règles d'hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui- même et des tiers ainsi que des précautions qu'il doit prendre »

14 Ne pas oublier Semmelweis

15 Hygiène des mains Il est recommandé de procéder à un lavage des mains au savon doux à larrivée au cabinet, au départ du cabinet et en cas de mains visiblement souillées –(Grade A) Il est recommandé de se désinfecter les mains par friction hydro-alcoolique avant et après chaque patient et en cas dinterruption des soins –(Grade A)

16 Activité de divers antiseptiques utilisés pour la désinfection chirurgicale des mains

17 Technique de désinfection par friction Norme EN … : voir légende

18 Ne pas oublier Lister

19 ATS en peau saine Il est fortement recommandé de réaliser une antisepsie cutanée avant la réalisation dun geste invasif –(Grade A)

20 Panier de soins antiseptiques Peau sainePeau léséeMuqueuse Chlorhexidine alcoolique Povidone iodée alcoolique Alcool à 70 % Soluté de Dakin Biseptine ® Povidone iodée aqueuse Soluté de Dakin Chlorhexidine aqueuse Biseptine ® Povidone iodée aqueuse Soluté de Dakin Chlorhexidine aqueuse

21 Ne pas oublier Pasteur

22 Matériel à usage unique Lutilisation du matériel à usage unique est notamment indispensable pour tous les gestes invasifs, dès lors que ce matériel est disponible (par exemple : aiguilles, seringues, lames de bistouri, etc.)

23 Gestes invasifs Par « gestes invasifs », le groupe de travail entend les gestes à risque dinfection sévère compte tenu de la pénétration dans une cavité réputée stérile ou dans une articulation ou dans le flux sanguin avec mise en place dun dispositif médical

24 Injections : recommandations OMS Matériel dinjection à usage unique (seringues, aiguilles) –= Mesure la plus importante Conditionnements unidoses –Infection via contamination flacons à usage multiple Au moins 17 études Mycobacterium spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Serratia spp., VIH, VHB, VHC…

25 Traitement des DM DM souillé pré-désinfection nettoyage rinçage séchage désinfection* rinçage* protection stockage bref séchage, tri conditionnement stérilisation stockage 10 5 bactéries 1 chance / 10 6 bactérie viable Manuel Bac US

26 Stérilisation La circulaire DGS/DH n° 672, 20/10/97 indique que « dans létat actuel des connaissances, la stérilisation par la vapeur deau saturée sous pression doit être la méthode appliquée lorsque le dispositif le supporte » –(Réglementaire)

27 Haut les masques

28 Masque facial Le port du masque facial médical (de soins ou chirurgical) est recommandé pour la réalisation de certains gestes à haut niveau dasepsie –Abord dune chambre à cathéter implantable –Préparation à laccouchement ou exploration ultrasonique par sonde endo-vaginale en cas de rupture précoce de la poche des eaux –Aspiration endotrachéale –Soins podologiques –Actes de petite chirurgie au laser en dermatologie ou en gynécologie

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30 Effet propre mesures barrières (Ex. SRAS) InterventionNo of studies Odds ratio (95% Cl) Intervention effectiveness *(%) Number Needed to Treat (95% CI) Frequent handwashing (<10 times daily) (0.36 to 0.57)554 (3.65 to 5.52) Wearing mask50.32 (0.25 to 0.40)686 (4.54 to 8.03) Wearing N95 mask ( 0.03 to (2.37 to 4.06) Wearing gloves40.43( 0.29 to 0.65)577 (4.15 to 15.41) Wearing gown40.23 (0.14 to 0.37)775 (3.37 to 7.12) Handwashing, mask, gloves and gown combined (0.02 to 0.35)913 (2.66 to 4.97) *OR – 1 ; NNT to prevent one case Source : Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008;336;77-80

31 Ajustement du masque et barbe ! Source : ZZTOP

32 Ne pas oublier Jenner

33 Vaccinations des professionnels de santé Obligation à tout professionnel de santé dêtre vacciné contre la tuberculose et dêtre immunisé contre lhépatite B (Grade A), la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite Il est recommandé, pour tous les professionnels de santé, de se vacciner contre la grippe saisonnière chaque année –(Grade A) –Articles L et L du Code de la santé publique

34 Ne pas oublier les conseils de ses parents Cough etiquette

35 Cough Etiquette (CDC, 2011) « Instruct symptomatic persons to cover mouth/nose when sneezing/coughing; use tissues and dispose in no-touch receptacle; observe hand hygiene after soiling of hands with respiratory secretions; wear surgical mask if tolerated or maintain spatial separation, >3 feet if possible

36 Blouse Faute de preuve dun effet du port de blouse sur lincidence clinique des infections liées aux soins et compte tenu de labsence de consensus au sein du groupe, le port dune blouse nest pas recommandé de manière standard Voir aussi « UNIFORM »

37 Blouse Tenue propre recommandée de manière standard Change quotidien et si visiblement souillée Nettoyage à la machine –Lessive commerciale…

38 Organisation cabinet, entretien locaux Le groupe de travail recommande que les procédures dentretien soient écrites et accessibles sous forme de protocole déterminant les tâches à accomplir, le matériel nécessaire, leur attribution et la fréquence à laquelle elles doivent être réalisées

39 Ne pas oublier William Morey

40 AES Procédure à suivre – Circulaires DGS/DH – N° 98/249 du 20 avril 1998 et n° 99/680 du 8 décembre 1999 Cette procédure connue et affichée dans le cabinet –Pour lensemble des professionnels y travaillant Coordonnées du référent médical Modalités de déclaration daccident du travail

41 Recommandations OMS : AES Ne pas recapuchonner les aiguilles En labsence de collecteur à OPCT, le recapuchonage bi-manuel des aiguilles est formellement proscrit –Il est recommandé, dans ce cas, dutiliser une pince adaptée ou dopter pour un recapuchonage mono-manuel (OMS) Accord professionnel R54

42 AES : rappel procédure à suivre Interrompre le soin ou lacte en cours Procéder à des soins locaux immédiats –Antisepsie à 5 temps Dérivés chlorés –Dakin ou leau de Javel à 2.6 % de chlore actif diluée de 1/5 à 1/10 Produits iodés Chlorhexidine alcoolique Alcool à 70° Ou tout antiseptique à large spectre disponible Temps de contact dau moins 5 minutes

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44 Gestes GesteAntiseptiqueTemps*GantsMasqueParticularités Ponctions IV, IM, SC et ID Oui Non (OMS) 2Non Si un produit antiseptique et une compresse sont utilisés pour désinfecter la peau avant une injection, leur préparation doit être instantanée et lusage unique. Il est recommandé dabandonner lusage des boules de coton. Anesthésie locorégionale Oui2Non Biopsie cutanée Oui (chlorhexidine alcoolique) 2Non Pose dun implant contraceptif Oui (chlorhexidine alcoolique ou PVPI alcoolique) 2Non Stérile (NS) NonProcédure « No touch » Avis GT + GL demandé Petite chirurgie Oui5NSNonAvis GT + GL demandé Sclérose de varices ----Aucune donnée retrouvée Acupuncture Oui2Non Lusage unique des aiguilles est considéré comme la pierre angulaire de la prévention Mésothérapie Oui (alcool à 70 % et Biseptine ® ) 2Non Plaies (propres et souillées) Non3Le recours aux antiseptiques nest pas recommandé ; seule, une détersion au sérum physiologique lest. Une surblouse à usage unique peut être nécessaire en cas de risque de projection, devant une plaie infectée et étendue

45 Gestes GesteType de DMUsage uniqueTraitementGantsParticularités Mesure de la température corporelle Semi-critiqueDésinfection de niveau intermédiaire NonIntérêt des protections à usage unique Mesure de la pression artérielle Non critique-Désinfection de bas niveau -Lingette imprégnée de détergent- désinfectant Auscultation sthéthoscopique Non critique-Désinfection de bas niveau -Quotidienne par lalcool à 66 % Otoscopie Non critiqueOui (spéculum auriculaire) Désinfection de bas niveau (manche) - Touchers pelviens ---NSDoigtier ou gant non stérile Examen cervico-vaginal Semi-critiqueOui (spéculum vaginal) StérilisationNS Explorations ultrasoniques Privilégier le matériel immergeable En labsence deffraction cutanée, le gel déchographie sera non stérile, en petit flacon, à jeter quotidiennement à la fin dune journée dexplorations En cas deffraction cutanéo-muqueuse, le gel déchographie sera stérile en monodose Explorations ultrasoniques Sonde abdominale Non critique-Essuyage simple ou double au papier ou Désinfection de bas niveau Non

46 Standard précautions (CDC, 2007) COMPONENTRECOMMENDATIONS Hand hygieneAfter touching blood, body fluids, secretions, excretions, contaminated items; immediately after removing gloves; between patient contacts Personal protective equipment (PPE) GlovesFor touching blood, body fluids, secretions, excretions, contaminated items; for touching mucous membranes and nonintact skin GownDuring procedures and patient-care activities when contact of clothing/exposed skin with blood/body fluids, secretions, and excretions is anticipated Mask, eye protection (goggles), face shield*During procedures and patient-care activities likely to generate splashes or sprays of blood, body fluids, secretions, especially suctioning, endotracheal intubation Soiled patient-care equipmentHandle in a manner that prevents transfer of microorganisms to others and to the environment; wear gloves if visibly contaminated; perform hand hygiene. Environmental controlDevelop procedures for routine care, cleaning, and disinfection of environmental surfaces, especially frequently touched surfaces in patient-care areas. Textiles and laundryHandle in a manner that prevents transfer of microorganisms to others and to the environment

47 Standard précautions (CDC, 2007) COMPONENTRECOMMENDATIONS Needles and other sharpsDo not recap, bend, break, or hand-manipulate used needles; if recapping is required, use a one- handed scoop technique only; use safety features when available; place used sharps in puncture- resistant container Patient resuscitationUse mouthpiece, resuscitation bag, other ventilation devices to prevent contact with mouth and oral secretions Patient placementPrioritize for single-patient room if patient is at increased risk of transmission, is likely to contaminate the environment, does not maintain appropriate hygiene, or is at increased risk of acquiring infection or developing adverse outcome following infection. Respiratory hygiene/cough etiquette (source containment of infectious respiratory secretions in symptomatic patients, beginning at initial point of encounter e.g., triage and reception areas in emergency departments and physician offices) Instruct symptomatic persons to cover mouth/nose when sneezing/coughing; use tissues and dispose in no-touch receptacle; observe hand hygiene after soiling of hands with respiratory secretions; wear surgical mask if tolerated or maintain spatial separation, >3 feet if possible


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