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Les dosages biologiques Lesquels ? pour qui ? pour quoi ? BENSEFIA NOUREDDINE Laboratoire de Biochimie 2013/2014.

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1 Les dosages biologiques Lesquels ? pour qui ? pour quoi ? BENSEFIA NOUREDDINE Laboratoire de Biochimie 2013/2014

2 Introduction > 10 laboratoires au CHU : Biochimie, Hémato, Viro, Bactério, Immuno, Parasito, Génétique, Ana-Path, LPCE, BDR Pharmaco-Toxico-Addicto Plusieurs milliers de dosages/jour !

3 Introduction Les labos sont sur plusieurs sites : Biochimie : LU à lArchet LRR et Hormono à St-Roch 2 Labos à Pasteur Hémato : LU à lArchet LRR St-Roch 1 Labo à Cimiez, 1 UF à Pasteur

4 Introduction Autant dinterlocuteurs différents…… Autant de procédures pré et analytiques différentes… Pour un même patient, selon le j et lh le bilan peut aller dans un endroit différent !!

5 La phase pré-analytique LArc/le TEC doit demander aux biologistes toutes les informations utiles à la prescription : * volume nécessaire à lexécution de lanalyse + sérothèque éventuellement (conditions++) * choix du matériel de recueil * conditions de transport vers le laboratoire. Ou doit sassurer que ces notions sont connues !

6 Le processus pré-analytique Matériel à disposition Tube en verre ou en plastique Le verre : référence mais casse, risque dAES ++ Active la coag : verre siliconé Le plastique : peu étanche, active moins la coag, mais risque dadsorption Doivent être utilisés dans les 30j après ouverture de lemballage si anticoagulant différence sur le Tps de Quick

7 Le processus pré-analytique Matériel à disposition : sérum ou plasma ? Le sérum est un « artéfact » sérum = surnageant du sang total après que le processus de coagulation se soit effectué. Il ny a plus de facteurs de coagulation contient des composés intracellulaires provenant des plaquettes et de leur activation, ce qui peut être un artéfact dans certains dosages. plasma = surnageant acellulaire obtenu par centrifugation du sang total, dont la coagulation a été inhibée par la présence de substances anticoagulantes.

8 Le processus pré-analytique Matériel à disposition Anticoagulants : héparines EDTA, citrate les inhibiteurs de la glycolyse : fluorure de sodium et mono-iodacétate : pour les prélèvements avec dosage de glycémie si retard à lexécution du dosage mais non utilisable pour les autres paramètres (Na, Ca)

9 Le processus pré-analytique les gels séparateurs : Permettent un allongement de ttt des tubes centrifugés Nécessite une centrifugation rapide et bien maîtrisée Attention aux techniques de dosages en chimiluminescence !

10 Le processus pré-analytique Autres substances additives - les inhibiteurs de la protéolyse : aprotinine (Iniprol, Zymofren, Trasylol), utile pour les hormones peptidiques - la déprotéinisation extemporanée du sang dans le tube de prélèvement par précipitation en milieu acide, - les réducteurs, (gluthation pour dosage des catécholamines) - lacidification ou lalcalinisation du milieu (catécholamines ou dérivés méthoxylés urinaires)

11 Le processus pré-analytique Un même tube peut/ne peut pas servir pour plusieurs dosages ! multiplication des tubes de prélèvement => ponction dun volume important de sang => lourdeur du protocole de prélèvement.

12 situations physiologiques- habitudes du patient Jeûne-régime Sujet « normal », après un repas standard de 700 calories => augmentation physiologique: des triglycérides jusquà 50%, des transaminases (20%), de la bilirubine, des phosphates et du glucose (15%) du potassium (10%) de lacide urique, des protéines totales, de lalbumine, du calcium, de lurée, du sodium et du cholestérol (3 à 5%)

13 situations physiologiques- habitudes du patient Chylomicrons : interférence directe sur le bilan lipidique et interférence avec la technique de dosage. Jeûne strict indispensable avant toute exploration du métabolisme des glucides et des lipides et lors de tout bilan hormonal (ex : GH sensible aux variations de la glycémie)

14 situations physiologiques- habitudes du patient Stress A ne pas négliger notamment sur le bilan hormonal : cortisol, ACTH, GH, aldostérone, rénine, angiotensine, vasopressine, catécholamines, prolactine, TSH, insuline. Intérêt de la mise en place dun système de ponction par cathéter, avec un temps -5 ou -15 dès la mise en place puis le début du test ou du bilan au temps O. rythme circadien bilan hormonal +++

15 situations physiologiques- habitudes du patient Position couchée-debout Grossesse-allaitement Modification du taux de certaines hormones mais également celle dautres substances du métabolisme : électrolytes, protéines (protéines porteuses de certains hormones, protéines de linflammation ), lipides, enzymes.. Augmentation du volume plasmatique à partir de la 10ème semaine Augmentation de la filtration glomérulaire au cours du 3ème trimestre. Sécrétion de certaines protéines par le placenta (phosphatases alcalines fraction placentaire) le cycle menstruel

16 situations physiologiques- habitudes du patient Exercice physique Activité physique juste avant le prélèvement Activité sportive au long cours (bilan des sportifs de haut niveau) Tabagisme modification de la concentration de carboxyhémoglobine, de lACE, des lipoprotéïnes plasmatiques.

17 situations physiologiques- habitudes du patient Pathologies intercurrentes ictère bilirubine totale > 250mg/L hypertriglyceridémie à partir de 15g/L Traitements intercurrents

18 Facteurs liés à lenvironnement de léchantillon Exposition à la lumière Température pression

19 Les dosages urinaires Conditions de prélèvement Sur échantillon ou sur une diurèse complète Evaluation de la fonction rénale (créatininémie et /ou créatininurie) Additif pour acidifier ou sur bocal »sec »

20 Les dosages urinaires: intérêt Certains dosages ont dabord été mis au point sur la matrice urine (désoxypyridolines) Prélèvement non agressif (pédiatrie, réseau veineux peu accessible) Facilement réalisable en urgence (test qualitatif de grossesse) Très utile dans un bilan complet si la molécule nest pas dégradée (amylase, CLU) Non soumis au rythme nycthéméral ! Limites : test qualitatif : souvent confirmation par léquivalent sanguin (barbituriques)

21 Cas particuliers: les patients dâge extrême Nouveaux-nés et enfants en bas âge : valeurs de référence différentes des adultes pour de nombreux paramètres. Personnes âgées

22 Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique Le délai de transport Sang total = 6 à 8 heures à température ambiante (15 et 22°C) Le préleveur et/ou le biologiste et/ou lARC/le TRC qui procède à un transfert déchantillon vers un laboratoire doivent sassurer que les conditions de transport sont satisfaisantes.

23 Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique La centrifugation Température : à 4°C (hormones) différence de centri selon : serum ou plasma g mn coagulation urine Si sérum et congélation ultérieure 4000 g pendant 10 min ou 2000g pendant 20 min

24 Lenregistrement des données Étiquetage correct des tubes !! Données lisibles Date/h de prélèvement +++ Préleveur/prescripteur Identité (entière ou abrégée), âge et sexe Nom du protocole /UF PHRC Collaboration des prescripteurs Rôle de lARC/TEC

25 Lenregistrement des données Nature de la visite Un protocole déclaré = une étude Pas de facturation !!! Surcoût reversé au labo Remontée des données dans Clinicom Accessibilité aux résultats Antériorités (si identification complète) Dossier unique Edition papier des résultats (seule valeur légale)

26 Lenregistrement des données Si le protocole nest pas connu/identifié Nature de visite : ext, hospi… Difficulté de distinguer bilan routine/bilan protocole Surtout si examens usuels Cotation B, HN… Financement : surcoût ?

27 Lenregistrement des données Mise en sérothèque ? Si non obligatoire par la législation Redosage ultérieur Complément de bilan Le temps de la durée du protocole ? Combien de temps après la fin ?

28 Avant de commencer… Durée du protocole ? Nb de patients inclus Visites, Avec ou sans bilan biologique Labo prévenu ? Autre : Attestation dinscription aux CQ

29 Les dosages De routine, communs à de nombreuses pathologies : Ionogramme NFS hcg Très spécialisés, liés uniquement à certaines disciplines cliniques Bilan hormonal Toxico

30 Les dosages selon leurs indications hcg Sécrété par le placenta, pas par le fœtus détectée dès la première semaine qui suit la conception augmente pendant environ 8 à 10 semaines après le dernier cycle menstruel. environ 12 semaines après la conception, la concentration en hCG commence à diminuer quand le placenta commence à produire des hormones stéroïdiennes.

31 Les dosages selon leurs indications hcg Taux double ttes les 36 h Sérique ou urinaire Test de grossesse ou quantitatif Test : en gynéco, pédiatrie, SAU (urines) Quantitatif : en hormono (sérum)

32 Les dosages en Biochimie Le ionogramme plasmatique Na, K, Cl, Urée, Créat, gly, formule de Cockroft Bilan de base +++ pour lévaluation du statut métabolique du patient Estimation de la fonction rénale ++ mdcts à élimination urinaire Protéines et albumine Nutrition, hydratation protéines de transport

33 Les dosages en Biochimie Les enzymes hépatiques ASAT (TGO), ALAT (TGP), GGT Mesure de la fonction hépatique Si efficacité ou toxicité hépatique de certains mdcts Reflets de la cytolyse ou de la cholestase

34 Les dosages en Biochimie Les organes les plus riches sont le foie pour les ALAT (Alanine Amino Transférase ou Glutamate Pyruvate transaminase) et les muscles, y compris le cœur, pour les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate Oxaloacétique Transaminase). Toute altération de ces organes va libérer des transaminases. Les ASAT ne sont plus utilisées pour lIDM !

35 Les dosages en Biochimie Accompagnés par Bili T, NC et C La bilirubine est le principal produit de dégradation de l'hème La source principale de la bilirubine est la destruction des hématies, dont la durée de vie est de 90 à 150 jours La bilirubine native (ou bilirubine non conjuguée) est très peu soluble dans l'eau. La conjugaison est donc une étape obligatoire pour que la bilirubine puisse être excrétée dans la bile

36 Les dosages en Biochimie Autres enzymes Phosphatases Alcalines, Aldolase, 5 nucléotidase Foie et autres (os)

37 Les dosages en Biochimie Cholestérol total, HDL, LDL (calculé) Triglycérides

38 Les dosages en Biochimie Les marqueurs cardiaques Enzymes : CK, CKmb, Troponine I u.s., Myoglobine BNP

39 Les dosages en Biochimie

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41 CK et CK-MB présentent dans : les muscles squelettiques le muscle cardiaque, passe du cytosol vers le sang après lyse musculaire, – valeurs usuelles: 40 – 250 UI/l. – nombreuses variations physiologiques : activité CK fonction de la masse musculaire (H > F) variation selon lage et le sexe en relation avec la masse musculaire. CK enfants > à CK adulte exercice physique : > CK (+50%) marathon: proportion CK-MB augmentée Les dosages en Biochimie

42 CK et syndromes coronaires aigus : ischémie avec nécrose du myocarde : > CK élévation 3 à 6h après les premières douleurs, pic entre 22 et 26h, retour à la normale : 72h dosage de la CK-MB encore utilisé pour le diagnostic de linfarctus du myocarde ou suivi de la reperfusion

43 Les dosages en Biochimie La troponine marqueur le plus cardiospécifique (100%) : - pas de faux positifs en cas de traumatismes des muscles squelettiques diagnostic précoce et rétrospectif dune nécrose myocardique : - se positive 2 à 6 heures après le début des douleurs - reste élevée jusqu'à 9 jours après linfactus du myocarde (IDM)

44 Les dosages en Biochimie indications : - diagnostic de lIDM, angor instable et micro- infarctus - infarctus péri-opératoires après chirurgie vasculaire ou non - suivi de reperfusion dosage pratique et facile : - 5 ml de plasma hépariné - résultats réalisés en urgence 24 h sur 24 - délai : 1 h après réception de léchantillon

45 Les dosages en Biochimie La myoglobine protéine PM= localisée dans les cellules musculaires – aucune spécificité cardiaque – élimination exclusivement urinaire – sujets sains: 6-80 ng/l intérêt: – marqueur le plus précoce (2 à 3h), – demi vie courte = 1 à 3 heures

46 Les dosages en Biochimie inconvénients: – absence de spécificité, – résultats augmentés également dans certaines maladies musculaires dégénératives et inflammatoires, – « crush syndromes » : nécrose musculaire d'origine ischémique qui se complique d'une atteinte rénale plus ou moins sévère.

47 Les dosages en Biochimie BNP : Brain natriuretic peptide / peptide Natriurétique de type B peptide synthétisé essentiellement dans les ventricules suite à une augmentation de la pression et du volume diastolique

48 Les dosages en Biochimie BNP : sa concentration augmente dans linsuffisance cardiaque ½ vie = 20 minutes corrélation des taux plasmatiques de BNP avec la sévérité de linsuffisance cardiaque (classification NYHA)

49 Les dosages en Biochimie L électrophorèse des proteines La CRP Inflammation Dysprotéinémies gammapathies

50 Les dosages en Hormono Le bilan thyroidien TSH, FT3, FT4, acTSH, Désordres métaboliques si hypo ou Hyper Toxicité des mdcts, La croissance GH, IGF 1 Pédiatrie ++ Suivi des acromégalies FSH, LH, E2, testo, Cortisol, Insuline

51 Les dosages en Hémato En cytologie : La numération-formule sanguine GB, GR, Hb, Ht, VGM, plaquettes PNN, PNE, PNB, lympho, monocytes,… Bilan de base pour évaluer lhématopoièse du patient Anémie, agranulocytose, thrombopénie Toxicité des mdcts

52 Les dosages en Hémato En hémostase et coagulation : Bilan de base pour évaluer la coagulation du patient : plaquettes TP, TCA, fibrinogène INR, D-Dimères Toxicité des mdcts, suivi des trt antithrombotiques Bilan de Thrombose, IDM, EP, AVC Bilan de $ hémorragique

53 Les dosages en Hémato Les D-Dimères Produits issus spécifiquement de la dégradation de la fibrine stabilisée. Ils signent une fibrinolyse secondaire à une activation de la coagulation. LINR (International Normalized ratio) : Chiffre qui décrit lefficacité du ttt anticoagulant par AVK

54 Les dosages en Virologie Recherche dAg viraux Recherche dAc dirigés contre ces Ag Sérologies Hépatite B, C Ag Hbs, Ac anti Hbc Sérologie VIH, charge virale

55 Les dosages en Virologie Si Hépatite B L'enveloppe porte l'antigène de surface AgHBs. La nucléocapside contient l'antigène du core appelé AgHBc associé à un autre antigène dénommé AgHBe Ag HBc non détectable dans le sérum Ag Hbe dans le sérum = témoin de multiplication virale et un critère d'infectiosité ; signification pronostique défavorable.

56 Les dosages en Virologie Ag de surface HBs, constitué par l'enveloppe, n'est pas infectieux. Ag viral le plus important: détection dans le sérum = diagnostic les anticorps = protection contre une infection ultérieure. Ces antigènes induisent la formation d'anticorps anti-HBc, anti-HBs, anti- HBe.

57 Les dosages en Virologie

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60 Les dosages en Parasito, Bactério… Sérologies toxoplasmose ECBU….

61 Les dosages en Pharmaco Dosage pondéral dun mdct, dun principe actif, dun toxique Cinétique dun mdct ½ vie, pic, clairance….

62 En conclusion Si un pb en pré-ana, pas de dosage Patient inclus ? Patient sorti ? Nb de dossiers complets…? Si le labo nest pas prévenu : Ce sera un dosage comme les autres, pas de sérothèque, pas de reprise possible Facturation ? Pb !!!!

63 En conclusion Rôle de lARC/TEC +++ Lien entre les cliniciens et les biologistes Pour la mise en place du protocole Pour la traçabilité des prélèvements Pour le suivi des patients durant le protocole Pour le recueil des résultats Se présenter au(x) biologiste(s) si besoin !

64 Réf Dr Patricia FERRARI Juillet 2009

65 MERCI POUR VOTRE ATTENSION


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