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Prise en charge des anomalies métaboliques des patients sous HAART.

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1 Prise en charge des anomalies métaboliques des patients sous HAART

2 Principales études de prévalence de la dyslipidémie des patients sous traitement antirétroviral (L= longitudinale, X =transversale)

3 P<0.001 Periard et al. Circulation 1999 Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study Evolution des taux de LDL après instauration dun IP LDL mmol/l P<0.05

4 Periard et al. Circulation 1999 Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study Evolution des taux de triglycérides après instauration dun IP TG mmol/l

5 Petit et al Horm Metab Res mmol/l 24% 22% 12% 20% Evolution du bilan lipidique après introduction des IP pour une durée d au moins 12 mois

6 Diabète et insulinorésistance Diabète: 7% HAART versus 0,5% contrôles Intolérance aux HC: 35% versus 5% Étude longitudinal RR de diabète 3.1 chez les patients sous HAART vs contrôles Rôle de linfection VHC

7 Prévalence des FRCV dans la Cohorte D:A:D Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17: % de la cohorte D:A:D Raised triglycerides Raised total cholesterol Diabetes mellitus Obesity Hypertension Smoking Previous CVD Family history of CHD

8 Les recommandations concernant la prise en charge des facteurs de risques cardio-vasculaires doit elle sappliquer aux patients sous HAART

9 Prédiction des IDM avec léquation de risque de Framingham Law MG, HIV Med 2006 MI per 1000 years Durée de traitement par HAART (années) < Observed Predicted

10 Facteurs de risque cardiovasculaire à prendre en compte pour l instauration d un traitement hypolipémiant

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12 Stratégie dutilisation des hypolipémiants Efficacité théorique sur les anomalies biologiques Intégrer à la prise en charge des autres FRCV Associée à la prise en charge hygiéno-diététique Objectifs recherchés individualisés en fonction des FRCV du patient Prise en compte des interactions médicamenteuses

13 Principaux hypolipémiants 2 classes majeures = statines et fibrates Efficacités différentes Évaluation des bénéfices en prévention I et II dans la population générale: résultats différents Recours possibles à dautres classes en fonction du contexte (Ezétimibe, oméga 3, Niacine, résine…)

14 Mécanismes daction des fibrates et sécurité Agoniste PPAR alpha Hors population sous HAART: effet sur les TG (- 40 à 50%), HDL (+ 10 à 15 %), LDL (-10 à 3O%) Pas de diminution de la mortalité en prévention I ou II Bonne tolérance chez les sujets sous HAART

15 Fenofibrate sous HAART -16% -40% +15% Badiou S, Atherosclerosis 2004

16 GEMFIBROZIL (600mg) sous HAART Inclusion: sujets avec TG > 3g/l Réduction modeste des TG = 18 % Pas deffet sur le HDL Pas deffet secondaire Miller AIDS 2002

17 Statines - Inhibiteurs de lHMG-CoA réductase - Nombreuses études de diminution du nombres dévénements CV et de mortalité en prévention I et II Interactions statines-IP: IP sont des inhibiteurs du cytP450 3A

18 Sécurité dutilisation des statines chez les patients sous ritonavir Fichtenbaum C, AIDS 2002 Fig. 1. Percent change in area under the curve of statin concentrations on pharmacokinetic days. Atorvastatin + metabolites is the same as the total active atorvastatin concentration (sum of the AUC of atorvastatin, 2- hydroxy- and 4-hydroxy- atorvastatin). From: Fichtenbaum: AIDS, Volume 16(4).March 8, % +300% +3000%

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20 Interaction NFV- Pravastatine: Le nelfinavir augmente lélimination de la pravastatine Concentration plasmatique de pravastatine en absence (trait continu) ou en présence (trait hachuré) de Nelfinavir Aberg J, AIDS % de diminution

21 Utilisation dassociation IP/ statines contre- indiquées en pratique clinique Hulgan T et coll, JAIDS 2005

22 Sécurité dutilisation des statines chez les patients sous Efavirenz Gerber J et al, JAIDS 2005

23 Efficacité des statines avec et sans Efavirenz Gerber J et al, JAIDS 2005

24 Fluvastatine(40mg) et HAART p<0.01 Doser N, AIDS 2002

25 Comparaison Pravastatine- Fluvastatine sous HAART Pourcentage de réduction du LDL-cholestérol Benesic A, infection 2004

26 Rosuvastatine sous HAART Calza L, AIDS 2005 Pourcentage de réduction des paramètres lipidiques

27 Efficacité dun switch (NVP ou EFV) ou de la prescription dun hypolipémiant Calza L et al, AIDS 2005 % de variation À 12 mois Comparaison statines et fibrates

28 Comparaison Fénofibrate (200mg) et Pravastatine (40mg): Aberg J AIDS res 2005 % de diminution LDL et TG % daugmentation HDL Pourcentage de patients dans lobjectif à 12 semaines de TTT: Prava =5%; Feno 1%

29 Association Prava- Fenofibrate A 48 semaines plus de 90 % des patients ne sont pas dans lobjectif Pas deffet secondaire Association possible mais surveillance +++

30 Effet de la pravastatine sur la lipodystrophie 33 patients sous HAART randomisés pour recevoir pravastatine (40mg) ou un placebo Evaluation des paramètres lipidiques, de la composition corporelles (DEXA, CT) Pas de modifications significatives des paramètres lipidiques P<0.04 Variation de la graisse sous cutanée Mallon PW, AIDS 2006

31 Recours si Statine et/ou fibrate insuffisant sur les troubles lipidiques Ezétimibe Niacine Huile de poisson résines (interactions médicamenteuses, augmentation des TG)

32 EZETIMIBE Inhibiteur de labsorption du cholestérol 10 mg/j, en association avec statines ou seul si intolérance aux statines LDL –19%, TG –8%, HDL +3% Bonne tolérance, pas de précaution avec les ARV Peu détude chez les sujets sous HAART

33 Efficacité de lézétimibe sur les paramètres lipidiques des patients sous HAART Coll B, AIDS 2006 Eztimibe réduit le LDL De 20% comparable à 80mg De fluvastatine. Pas deffet significatif sur le HDL et les TG Indication principale: association Aux statines si objectif LDL Non atteint

34 Utilisation de lacide nicotinique inhibe la libération d AGL par le tissu adipeux, diminue la synthèse des VLDL Augmente le HDL, diminue les TG Effets secondaires: flush (aspirine), augmente linsulinorésistance, hépatotoxicité

35 Evaluation de la niacine en essai ouvert chez des patients sous HAART (Gerbert M et al, CID 2004) Altération HOMA

36 Efficacité oméga 3 Wohl D, CID 2005

37 ACTG 5188: combinaison Omega 3 + fenofibrate sous HAART (objectif TG < 2g/l) 75/87 (86%) échec du TTT initial : combinaison omega3 + fenofibrate 17/75 (22.7%) répondent à lassociation fibrate – oméga 3 –65% diminution des TG à la semaine 18 –Pas d effet des huiles de poisson sur la concentration dIP Fish oil capsules 3 g BID with meals n = 47 Fenofibrate 160 mg QD n = 48 Sujets sous HAART TG > 4g/L (moyenne 6,7g/l) LDL 160 mg/dL 8 semaines si TG > 2 g/L Fish oil capsules 3 g BID with meals + Fenofibrate 160 mg QD Gerber J, et al. CROI Abstract 146.

38 Utilisation des hypolipémiants En prévention primaire avec LDL au dessus de la norme (adaptée aux autres FRCV) avec TG < 4 g = statines Statines: –privilégier pravastatine, fluvastatine, CI de la simvastatine. –Si IP ou EFV augmenter progressivement la dose de pravastatine –Place de la rosuvastatine? Si objectif de LDL non atteint sous statines: association statines ézétimibe Si intolérance aux statines : Ezetimibe ou fibrates Si LDL atteint mais TG élevés sous statine peuvent se discuter –Statine + fibrate (risque de rabdhomyolyse) –Statine + Niacine (flush, insulinorésistance, hépatoxicité)

39 Utilisation des hypolipémiants (2) En cas dhypertriglycéridémie –Vérifier les 12 h de jeûn –Tenter 8 jours darrêt dOH avec un nouveau contrôle des TG –Attention aux consommations excessives de fruits –Si diabète: Amélioration équilibre glycémique Metformine ou pioglitazone Si TG supérieur à 4 g/l fibrates: fibrates Si résultats insuffisants sous fibrate: adjonction oméga 3 Si échec essai Niaspan


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