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Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète. A propos dun cas clinique, sont rappelés: - les caractères cliniques.

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1 Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète. A propos dun cas clinique, sont rappelés: - les caractères cliniques et pronostiques de lIMS chez le diabétique, - la démarche de lidentification de lIMS; la sélection des patients et le choix des examens appropriés, - les dernières recommandations établies conjointement par la Société Française de Cardiologie et lALFEDIAM.

2 Mme R. 62 ans. 163 cm et 75 Kg. Asymptomatique. Diabétique II depuis 11 ans HTA traitée (145/85) Dyslipidémie traitée Tabagique repentie Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Quel est le risque cardiovasculaire de cette patiente asymptomatique ? Faut-il dépister une ischémie myocardique silencieuse et dans quel but ? Quel est lexamen de dépistage le plus approprié ? Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

3 Le risque dévènements coronaires à 10 ans selon Framingham est dans ce cas voisin de 25%. Le risque de décès de nature coronaire selon Euroscore est dans ce cas supérieur à 10% Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

4 Il sagit dune patiente à risque cardiovasculaire élevé. Lidentification dune IMS et, surtout, le dépistage dune éventuelle sténose coronaire relevant dun geste de revascularisation est, ici, justifiée et recommandée. La présence sur lECG de repos dune anomalie de la repolarisation conduit à rechercher une IMS par une scintigraphie myocardique et non par la pratique dune épreuve deffort ECG. Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

5 La scintigraphie myocardique deffort dévoile une IMS réversible dans le territoire antérieur indiquant la pratique dune coronarographie qui confirme une sténose monotronculaire longue et serrée au deuxième segment dune coronaire interventriculaire antérieure. Cette sténose est levée par limplantation dun stent actif. Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète

6 IMS et diabète *. La sévérité du pronostic cardiovasculaire du diabète doit conduire à prendre en charge le diabétique asymptomatique dans une logique de prévention secondaire. Plus fréquente chez le diabétique que chez le non diabétique, lIMS est un facteur de mauvais pronostic, prémonitoire de la survenue dévènements cardiaques majeurs. La prévalence de lIMS est élevée quand dautres facteurs de risque vasculaire sassocient au diabète. La recherche de lIMS ne doit pas être systématique chez le diabétique. Elle doit être dirigée par lévaluation du risque cardiovasculaire global de chaque diabétique. Une IMS peut apparaître sans atteinte des gros troncs coronaires épicardiques. Cependant, le pronostic de lIMS est dépendant de la présence de sténoses coronaires angiographiques. La découverte dune IMS justifie la pratique dune exploration coronarographique dans le respect des règles de sécurité propres aux patients diabétiques. * Les références bibliographiques figurent dans le texte des recommandations Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

7 Les quatre questions posées par lidentification dune IMS chez le diabétique 1.Quel est le bénéfice thérapeutique potentiel dun diagnostic précoce de lIMS ? 2. Quel diabétique asymptomatique relève de la recherche de lIMS ? 3. Quels sont les examens les plus appropriés pour pratiquer ce dépistage ? 4. Quels développements après la recherche dune IMS Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

8 Bénéfice thérapeutique potentiel dun diagnostic précoce de lIMS ? Le renforcement des mesures de prévention La mise en œuvre dun traitement anti-ischémique La revascularisation myocardique en sachant que: Une IMS nexprime obligatoirement la présence dune sténose coronaire Seul le traitement chirurgical ou interventionnel des sténoses menaçant un large territoire myocardique (Sténose du tronc commun gauche, sténoses multi tronculaires et sténose au premier segment dun coronaire dominante) a prouvé son efficacité fonctionnelle et pronostique Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

9 Recherche de lIMS. Sélection des patients à haut risque 1)Diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et présentant au moins deux facteurs de risque traditionnels* : Dyslipidémie avec CT > 2.5 g/l et/ou C- LDL > 1.6 g/l, C- HDL 2 g/l et/ou traitement hypolipidémiant **. PA > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur. Tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans Accident CV majeur avant 60 ans dans la parenté du 1° degré. * Cette sélection amène à retenir des sujets asymptomatiques dont le risque coronaire à 10 ans est > à 20%. ** prescrit dans le cadre dune dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire. Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

10 Recherche de lIMS. Sélection des patients à haut risque 2) Diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et présentant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. 3) Diabétique de type 1 ou 2 présentant, quels que soient lage ou le niveau des facteurs de risques traditionnels: Soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien. Soit une protéinurie. 4) Diabétique de type 1 ou 2 présentant, quel que soit lage, une micro albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. 5) Reprise dune activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans. Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

11 Sélection des patients diabétiques à haut risque AOMI ou Athérome carotidien ou Protéinurie Microalbuminurie et > 2 F de R > 45 ans et Reprise du sport Type I 45 ans et Diabète > 15 ans et > 2 F de R Recherche dune IMS Type 2 et 60 ans ou Diabète > 10 ans et > 2 F de R Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

12 IMS. Les examens du dépistage. La découverte dune anomalie de type formellement ischémique sur lECG de repos justifie la réalisation dune exploration coronarographique de première intention. Lépreuve deffort constitue lexamen de dépistage de première intention. La Tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) ou léchocardiographie de stress (ES) sont pratiqués dans les circonstances suivantes : EE faiblement positive au-delà du seuil de 75 watts. EE douteuse. EE négative largement sous maximale de durée inférieure à 440 s. Inaptitude à leffort. Artériopathie des membres inférieurs invalidantes. Anomalies non ischémiques de lECG de repos (BBG complet, WPW, électrostimulaton, sous décalage du segment ST supérieur à 1 mm au repos) Pôle Cardiovasculaire et Métabolique

13 Le coût du dépistage EE 76,8 Euros TSMP 520,05 Euros TSMP dipyridamole 459,57 Euros Echocardiographie transthoracique 94,5 Euros Coronarographie 687 Euros

14 Stratégies Bilan annuel Interrogatoire attentif Examen clinique CV complet Bilan biologique dune anomalie lipidique et hémoglobine glyquée Recherche dune protéinurie ou dune microalbuminurie ECG de repos Faible risqueHaut risqueECG ischémique Suivi clinique annuel Coronarographie Recherche dune IMS EE possible EE impossible ou incomplète TSMP ou ES Nouvelle évaluation à 3 ans Négative Positive faible Positive fort Négative Positive ou AP * 10% Pôle Cardiovasculaire et Métabolique


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