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Le statut épistémologique de la preuve, de Claude Bernard à Archie Cochrane Bernardino Fantini Institut dhistoire de la médecine et de la santé Département.

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1 Le statut épistémologique de la preuve, de Claude Bernard à Archie Cochrane Bernardino Fantini Institut dhistoire de la médecine et de la santé Département de Santé et Médecine Communautaires Matinée scientifique « Cochrane, quelques années plus tard » 12 décembre 2007

2 Une nouvelle méthode … pour un problème ancien « Le problème consiste à tester lhypothèse quun traitement est apte à modifier favorablement le cours naturel dune maladie. Pour y parvenir il faut déterminer la valeur des différents types de preuves » (Cochrane, p. 42) Celse (1er siècle après J.C.) dans la préface de son traité De medecina, la part de lincertitude, que Celse appelle hasard (fortuna) est grande, tellement grande même que lon ne peut jamais savoir si la guérison est due à laction de la médecine ou à celle de la nature.

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4 Pinel, P., 1814, 'Doute philosophique' In: Dictionaire des sciences médicales, C. L. F. Panckoucke (sous la direction de), Paris: C.L.F. Panckoucke, 10 (Dise-Eau), pp

5 Philippe Pinel, 1814, 'Doute philosophique' In: Dictionaire des sciences médicales, C. L. F. Panckoucke (sous la direction de), Paris: C.L.F. Panckoucke, 10 (Dise-Eau), pp

6 Claude Bernard (Saint-Julien-sous- Montmelas, 12 juillet février 1878)

7 Introduction à létude de la médecine expérimentale Ch. III. L'expérimentateur doit douter, fuir les idées fixes et garder toujours sa liberté d'esprit « La première condition que doit remplir un savant qui se livre à l'investigation dans les phénomènes naturels, c'est de conserver une entière liberté d'esprit assise sur le doute philosophique. Il ne faut pourtant point être sceptique ; il faut croire à la science, c'est-à-dire au déterminisme, au rapport absolu et nécessaire des choses, aussi bien dans les phénomènes propres aux êtres vivants que dans tous les autres ; mais il faut en même temps être bien convaincu que nous n'avons ce rapport que d'une manière plus ou moins approximative, et que les théories que nous possédons sont loin de représenter des vérités immuables ».

8 Professor Archibald Leman Cochrane CBE FRCP FFCM, ( ) Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

9 Les trois « E » efficacité efficience égalité Chaque indice étant fondé sur une preuve Évaluation de la susceptibilité dune thérapeutique de changer le cours naturel de la maladie dans une proportion appréciable des cas et à un coût raisonnable.

10 Des « normes » seront établies pour chaque affection et les médecins dont le « score » sécartera trop nettement de la « moyenne », seront appelés à se justifier devant leurs pairs. Bien entendu, les critères qui présideront à létablissement de ces « normes » seront fondés sur la preuve dun effet positif sur le cours de la maladie. (Cochrane, p. 131)

11 Des critères scientifiques, sociaux et éthiques « En fait, si lon évaluait, par des études bien contrôlés, non seulement les bénéfices pour le patient mais aussi le fardeau social pour la famille, et que lon comparaît le coût des soins dispensés dans la collectivité et dans un hôpital psychiatrique moderne, il est peu probable que lon puisse apporter la preuve dun effet positif »

12 Un statut épistémologique ambiguë La « preuve » (evidence, en anglais) se réalise avec des méthodes diverses et dans des lieux théoriques différents

13 Les lieux multiples et les différents types de preuve Le cabinet La clinique Le laboratoire Le terrain La société Observation et expérience Essais cliniques Expérimentation Épidémiologie Les enquêtes sociales et économiques

14 Trois étapes historiques 1. « La plus ancienne et la plus commune est lopinion clinique. Elle fait intervenir la valeur des notions éminemment subjectives et variables telles que lhabilité professionnelle ou lexpérience du praticien. … Cest là la plus simple (et certainement la plus mauvaise) des preuves dérivées de lobservation ». 2. « A un niveau supérieur, lobservation fera intervenir les groupes de comparaison ainsi que les mesures quantitatives dont on cherchera à éliminer les « biais » et les causes dincertitude ». 3. « Létape successive vers une approche véritablement scientifique de la médecine clinique peut être … associé à la publication de Daniel et Hill, 1952, et en tout cas de cause, je considère que le mérite en revient à Sir Austin Brandford Hill » (la technique de l'essai contrôlé avec tirage aléatoire des sujets et des témoins)

15 Les lieux multiples et les différents types de preuve Le cabinet La clinique Le laboratoire Le terrain La société Observation et expérience Essais cliniques Expérimentation Épidémiologie Les enquêtes sociales et économiques

16 Deux voies de la connaissance médicale La médecine expérimentale (Claude Bernard) Les RCTs (Archie Cochrane, Austin Bradford Hill)

17 Claude Bernard Le déterminisme des maladies parasitaires La gale est une maladie dont le déterminisme est aujourd'hui à peu près scientifiquement établi... On connaît lacare et on explique par lui la contagion de la gale, les altérations de la peau et la guérison, qui n'est que la mort de lacare par des agents toxiques convenablement appliqués. Aujourd'hui il n'y a plus d'hypothèse à faire sur les métastases de la gale, plus de statistiques à établir sur son traitement. On guérit toujours et sans exception quand on se place dans les conditions expérimentales connues pour atteindre ce but.

18 Claude Bernard Déterminisme et fatalisme Le mot d é terminisme a une signification tout à fait diff é rente de celle du mot fatalisme. Le fatalisme suppose la manifestation n é cessaire d une ph é nom è ne ind é pendamment de ses conditions, tandis que le d é terminisme n est que la condition n é cessaire d un ph é nom è ne dont la manifestation n est pas forc é e Le fatalisme est donc antiscientifique à l é gal de l ind é terminisme. (La science exp é rimentale, p. 55)

19 Claude Bernard Déterminisme et statistiques Une autre forme dapplication très fréquente des mathématiques à la biologie se trouve dans lusage des moyennes ou dans lemploi de la statistique, qui, en médecine et en physiologie, conduisent pour ainsi dire nécessairement à lerreur.

20 Claude Bernard Déterminisme et statistiques Lemploi des moyennes en physiologie et en médecine ne donne le plus souvent quune fausse précision aux résultats en détruisant le caractère biologique des phénomènes. Le plus grand écueil de lapplication du calcul aux phénomènes physiologiques est toujours au fond leur trop grande complexité, qui les empêche dêtre définis et suffisamment comparables entre eux.

21 Deux finalités différentes Claude Bernard et Archie Cochrane divergent dans lévaluation de la médecine expérimentale. Il divergents également dans la finalité de la recherche. Le but pour Claude Bernard est la médecine expérimentale, pour AC la médecine clinique fondée sur les RCTs

22 RCTs et laboratoire « Les thérapeutiques pour lesquelles il existe des arguments expérimentaux sérieux quant à leu effet hématologique, biochimique, physiologique ou psychologique, mais dont leffet bénéfique ou maléfique sur les patients, surtout à long terme, nest pas cautionné par un RCT. Cest un groupe très important … car le milieu médical est très impressionné par des arguments provenant dune science plus fondamentale que la leur » (p. 58)

23 Le déterminisme « Les seules exceptions concernaient les médicaments tels que linsuline, les sulfamides ou la pénicilline, dont leffet sur la mortalité immédiate était si évidente que toute démonstration se révélait inutile ».

24 Une synthèse féconde. Les critères de causalité de A. Bradford Hill « … le mérite en revient à Sir Austin Bradford Hill dont les idées, qui ont déjà pénétré, quoique faiblement, la médecine, pourraient également apporter une contribution révolutionnaire aux autres sciences humaines telles que la sociologie, léducation et la criminologie ». (Cochrane, p. 44)

25 Hills nine criteria to characterize causal relations 1. The force of statistical association between phenomena 2. The possibility of reproductivity, or rather the constant of association in different populations 3. The specificity of the association 4. The temporal antecedence of cause over effect 5. The relationship dose/effect 6. The biological plausibility 7. The coherence with current pathological- biological knowledge 8. An experimental valuation 9. Analogy in relation to similar pathologies Hill A.B., Hill I.D.: Bradford Hill's Principles of Medical Statistics. 12th ed. Edward Arnold. London


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