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Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE.

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1 Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE

2 Mme E, 45 ans - origine marocaine - FRCV: tabagisme actif 15 PA - ATCD: toxémie gravidique (perte fœtale) - Anamnèse: -> nov 2006: lombo-sciatique bilatérale (G>D) avec composante vasomotrice, TDM confirme le diagnostic. ED artériel MI normal Ttt médical conventionnel mais persistance dun fond douloureux avec recrudescence nocturne des symptômes début Janvier. -> 26/01/07: hospitalisation pour un tableau dischémie bilatérale avec déficit neuro; cliniquement: abolition des pouls poplités et distaux ED: thrombose artères poplitées Dte et Gche Ttt médical: HNF, VD et Ilomédine

3 Ttt chirurgical le 30/01 -Dte: embolectomie a. poplitée, TTP et TA (thrombus frais ) + injection bolus ( UI) d urokinase - Gche: embolectomie a. poplitée et TTP (thrombus vieilli) + injection bolus durokinase Evolution clinique défavorable malgré ttt médical et chirurgical Amputation en cuisse à droite et en jambe à gauche Intérêt dune thrombolyse avant la prise en charge chirurgicale?

4 1- Objectifs de la thrombolyse Primaires: - éviter amputation (amputation free survival) - rétablir la perméabilité artérielle Secondaires: - diminuer le recours à la chirurgie - alléger le type de chirurgie - améliorer la symptomatologie - limiter le sur-risque hémorragique Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

5 2- Abords et techniques de perfusion a- Voies dabord - systemic intravenous infusion - regional intra-arterial infusion - intrathrombus infusion intrathrombus lacing b- Perfusion - continuous infusion (PSE) stepwise infusion - graded infusion - pulse-spray infusion Working Party on thomrbolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

6 3- Schéma dutilisation des thrombolytiques Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

7 4- Y-a-t-il une place pour la thrombolyse dans les ischémies critiques? Breukink, Ann Vasc Surg 2004 Des résultats dans lischémie…

8 56% pts stade III-IV 2/3 artères natives STILE investigators,Ann Surg 94

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10 261 pts: 35% stade III 31% stade IV Weaver, J Vasc Surg 96

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12 5- Facteurs influençant les résultats de la thrombolyse a- la topographie des lésions: la thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales Lésions IF: + de fumeurs, pts + jeunes Lésions FP: + de diabétiques et dischémies critiques Weaver, J Vasc Surg 96

13 La thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales Lyse complète ou significative du caillot: lésion iliaque: 73% lésion fémoro-poplitée 60% lésion surale 40% P < Efficacité « clinique » (analyse univariée) P = 0.03 Korn, J Vasc Surg 2001

14 b- artères natives ou pontages: Lefficacité de la thrombolyse est identique sur artères natives ou pontages Breukink, Ann Vasc surg 2004 STILE trial, Ann Surg 94 c- le diabète


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