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S. ERNESTO DES pneumo à Lyon 2° année DESC réa Juin 2010 - Nice INTERACTION CŒUR POUMON CHEZ LE PATIENT VENTILE AVEC PRESSION POSITIVE.

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1 S. ERNESTO DES pneumo à Lyon 2° année DESC réa Juin Nice INTERACTION CŒUR POUMON CHEZ LE PATIENT VENTILE AVEC PRESSION POSITIVE

2 PLAN DE LA THEORIE…. La mécanique ventilatoire En VS En VM Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche … A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire CONCLUSION

3 DE LA THEORIE …

4 La mécanique ventilatoire 1 espace clos et mobile: La cage thoracique 2 systèmes: Cœur et gros vaisseaux Poumon et arbre trachéo bronchique Soumis à des variations de régime de pressions

5 La mécanique ventilatoire Mouvement dair déterminé par gradient de Pression entre P. pleurale/alvéolaire et P. atmosphérique Air circulant des hautes pression basses pressions P. Alv Lame élastique P. Pleur. P. Atm

6 La mécanique ventilatoire Les résistances mécaniques 2 forces en opposition: La résistance élastique du poumon ou force de retour Reflète sa tendance naturelle à la rétraction Constituée par f. collagène et élastine La résistance élastique de la Cage thoracique Cette résistance est due aux ligament et fibres musculaires des muscle respiratoires qui reprennent leur position de repos

7 La mécanique ventilatoire En VS, au repos: Les muscles respiratoires sont au repos. Pression de retour élastique du poumons = Pression de la cage thoracique. Pression alvéolaire = Pression atmosphérique. Lair ne circule pas dans larbre bronchique.

8 La mécanique ventilatoire En VS, à linspiration Contraction des M. inspiratoires pression de retour élastique de la cage thoracique La cage thoracique sagrandit. espaces pleural et alvéolaire et de leurs pressions

9 P0P0 P0P0 P0P0 P -5cmH2O p = 0 p = -5cmH 2 O La mécanique ventilatoire En VS, à linspiration La pression alvéolaire devient subatmosphérique Lair pénètre dans le poumon.

10 La mécanique ventilatoire En VS, à lexpiration Relâchement des muscles respiratoires. pression de retour élastique du poumon La cage thoracique se rétracte. espaces pleural et alvéolaire et de leurs pressions

11 P0P0 P0P0 P0P0 P 5cmH2O p = 0 p = +5cmH 2 O La mécanique ventilatoire En VS, à lexpiration Pression alvéolaire pression atmosphérique Lair sort du poumon

12 La mécanique ventilatoire En VM La pression pleurale reste POSITIVE durant tout le cycle respiratoire En inspiration, PRESSION POSITIVE vs négatif: pression alvéolaire pression pleurale En expiration, PEP

13 PLAN INTRODUCTION DE LA THEORIE…. La mécanique ventilatoire En VS En VM Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche … A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire CONCLUSION

14 Effets de la ventilation sur le cœur droit Retour veineux systémique Dépend du gradient entre: les veines extra thoraciques lOD Pression de lOD change en parallèle avec la pression qui lentoure = pression pleurale

15 Effets de la ventilation sur le cœur droit Retour veineux systémique En inspiration, en VS: diminution de la pression pleurale => baisse de la pression auriculaire = Augmentation du retour veineux et du volume intra auriculaire, limitée par la collapsibilité des veines

16 Effets de la ventilation sur le cœur droit Retour veineux systémique En inspiration, en VM: Pression alvéolaire + => transmise à la pression pleurale => Pr° OD = Diminution du retour veineux et du volume intra auriculaire = Diminution de la précharge VD

17 Effets de la ventilation sur le cœur droit Post charge ventricule D Liée à la RVP 2 types de vaisseaux pulmonaires: Vx de gros calibre = Vx extra alvéolaire oSoumis à la Pr° interstitielle pulm = Pr° pleurale Vx de petit calibre = Vx intra alvéolaire oSoumis à la Pr° intra alvéolaire Alvéole

18 Effets de la ventilation sur le cœur droit Post charge ventricule D A haut volume, le volume pulmonaire a un effet opposé sur les 2 type de VX Vx intra alv. Vx Extra alv.

19 Effets de la ventilation sur le cœur droit Post charge ventricule D En VM: En inspiration: Grande insufflation pulmonaire o résistances Vx intra alv. +++ résistances Vx extra alv. DONC: résistances vasculaires pulmonaire et post charge du VD

20 Effets de la ventilation sur le cœur Droit En somme, en VM : Application dun grande insufflation, responsable: Pr° alvéolaire résistance vasculaire pulmonaire de la post charge du VD Pr° pleurale Pr° OD du retour veineux systémique de la pré charge du VD du débit du cœur D

21 Effets de la ventilation sur le cœur gauche Retour veineux pulmonaire Pas de variation en fonction des pressions pleurales Variation en fonction de linflation pulmonaire détermine la capacitance du réservoir veineux pulmonaire Trappant ou expulsant +/- de sang dans les Vn pulmonaires Affecte cycliquement le remplissage auriculaire G

22 Effets de la ventilation sur le cœur gauche Post charge du ventricule gauche : Dépend de la Pr° art systémique Gradient entre Vx intra et extra thoracique En VM: Pr° pleurale => post charge VG

23 Effets cardiaques de la PEP Au niveau du VD: Persistance de la gêne au retour veineux Donc limitation du débit Droit Au niveau du VG: Diminution de la précharge MAIS diminution aussi de la post charge: Pr° transmurale ( Pr° IV – Pr° EV/Pr° Pleurale) donc FEVG - Effet propre de chasse du sang de laorte thoracique vers laorte extra thoracique

24 DE LA THEORIE …

25 …A LA PRATIQUE

26 PLAN INTRODUCTION DE LA THEORIE…. La mécanique ventilatoire En VS En VM Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche … A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire CONCLUSION

27 Application à la pathologie cardiaque Collapsus de ventilation Si FEVG conservée: débit cardiaque D +++ => du retour Vn pulm et Vol télédiastolique VG = Pré charge VG = Post charge VG et débit cardiaque et PAM Variation respiratoire des volumes dejection VG pré charge dépendant Remplissage autorisé

28 Application à la pathologie cardiaque Collapsus de ventilation: Si FEVG altérée: Effets sur le retour veineux et post charge +++ retour veineux par débit cardiaque D Post charge: oDiminuée par la diminution de la précharge qui est alors bénéfique oEffet bénéfique de la Pep +++ qui facilite léjection Pré charge non dépendant = !! Effet délétère du remplissage !! DOBUTAMINE +++ Vasodilatateur Art. post charge et contractibilité cardiaque

29 Dysfonction VG lors du sevrage de la VM

30 Application à la pathologie cardiaque Dysfonction VG lors du sevrage de la VM Diagnostic Clinique DRA lors de lépreuve de VS Cardiopathie sous jacente Paraclinique Pro BNP ETT PAPO lors cathétérisme artériel pulmonaire SvO2

31 Application à la pathologie cardiaque Dysfonction VG lors du sevrage de la VM Prévention retour veineux systémique Vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés) Diurétiques post charge VG Vasodilatateurs artériels (IEC) Pas de ionotrope positif car: Pas de pb de contractibilité Majoration de la consommation myocardique en oxygène

32 PLAN INTRODUCTION DE LA THEORIE…. La mécanique ventilatoire En VS En VM Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche Effet de la Pep … A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire CONCLUSION

33 Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique En VS, majoration de: Linflammation bronchique Lobstruction bronchique Résistances des voies aériennes La distension pulmonaire dynamique Lauto pep De la pression intra abdominale

34 Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique: En VS, majoration de: Retour veineux systémique donc de la pré charge Des résistances pulmonaires donc de la post charge du VD Volume télédiastolique du VD Diminution de la compliance du VG Gradient de Pr° secteurs extra et intra Thoracique Augmentation de la post charge du VG

35 Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique: En VM: Brusque pression intra thoracique Retour veineux systémique = Collapsus de reventilation, modulé par: o pression intra abdo et de la PSM oSubstance vasodilatatrice ohypovolémie Brusque du volume pulmonaire Des résistances pulmonaires donc de la post charge du VD Surtout si gros VT et faible Te = auto pep

36 Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique: En VM: de la pré charge de la post charge = débit cœur Droit +++ Prévention: Faible dose de substances vasodilatatrices Assurer normovolémie Ventilation à petit Vt et Te respecté

37 Application à la pathologie respiratoire Embolie pulmonaire massive Obstacle majeur à léjection du VD Majoration des résistances artérielles pulm par les thrombi EN VM: retour veineux systémique et de la pré charge Effondrement du volume dejection systolique

38 Application à la pathologie respiratoire EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE TTT: Expansion volémique retour veineux et pré charge VD Attention effet paradoxal ! Amines: Dobutamine o contractibilité VG Noradrénaline +++ o retour veineux Modalités VM Petit VT Pep Nulle

39 CONCLUSION Physiologie ESSENTIELLE pour comprendre: les modifications induites par la VM lors de: Son introduction Et de son sevrage Limpact de la VM sur les pathologies cardiaques et respiratoires, La PEC thérapeutique qui en découle

40 MERCI !!!

41 BIBLIOGRAPHIE PINSKY MR. The influence of positive-pressure ventilation pressure on cardiovascular function in the critical ill. Crit Care Clin 1985; 4: PINSKY MR. The effect of mechanical ventilation on cardiovascular system. Crit Care Clin 1990; 6: K. Bendjelid, J-A Romand. Interdépendance cœur-poumons chez le patient ventilé par pression positive. j.annfar 2007; 26: PINSKY M. Heart lung interactions. Curr Opin Crit care 2007; 13; Monnet X, Teboul J-L. Dysfonction cardiaque gauche lors du sevrage de la ventilation mécanique. Réanimation 2006; 15: Monnet X, Teboul JL, Richard C. Cardiopulmonary interactions in patients with heart failure. Curr Opin Crit care 2007; 13:6-11 Monnet X, Teboul JL. Interactions cœur poumon: application à la pathologie respiratoire. Rev Mal Respir 2003; 20:


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