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Prise en charge immédiate et conséquences à long terme dun traumatisme de la rate DESC de réanimation Marseille 2004 Maud Coudrot.

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1 Prise en charge immédiate et conséquences à long terme dun traumatisme de la rate DESC de réanimation Marseille 2004 Maud Coudrot

2 Introduction Europe de louest + USA : traumatisme = 4ème cause de décès Chez – de 45 ans : 1ère cause de décès dont 10% dus aux traumatismes abdominaux parmi lesquels 40% datteintes spléniques ( NOVELINE et al., Radiol Clin North Am, 1999, 37 )

3 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 1- évaluation du patient / conditionnement / stabilisation

4 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate A. Clinique - Signes de choc - Traces de contusion de lhypochondre gauche…

5 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) –Échographie Intérêt Rapide Au chevet du patient Évaluation des critères durgence de la laparotomie Sensible à 94% Spécifique à 98% ( Lingawi et al., Radiology, 2000, 217 )

6 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) –Échographie Intérêt MAIS Opérateur dépendant Patient dépendant : obésité, emphysème sous cutané …

7 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) –Échographie -Scanner abdominal Intérêt moins opérateur-dépendant rapidité dacquisition (scanner multibarettes) quantification de lhémopéritoine dg dun saignement actif par extravasation de produit de contraste MAIS patient suffisamment stable sensibilité et spécificité : 96% ( BEE et al., J Trauma, 2001, 50)

8 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) –Échographie -Scanner abdominal

9 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12) -Échographie -Scanner abdominal -Ponction Lavage du Péritoine (P.L.P) : de – en – utilisée

10 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 2- diagnostic du traumatisme de la rate C. Stadification

11 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique A. Laparotomie demblée OM Indications ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) Type dintervention -Splénectomie dhémostase -Suture de la rate ( UGARTE et al., J. Chir, 1993, 130 ) -Splénorraphie

12 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma ; 55) Indication de choix Indication de choix quand laparotomie non indispensable Avantages : – moins de transfusion – T x de mortalité + bas – durée dhospitalisation + faible – complications de la splénectomie évitées

13 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma ; 55) Indication de choix Indication de choix quand laparotomie non indispensable Avantages : Critères prédictifs déchecs : –Âge 55 ans : controversé –Stades 3 à 5 –Hémopéritoine modéré à important

14 Critères prédictifs déchecs : –Âge 55 ans : controversé –Stades 3 à 5 –Hémopéritoine modéré à important ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)

15 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management) ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49) ( HAAN et al, J. Trauma ; 55) Indication de choix Indication de choix quand laparotomie non indispensable Avantages : Critères prédictifs déchecs : Durée dobservation : pas de réel consensus

16 PRISE EN CHARGE IMMEDIATE 3- Prise en charge thérapeutique C. Artériographie pour embolisation ( HAAN et al, J. Trauma ; 55) ( HAAN et al, J. Trauma ; 51) Pas dindication dans les grades 1 (moins de 5% dartériographies positives) Avantages : baisse de la durée de séjour

17 CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux A. Généralités Bactéries encapsulées Pneumocoque > Haemophilus influenzae > méningocoque Rapidité dinstallation Gravité ++ ( CIVD associée dans 50% des cas ) Tx mortalité 50 à 100 fois > témoins 3 1ères années ++

18 CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux B. A long terme Prévention par vaccination - Antipneumocoque Polysaccharidique / conjugué Quand ? Pas de consensus Compromis délai / certitude de réalisation - Haemophilus type b - Méningocoque type C

19 CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux B. A long terme Prévention par vaccination Antibioprophylaxie - 5 ans chez lenfant, 2 ans chez ladulte - Réévaluation en fonction des signes dhyposplénisme (corps de Jolly, hyperplaquettose ) - Péni V : Oracilline ® 1 M dunités 2 f/jour ( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL, CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

20 CONSEQUENCES A LONG TERME 1- Risque infectieux B. A long terme Prévention par vaccination Antibioprophylaxie Antibiothérapie en cas durgence : C3 G injectable fortes doses + Vancomycine Informations ++ - Patient - Famille - Médecin traitant ( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL, CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

21 Conclusion Environ 4000 splénectomies / an Étant données les complications à court et long terme, tendance à « labstention armée » Reste à préciser les indications et les critères prédictifs dun échec du N.O.M.

22 Merci de votre attention


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