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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ET TRAUMA THORACIQUE FERME Cécile VARVAT,CHU Saint Etienne 1° année DESC réa med 1° année DESC réa med.

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1 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ET TRAUMA THORACIQUE FERME Cécile VARVAT,CHU Saint Etienne 1° année DESC réa med 1° année DESC réa med

2 fermé versus pénétrant fréquence 25% des AVPfréquence 25% des AVP circonstance 70 à 80% TTF AVP chute dune grande hauteurcirconstance 70 à 80% TTF AVP chute dune grande hauteur Prise en chargePrise en charge lésions thoraciques chirurgicales <15% lésions thoraciques chirurgicales <15% type de lésion type de lésion lésions associées lésions associées A Edouard,E Fadel MAPAR A Edouard,E Fadel MAPAR

3 facteurs de gravité terrain age atcd cardiopulmterrain age atcd cardiopulm lésions nb # cotes bilatérales voletlésions nb # cotes bilatérales volet contusion pulmonaire >20% TDM contusion pulmonaire >20% TDM contusion myocardique contusion myocardique lésions extra thoraciqueslésions extra thoraciques douleur intensedouleur intense conférence dactualisation sfar 2005 conférence dactualisation sfar 2005

4 trauma thoracique fermé= 11 lésions létales 5 demblée5 demblée obstruction VAobstruction VA hémothorax massifhémothorax massif PNO compressifPNO compressif volet thoraciquevolet thoracique tamponnadetamponnade 6 occultes6 occultes rupture trachéobronchiquerupture trachéobronchique contusioncontusion pulmonaire pulmonaire rupture diaphragmatiquerupture diaphragmatique contusion myocardiquecontusion myocardique rupture oesophagiennerupture oesophagienne lésion des gros vaisseauxlésion des gros vaisseaux Conf é rence d actualisation sfar 2005

5 décélération compression blast contusion 20% PNO 20% hémothorax 20% rupt. trachéobronchique 0,3% tamponnade contusion myocardique contusion myocardique lésions vasculaires lésions vasculaires EMC SFAR 2005

6 décélération compressionblast contusionPNOhémothorax rupture trachéobronchique Tamponnade Contusion myocardique Lésions vasculaires volet thoracique 5-13% EMC SFAR 2005 Rupture diaphragmatique diaphragmatique7%

7 Prise en charge stratégie diagnostique= polytraumastratégie diagnostique= polytrauma ex clinique ex clinique imagerie imagerie insuffisance respiratoire aigueinsuffisance respiratoire aigue drainage drainage ventilation mécanique ventilation mécanique analgésie analgésie chirurgie chirurgie

8 imagerie RP une question indication de drainageRP une question indication de drainage écho pleurale faisabilité Se=92% Sp=100% VPP=100%écho pleurale faisabilité Se=92% Sp=100% VPP=100% scanner thoracique systématique dès que létat hémodynamique le permet même si RP normale intérêt pronostique (contusion)scanner thoracique systématique dès que létat hémodynamique le permet même si RP normale intérêt pronostique (contusion) fibroscopie bronchique hémoptysie bullage emphysème sous cutanée pneumomédiastinfibroscopie bronchique hémoptysie bullage emphysème sous cutanée pneumomédiastin D Lichtenstein int care med 1999 Conf é rence d actualisation sfar2005

9

10 Trauma thoracique fermé haute vélocité Conf é rence d actualisation Sfar 2005 catégorie 1 ausc asym, signes droits écho abdo +thorax RP exsuflation aiguille chirurgie drainage cat é gorie 2+3

11 Trauma thoracique fermé haute vélocité Conf é rence d actualisation Sfar 2005 catégorie 1 ausc asym, signes droits écho abdo +thorax RP exsufflation aiguille chirurgie drainage catégorie 3 TDM +/-drainage chirurgie ECG RP tropo catégorie2 écho abdo +thorax RP +/-drainage chirurgie catégorie 2+3

12 par hémo ou PNO compressif =1° cause curable en traumato =1° cause curable en traumato Quand?Quand? en pré hospitalier PNO ou hémo mal toléré en pré hospitalier PNO ou hémo mal toléré aggravation sous VM aggravation sous VM récidive,transport long récidive,transport long hypobarrie Med durg sfar 2002 hypobarrie Med durg sfar 2002 à hôpital à hôpital indications larges hémoPNO doit être drainé hémothorax massif avec instabilité hémodynamique Barriot Riou Chest 1988 Drainage

13 Drainage comment?comment? PNO compressif en pré hospitalier= exsufflation à laiguille PNO compressif en pré hospitalier= exsufflation à laiguille voie antérieure ou latérale? voie antérieure ou latérale? PNO F Hémothorax F PNO F Hémothorax F iatrogénie malposition hémorragie intérêt RPiatrogénie malposition hémorragie intérêt RP ABthérapie discutéeABthérapie discutée Maxwell RA J Trauma2004

14 ventilation critères dintubation protectrice VT=6-8ml/kg pression plateau< 30cmH2O cpap intensive care med 2001 emerg med j2005VNI? si pas de choc pas trauma facial pas de tb conscience en AI ou cpap intensive care med 2001 emerg med j2005 jet ventilationjet ventilation ventilation sélectiveventilation sélective Pasquale M Fabian TC J Trauma1998

15 thoracotomie dhémostase Hémothorax massif + instabilité hémodynamique sans cause extrapleuraleHémothorax massif + instabilité hémodynamique sans cause extrapleurale >1500ml ou ml/h ou >1500ml/jour>1500ml ou ml/h ou >1500ml/jour suppression aspiration du drain/clampage suppression aspiration du drain/clampage à distance bullage >7 jrs hémothorax résiduel >10jrs place de la thoracoscopieà distance bullage >7 jrs hémothorax résiduel >10jrs place de la thoracoscopie Conf d actu sfar 2005

16 analgésie douleur= ampliation thoracique et expectoration hypoventilation et encombrement voie générale PCA morphine si conscient en VS ALR discutable en aigu APD,bloc intercostal,voie interpleurale

17 blast blast onde de choc projectilaire+décélération vent Chaleur brûlures ensevelissement effondrement Blast =gaz/compression détente- rupture interface =solides/accélération- décélération B Pats B Lenoir S Ausset A Benois EMC 2000

18 Blast pulmonaire morbimortalité+++morbimortalité+++ intervalle libre de 24-48hintervalle libre de 24-48h contusion pulmonaire non spécifique +brûlures inhalationcontusion pulmonaire non spécifique +brûlures inhalation pas de critère Δc formel / rarement purpas de critère Δc formel / rarement pur atteinte auriculaire=alerteatteinte auriculaire=alerte atteinte laryngée=alarmeatteinte laryngée=alarme

19 conclusion prise en charge dun trauma thoracique fermé = polytraumaprise en charge dun trauma thoracique fermé = polytrauma IRA 5 lésions potentiellement mortellesIRA 5 lésions potentiellement mortelles Rx Pulm drainageRx Pulm drainage scanner thoracique bilan lésionnel précisscanner thoracique bilan lésionnel précis


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