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PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE LADULTE Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILF du 19 novembre 2008 France Farissier.

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1 PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE LADULTE Nouveautés de la Conférence de Consensus SPILF du 19 novembre 2008 France Farissier 1ère année DESC Réanimation médicale DES anesthésie-Réanimation

2 Contexte épidémiologique : Incidence générale en France : 2,23/ habitants, soit 1400 cas/an.Incidence générale en France : 2,23/ habitants, soit 1400 cas/an. –Pneumocoque : 59% (inc : 1,07) –Meningocoque : 25% (0,69) –St. Agalactiae : 11% (0,25) –Listeria : 4% (0,10) –Haemophilus : 4% (0,09) Mortalité 20%Mortalité 20% Séquelles : 30%Séquelles : 30%

3 Contexte épidémiologique :

4 1 à 3 mois Streptocoque B Méningocoque Pneumocoque E Coli 3 et 12 mois Pneumocoque Méningocoque Enfant de + d1an jusquà 24 ans Méningocoque Pneumocoque Au delà de 24 ans Pneumocoque Méningocoque Listéria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptocoque B

5

6 I - Prise en charge diagnostique initiale dun patient suspect de méningite bactérienne 1.Situations conduisant à évoquer le diagnostic 2.Examens biologiques à réaliser pour déterminer létiologie bactérienne 3.Quand faire une TDM avant la PL? II - Antibiothérapie initiale dune méningite présumée bactérienne 1.Degré durgence 2.Quand faire lATB avant la PL? 3.Quelle ATBthérapie(ED +, ED -) III - Autres thérapeutiques de la prise en charge initiale 1.Corticothérapie 2.Autres mesures durgence IV - Modalités de prise en charge ultérieure

7 signes physiques de ladulte Métaanalyse- Attia JAMA Prévalence des signes physiques dans le diagnostic de méningite de ladulte Métaanalyse- Attia JAMA 1999 N° 1 Nptts 2 Fièvre Raideur Conscience Fièvre, raideur S. neurologiques Rash Kernig cervicale altérée nucale, conscience focaux altérée 1 34* 71% 15% % * Se(%) (78-91) (58-82) (52-82) (22-69) (15-31) (1-43) - N= ) I - Prise en charge diagnostique initiale dun patient suspect de méningite bactérienne 1- Situations conduisant à évoquer le diagnostic Sensibilité et spécificité des signes cliniques

8 Sensibilité et spécificité des signes cliniques Valeur diagnostique des signes avant ponction lombaire [daprès Thomas CID 2002-étude prospective] N de patients Se% Sp% VPP% VPN% N de patients Se% Sp% VPP% VPN% Signes Avec Sans méningite méningite Kernig Présent 3 8 Absent Brudzinski Présent 3 8 Absent Rigidité nucale Présente Absente patients « suspects » de méningite, 297 avec PL, 80 méningites (> 6EB) dont 3 MB

9 Sensibilité et spécificité des signes cliniques La plus récente et importante étude prospective [Van de Beek et al. NEJM 2004] 696 épisodes de MB communautaires (51% à St. pneumoniae et 37% à N. meningitidis) doctobre 98 à Avril 02 en Hollande, Triade « fièvre, raideur méningée et altération de la conscience » :Se de 44% (méningite à St. pneumoniae + que N. meningitidis) ( 58% vs 27%, P<0.001) Cependant, 95% des patients avaient au moins 2 des signes parmi les céphalées (87%), la fièvre (77%), la raideur nucale (83%) et une altération de la conscience (Glasgow < 14 chez 69%, avec coma chez 14%) Signes neurologiques focaux: 33% des cas Rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec N. meningitidis dans 162 épisodes et St. pneumoniae dans 8 épisodes, Rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec N. meningitidis dans 162 épisodes et St. pneumoniae dans 8 épisodes,

10 Recommandations Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite bactérienne hautement probable PLFièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit troubles de conscience -> méningite bactérienne hautement probable PL Fièvre, purpura (dautant plus quy sont associées des céphalées) méningite bactérienne hautement probableFièvre, purpura (dautant plus quy sont associées des céphalées) méningite bactérienne hautement probable PL PL Fièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions méningite bactérienne doit être évoquée PLFièvre, signes neurologiques de localisation ou convulsions méningite bactérienne doit être évoquée PL Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques) garder le diagnostic à lesprit PL à discuter, surtout si biologie en faveur dune infection bactérienne (CRP +/- PCT élevées).Fièvre et céphalées (sans troubles de conscience, ni raideur de nuque, ni troubles neurologiques) garder le diagnostic à lesprit PL à discuter, surtout si biologie en faveur dune infection bactérienne (CRP +/- PCT élevées).

11 2-Examens biologiques à réaliser pour déterminer létiologie bactérienne La ponction lombaire :La ponction lombaire : –3 tubes de LCR (40 gouttes chez lenfant, 100 gouttes chez ladulte) –Communication : résultats au clinicien dans lheure –« Pièges »:ATB précoce, PL très précoce,10% de LCR normal ds méningocoque, entérovirus –Gram + : antibiogramme directement, si pneumocoque : E- tests(CMI) pour Cefotaxime et Ceftriaxone. –Culture de LCR reste la référence –Si ED négatif : BINAX pour pneumocoque, PCR (pneumo, meningo) LCR et sang –Si faible suspicion meningite bactérienne: PCR entérovirus

12 Au moins une HémocultureAu moins une Hémoculture PCT sérique : si < 0,5 ng/ml, MB très peu probable.PCT sérique : si < 0,5 ng/ml, MB très peu probable. Lactate LCR : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable.Lactate LCR : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable. Biopsie cutanée si purpura : ED, culture, PCR.Biopsie cutanée si purpura : ED, culture, PCR. Règles daide à la décision : Hoen chez ladulte.Règles daide à la décision : Hoen chez ladulte.

13 3-Quand faire une TDM avant la PL? –Pratique trop fréquente en France –Pronostic dépend de la rapidité du traitement = urgence absolue –Négativation rapide de la culture de LCR après ATB (méningo) –Risque dengagement cérébral = CI à la PL –Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005 –Retard au traitement > 6h dans 60% (Proulx 2005) –Risque dengagement faible même si effet de masse au TDM (Tattevin 2002)

14 Les CI à la PL restent cliniques :Les CI à la PL restent cliniques : –Troubles de vigilance (Glasgow11?) –Signes de localisation –Signes dengagement –Crise épileptique récente, focale++ et état de mal –Troubles hémostase/traitement anticoagulant –Collapsus -> ATB probabiliste après Hémoculture

15 II - Antibiothérapie initiale dune méningite présumée bactérienne 1-Degré durgence URGENCE ABSOLUE :URGENCE ABSOLUE : Facteurs OR p Absence de fièvre 39,44 0,01 Troubles de conscience 12,61 0,004 Délai dATB > 6h* 8,35 0,009 Age > 60 ans 4,43 0,09 ___________________________________________ Par rapport au début de la prise en charge médicale Proulx et al. QJM 2005

16 Auburtin M et al. Crit Care Med 2006; 34: adultes avec méningite à SP en réanimation

17 Recommandation LL antibiothérapie doit être administrée le plus rapidement possible, au plus tard dans les trois heures, au mieux dans lheure qui suit larrivée à lhôpital.

18 2-Quand faire lATB avant la PL? –Purpura Fulminans –Prise en charge hospitalière impossible avant 90 minutes –CI à la PL

19 3 - Quelle antibiothérapie? Sensibilité aux béta-lactamines : pneumocoqueSensibilité aux béta-lactamines : pneumocoque

20 Au vu des données disponibles ce jour, notamment épidémiologiques, la majorité des membres du jury considère que lorsque la C3G est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque, ladjonction de Vancomycine, telle quelle était proposée dans les recommandations de 1996, nest plus justifiée.Au vu des données disponibles ce jour, notamment épidémiologiques, la majorité des membres du jury considère que lorsque la C3G est administrée à dose optimale pour le traitement des méningites à pneumocoque, ladjonction de Vancomycine, telle quelle était proposée dans les recommandations de 1996, nest plus justifiée. Chez lenfant, il ny a pas de donnée de la littérature contre-indiquant ladjonction de Vancomycine à une C3G dans les méningites présumées à pneumocoque.Chez lenfant, il ny a pas de donnée de la littérature contre-indiquant ladjonction de Vancomycine à une C3G dans les méningites présumées à pneumocoque.

21 Examen direct positif AntibiotiqueDosage Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) CéfotaximeouCeftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de méningocoque (cocci gram -) CéfotaximeouCeftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de listériose (bacille gram +) Amoxicilline+Gentamicine 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° Suspicion de H.influenzae (bacille gram -) CéfotaximeouCeftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion dE.Coli (bacille gram -) CéfotaximeouCeftriaxone 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

22 Examen direct négatif AntibiotiqueDosage Sans argument en faveur dune listériose CéfotaximeouCeftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Avec arguments en faveur dune listériose : terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux) CéfotaximeOuCeftriaxone+Amoxicilline+Gentamicine 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

23 En cas dallergie grave: -Suspicion pneumocoque: Vancomycine+ Fosfomycine +/- Rifampicine -Suspicion de méningocoque: Lévofloxacine ou Rifampicine -Suspicion de listériose: Triméthropime- sulfaméthoxazole -Suspicion dE. Coli ou dH influenzae: Lévofloxacine

24 III - Autres thérapeutiques de la prise en charge initiale 1-Corticothérapie Essai clinique européen randomisé, 301 adultes avec MB : Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j, débutée avant ou avec première dose dATB, vs. Placebo.Essai clinique européen randomisé, 301 adultes avec MB : Dexamethasone 10 mg 4x/j pdt 4 j, débutée avant ou avec première dose dATB, vs. Placebo. [Van de Beek N Engl J Med 2002 ; 66 : ][Van de Beek N Engl J Med 2002 ; 66 : ]

25 Effets secondaires

26 Données confirmées par :Données confirmées par : –Méta-analyse de 2004 [de Beek, Lancet] en terme de mortalité –Méta-analyse Cochrane de 2007 du même auteur, en terme de : MortalitéMortalité SurditéSurdité Séquelles neurologiquesSéquelles neurologiques

27 Recommandation Examen direct : Pneumo (grade A), Méningo (Grade B) chez ladiulte, Pneumo, H influenzae chez lenfant (Grade A)Examen direct : Pneumo (grade A), Méningo (Grade B) chez ladiulte, Pneumo, H influenzae chez lenfant (Grade A) Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion de MB (LCR trouble, biologie en faveur)Examen direct négatif ou PL retardée et suspicion de MB (LCR trouble, biologie en faveur) DEXAMETHASONE 10 mg/6h, ou 0,15mg/kg chez lenfant pdt 4 jours, avant ou de façon concommittante à la première injection dATB.DEXAMETHASONE 10 mg/6h, ou 0,15mg/kg chez lenfant pdt 4 jours, avant ou de façon concommittante à la première injection dATB. Pas dindication chez limmunodépriméPas dindication chez limmunodéprimé Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie parentérale.Inutile si le patent a déjà reçu un ATB par voie parentérale.

28 2 - Autres mesures durgence Anti-convulsivants : traitements conventionnels en cas de crises, pas dindication de prévention primaire.Anti-convulsivants : traitements conventionnels en cas de crises, pas dindication de prévention primaire. Traitement de lhypertension intra-crânienne : correction TA basse Mannitol,proclive de la tête 20-30°, sédation, VM, PIC?Traitement de lhypertension intra-crânienne : correction TA basse Mannitol,proclive de la tête 20-30°, sédation, VM, PIC? Contrôle fièvre mal toléréeContrôle fièvre mal tolérée Apports hydro-sodés conventionnels (pronostic aggravé si restriction hydrique) (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: )Apports hydro-sodés conventionnels (pronostic aggravé si restriction hydrique) (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: ) Contrôle glycémie, insuline…Contrôle glycémie, insuline…

29 Orientation Aucune étude na comparé le devenir des malades en fonction du lieu dhospitalisationAucune étude na comparé le devenir des malades en fonction du lieu dhospitalisation Dans tous les cas, les recommandations imposent dhospitaliser le patient dans une unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de lhémodynamique, toutes les heures pendant au moins 24h.Dans tous les cas, les recommandations imposent dhospitaliser le patient dans une unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de lhémodynamique, toutes les heures pendant au moins 24h. Lorientation de tous les patients doit faire lobjet dune concertation avec une équipe de réanimation.Lorientation de tous les patients doit faire lobjet dune concertation avec une équipe de réanimation.

30 Les critères formels dadmission en réanimation sont les suivants :Les critères formels dadmission en réanimation sont les suivants : –purpura extensif –score de Glasgow 8 –signes neurologiques focaux –signes de souffrance du tronc cérébral –état de mal convulsif –instabilité hémodynamique. Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996 Van de Beek D. NEJM 2006, 354: Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7:

31 IV - Modalités de prise en charge ultérieure Réévaluation quotidienne en fonction de lévolution clinique et de la CMI du pathogène en cause

32 Bacterie,sensibilité AntibiotiqueDose/jourDurée totale Pneumocoque CMI amoxicilline<0,1mg/l De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime ou Ceftriaxone 300mg/jr 200 ou 75mg/kg 10 à 14 j Pneumocoque CMI amoxicilline>0,1mg/l Céfotaxime ou Ceftriaxone300mg/jr mg/kg 10 à 14 j Méningocoque CMI amoxicilline<0,1mg/l Amoxicilline Ou maintien C3G 200mg/kg 75mg/kg 4 à 7 j Meningocoque CMI amoxicilline>0,1mg/l Céfotaxime ou Ceftriaxone (pas déconta pharyngé) 200mg/kg 75mg/kg 4 à 7 j ListeriaAmoxicilline + gentamicine les 7 premiers j 200mg/kg 3-5 mg/kg 21 j Streptocoque BAmoxicilline200mg/kg14 à 21j E ColiCéfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrisson<3mois 200 ou 75mg/kg 3-5mg/kg 21 j H influenzaeCéfotaxime ou Ceftriaxone200 ou 75 mg/kg7 j

33 En cas dévolution non favorable(48- 72h): -Imagerie cérébrale - +/- PL de contrôle -Optimisation du ttt ATB: Doses C3G administées optimales? Ajout 2d ATB: rifampicine,Vancomycine, fosfomycine Analyse précise des échecs

34 Contrôle du LCR But: sassurer de sa stérilisation (normalement rapide) Indications: -Pneumocoque avec CMI de C3G>0,5mg/l (PL à 48h) -Evolution clinique défavorable(après imagerie)(tube pour dosage de concentration de C3G) -Bactérie inhabituelles

35 Indication dune imagerie But: Rechercher complications, facteurs favorisant les récidives ou modifier le diagnostic initial Indications: -Evolution défavorable -Bactérie autre que pneumocoque ou méningocoque -Chez lenfant, pneumocoque en labsence dinfection ORL ou si sérotype incriminé inclus dans le vaccin. -Suspicion de lésion acquise ou congénitale ostéo-durale ou infection de loreille interne et de la mastoïde.

36 Prise en charge de la porte dentrée Surtout ORL++ 25% des cas Recherche systématique Foyer otologiques: avis ORL pour prise en charge spécifique Foyers rhinosinusiennes : sinusites bactériennes++,ethmoïdites; IRM ou TDM En cas de brèche,vaccination anti-pneumococcique recommandée.

37 Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Taux élevé de mortalité et de séquelles neurologiques Nécéssité détablissement dune veille sanitaire et dune registre prospectif en cas de méningite à pneumocoque.

38 Merci de votre attention


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