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Asthme Aigu Grave & Traitements Pharmacologiques DESC Réanimation Médicale LYON Janvier 2010 Chrystelle SOLA DESAR Montpellier.

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1 Asthme Aigu Grave & Traitements Pharmacologiques DESC Réanimation Médicale LYON Janvier 2010 Chrystelle SOLA DESAR Montpellier

2 Gravité… Éléments épidémiologiques - Sexe masculin - Consommation de ß2+ en - Corticothérapie dans les 3 mois - Tabagisme actif - Antd dhospitalisat° en réa / VM Signes cardiovasculaires : - Tachycardie > 120 / min - Tachycardie > 120 / min - Instabilité Hémodynamique - Instabilité Hémodynamique - Signes droits - Signes droits - pouls paradoxal Signes neurologiques: - agitation - agitation - trouble de la vigilance trouble de la vigilance ++++ Signes respiratoires : - difficulté à parler ou à tousser - cyanose - contraction des SCM - polypnée > 30 / min - SpO2 < 90% -Débit expiratoire de pointe < 150 l/mn ou < 30% théo Aucun examen ne doit retarder le traitement

3 Les Cibles….

4 OXYGÉNATIONBRONCHODILATATEURSANTI-INFLAMMATOIRES Les autres…

5 OXYGÉNOTHÉRAPIE TOUJOURS, PRÉCOCE TOUJOURS, PRÉCOCE Inhomogénéité du rapport VA/Q Hypoxémie aggravée par β2+ qui inhibe la VCH Pour SpO2 > 92% (> 95% femme enceinte, maladie cardiaque, enfant) Débit 6-8 l/mn +++ lors des nébulisations Granulométrie optimale = 5µ Masque faciale pour nébulisation ou masque haute concentration

6 β-2 mimétiques Ph. Devillier et al, la Lettre du Pharmacologue, (6) ière INTENTION

7 Voie sous-cutanée : – Voie sous-cutanée : 1 1 ampoule (1 mL : 0,5 mg) (chez lenfant 7 à 10 μg/kg ou 0,15 à 0,2 mL/kg) voie parentérale rapide: efficacité < 5 mn Perfusion veineuse continue: – Perfusion veineuse continue: 1 mg/h de salbutamol 0,5 à 1 mg/h toutes les 5 à 6 mn MAX 5 mg/h (chez lenfant, la dose sera adaptée au poids). UNIQUEMENT devant léchec des méthodes dinhalation pas defficacité supérieure prouvée plus deffets secondaires systémiques très utilisée en France ?? β-2 mimétiques

8 240 TIME (minutes) FEV 1 Raimondi, Chest 1997 MDI Nebulizer 2 Agonistes - Autres modalités dadministration AD + Chambre dinhalation Dry powder Spray doseur/aérosol – Spray doseur/aérosol 2 à 4 bouffées toutes les 5 à 10 mn plus rapide /aussi efficace que la nébulisation (! pas adaptée au petit enfant: chambre dinhalation)

9 La voie locale … Objectif : Utilisation de la voie respiratoire - Atteindre le tissu cible - Agir sur le calibre bronchique - Haute concentration locale + DEFFETS SUR LES BRONCHES - DEFFETS SYSTÉMIQUES

10 voie inhalée >>> voie IV Continues OU intermittentes ? Continues OU intermittentes ? Continue > intermittente Continue > intermittente (Shrestha, Chest 1996) Continue = intermittente Continue = intermittente (Besbes-Ouanes, Ann Emerg Med 2000) Gaz propulseur : Gaz propulseur : Oxygène (6 à 8 L / min) Oxygène (6 à 8 L / min) Héliox Héliox = vecteur O 2 (Hendersson et al. Ann Emerg Med 1999) = vecteur O 2 (Hendersson et al. Ann Emerg Med 1999) non recommandé en routine (Rodrigo, Chest 2003) non recommandé en routine (Rodrigo, Chest 2003) (Salmeron, AJRCCM1994) NÉBULISATIONS Béta2agonistes sélectifs /action rapide Salbutamol: Ventoline® Terbutaline : Bricanyl ® 3 X 5 mg /1h puis 5 mg/3h

11 EFFETS INDESIRABLES Stimulation des récepteurs β 1 et/ou β 2 extrapulmonaires Cardio-vasculaire, muscles striés, hépatique… Effets cardiovasculaires : tachycardie sinusale, allongement QT, ischémie myocardique, hypotension par vasodilatation Tremblement des extrémités (présence de récepteurs ß2 au niveau des muscles striés). Effets métaboliques observés à doses élevées: hypokaliémie de transfert, hyperglycémie par glycogénolyse, hyperlactatémie… La voie inhalée permet de limiter l'intensité de ces effets.

12 Sympathomimétique non sélectif Effet β 2 identique Effet α vasoconstricteur : Oedème Place de lADRÉNALINE Indication Asthme aigu grave avec collapsus Alternative aux Agonistes 2 -adrénergiques en cas de choc (anaphylactique ++) : 0,2 – 0,3 µg/kg/min pour certains, asthme résistant au salbutamol Surveillance Monitoring cardio-respiratoire: risque de trouble du rythme. Voie veineuse: Risque de nécrose cutanée si diffusion en sous-cutanée.

13 Nébulisation: Adrénaline vs Salbutamol 6 études, 161 adultes, 121 enfants Pas avantage épinéphrine nébulisée Méta-analyse of randomized trials American Journal of Emergency Medicine March 2006 Comparison between nebulized adrenaline and β 2 agonists for the treatment of acute asthma. Gustavo J. Rodrigo

14 Anti-cholinergique Effets bronchodilatateurs significatifs si: - Administration précoce à forte dose (Rodrigo, Thorax 2005) - Patients avec DEP < 30% théorique (DEP < 100 L/min) - En association avec β-2 stimulants (Rodrigo, Chest 2003) R M 2 présynaptiques : rétrocontrôle de la libération dAChR M 2 présynaptiques : rétrocontrôle de la libération dACh R M 2 et M 3 postsynaptiques : contraction muscle lisse R M 2 et M 3 postsynaptiques : contraction muscle lisse Moins efficaces que les bêta 2+ long délai daction (60 à 90 min au pic) puissance moyenne (15% d DEP) effet persistant entre 3 et 9 heures Bromure dipratropium: ATROVENT ® 3 nébulisations à 0,5mg dans la première heure, couplées aux nébulisations de bêta-2 + Voie inhalée uniquement Pas deffet secondaire

15 Bénéfice de lassociation aux β2 agonistes dans les formes les plus graves

16 CORTICOÏDES lasthme est une maladie inflammatoire!!! ANTI-INFLAMMATOIRE: ANTI-INFLAMMATOIRE: oedème et hypersécrétion bronchique oedème et hypersécrétion bronchique Administration Précoce: action retardée > 6h Potentialisation : nb de récepteurs ß2, affinités aux ß2 agonistes Indication Logique et FORMELLE

17 CORTICOÏDES IV ou PO: efficacité identique IV ou PO: efficacité identique (Levy, Int Care Med 1998; McFadden, AJRCCM 2003) Doses élevées naméliorent pas lefficacité Doses élevées naméliorent pas lefficacité (Marquette, Eur Respir J, 1995) (Marquette, Eur Respir J, 1995) Voie inhalée : résultats contradictoires Voie inhalée : résultats contradictoires (Rodrigo, Chest 1999; McFadden, AJRCCM 2003) (Rodrigo, Chest 1999; McFadden, AJRCCM 2003) non retenu par la conférence de consensus dans lAAG non retenu par la conférence de consensus dans lAAG Dose recommandée : 1 mg/kg/j méthylprénisolone Dose recommandée : 1 mg/kg/j méthylprénisolone Relais IV-Per os : dès que possible Relais IV-Per os : dès que possible Corticothérapie générale : 7 à 8 jours, 5 j chez l enfant Corticothérapie générale : 7 à 8 jours, 5 j chez l enfant : Méthylprednisolone 1 mg / kg / j : Méthylprednisolone 6 mg / kg / j

18 CORTICOÏDES 12 études prospectives contrôlées regroupant 844 patients - diminution des hospitalisations (OR = 0,50) surtout marqué pour : - patients non corticothérapés (OR = 0,37) - crise grave (OR = 0,35) effets secondaires comparables au placebo Méta-analyse (Rowe, Respir Med 2004)

19 THEOPHYLLINE utilisée depuis plus de 50 ans IPDE non spécifique Index thérapeutique étroit +++ monitorage des taux sériques ( monitorage des taux sériques (5 à 15 μg/ml) Voie IV uniquement disponible dans lAAG Méta-analyse (essais controlés) - pas deffet additif aux ß2+ - effets secondaires +++ Littenberg, JAMA, 1988 (13 trials) Parameswaran, Cochrane Database Syst Rev, 2000 (15 trials) utilisation injustifiée chez ladulte non recommandée même en cas de crise résistante encore discutée chez lenfant encore discutée chez lenfant C. Marguet, Rev Mal Respir 2007 Méthyl-xantine

20 SULFATE DE MAGNÉSIUM Mécanisme dans lasthme…? affinité β récepteurs Antagoniste du Ca++ –Action myorelaxante –Inhibition libération ACh Anti-inflammatoire – libération médiateurs par lymphocytes et macrophages – Σ de PgI2 –Inhibe les PNN MagnesiumNebulisé

21 SULFATE DE MAGNÉSIUM Silverman, Chest 2002 Magnésium IV Magnésium Nébulisé Hughes, Lancet 2003 VEMS < 30% MgΔ FEV1 = 0.83 Saline Δ FEV1 = 0.19 VEMS > 30% MgΔ FEV1 = 0.64 Saline Δ FEV1 = 0.51

22 Enfant IV = OUI Aérosol = ? 24 études 15 IV, 9 Aérosols Adulte IV = OUI pour les plus graves Aérosol = ? preuves résultats contradictoires et preuves insuffisantes 29 patients les plus graves Bradshaw TA, Respir Med patients randomnisés Nébulisation β2+/anti-cholinergique HSHC 200 mg +/- Sulf.Mg ++ 1,2mg?? IV sur 15 mn

23 2002

24 EFFETS BENEFIQUES - résistances des VA, travail respiratoire, p° d'insufflation - améliore la diffusion du CO2 - diffusion plus distale des bronchodilatateurs inhalés. HELIUM-O2 gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire flux turbulent flux laminaire "c'est comme si on remplaçait l'huile par de l'eau, cela facilite l'évacuation" P Sattonnet

25 15 SMUR - 2 ans patients Etude prospective, randomisée, double aveugle (!?) He /O2 : % pendant 1 heure + beta2 innhalés P Sattonnet, Réanimation, 2003

26 HELIUM-O2 Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009 Status in this issue: New search for studies completed, conclusions not changed Heliox for non-intubated acute asthma patients Rodrigo GJ., Pollack CV, Rodrigo C, Rowe BH, Review 2006 Last assessed as up-to-date: 26 May 2009 AUCUNE différence entre l'héliox et un mélange gazeux conventionnel ne peut être mis en évidence à ce jour

27 HELIUM-O2 En VS: persistance d'une hypercapnie après une heure de traitement par β2 agonistes et glucocorticoïdes IV En VM: en cas de bronchospasme majeur responsable d'une acidose respiratoire sévère (pH < 7,15) et d'une défaillance hémodynamique persistante malgré un ttt médical maximal et après constat d'échec des halogénés.

28 le VT délivré >VT réglé le VT expiratoire mesuré sous-estimé. différences sont dautant plus importantes que la FiHe est élevée. D. Tassaux, Reanim Urgences 2000 Difficultés liées au patient FiO2 < 40 % Difficultés techniques en VM FiO2 réglée FiO2 délivrée respirateur Simplicité en VS? HELIUM-O2 En pratique ?

29 Halogénés Agents anesthésiques « gazeux » Pharmacologie complexe Bronchodilatateurs in vitro / in vivo Quelques cas / séries publiés 1. en raison de sa toxicité (hépatique), l'halothane ne devrait plus être utilisé 2. l'enflurane et le desflurane semblent assez irritants pour les voies aériennes … 3. l'expérience avec le sévoflurane est trop ténue … 4. l'essentiel de l'expérience porte sur l'isoflurane, peu toxique, d'efficacité rapide. Il n'existe pas de données sur l'association de l'hélioxthérapie et celle des agents volatils. inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire) effet direct bronchodilatateur

30 administration de agents halogénés par PSE Thomson H and coll Anaesthesia. 2007; Use of the AnaConDa anaesthetic delivery system to treat life-threatening asthma. Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage dans lasthme aigu grave AFARVolume 28, Issue 1, January 2009 J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier

31 Antagonistes des récepteurs des cystéine-leucotriènes. bronchoconstriction et hypersécrétion de mucus Anti-leucotriène

32 Kétamine Anti NMDA

33

34 2002

35 Merci !!!


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