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Prise en charge de lasthme aigu grave Dr Bouzfour SERVICE DE RÉANIMATION MÉDICALE Clinique Al Azhar.

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1 Prise en charge de lasthme aigu grave Dr Bouzfour SERVICE DE RÉANIMATION MÉDICALE Clinique Al Azhar

2 2 PLAN 1. Rappels 2. Évaluation de la gravité 3. Traitement pharmacologique 4. Assistance ventilatoire

3 3 Rappels Définition: Définition: Maladie Inflammatoire chronique des voies aériennes, entrainant des symptômes dobstruction, diffuse, variable et Maladie Inflammatoire chronique des voies aériennes, entrainant des symptômes dobstruction, diffuse, variable et réversible Epidémiologie Epidémiologie 3 à 4 % de la population mondiale Sujet jeune Milieu défavorisé Zone urbaine

4 4 Rappels Physiopathologie Physiopathologie 3 phénomènes: - Broncho-constriction - Œdème de muqueuse bronchique - Hypersécrétion glandulaire Mécanisme: Mécanisme: Allergènes Mastocytes; éosinophyles Médiateurs (histamine,sérotonine) Allergènes Mastocytes; éosinophyles Médiateurs (histamine,sérotonine)

5 5 Rappels Physiopathologie Physiopathologie Conséquences ventilatoires: résistance à lécoulement de lair résistance à lécoulement de lair Captation dair à linspiration Captation dair à linspiration Volume pulmonaire télé-expiratoire Volume pulmonaire télé-expiratoire VR VR CRF CRF Hyperinflation dynamique = PEEP Hyperinflation dynamique = PEEP

6 6Rappels Physiopathologie Physiopathologie Conséquences hémodynamiques: Conséquences hémodynamiques: A linspiration: A linspiration: Dépression thoracique Retour veineux Dépression thoracique Retour veineux Volume télé-diastolique du VD Volume télé-diastolique du VD Pression trans-murale du VD = post- charge Pression trans-murale du VD = post- charge Résistance à léjection aggravée par lhyper-inflation et la vasoconstriction pulmonaire hypoxique VPH Résistance à léjection aggravée par lhyper-inflation et la vasoconstriction pulmonaire hypoxique VPH HVD et du VES du VG HVD et du VES du VG A lexpiration: A lexpiration: Pressions intra-thoraciques Pressions intra-thoraciques volume éjecté volume éjecté Les variation de pression intra-thoraciques entrainent des variations des volumes déjection systolique: cest le pouls paradoxal. Les variation de pression intra-thoraciques entrainent des variations des volumes déjection systolique: cest le pouls paradoxal.

7 7 Évaluation de la gravité (1) Signes de gravité extrême Signes de gravité extrême Troubles de conscience, pause respiratoire, collapsus, silence auscultatoire Troubles de conscience, pause respiratoire, collapsus, silence auscultatoire Terrain Terrain Asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave Asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave Faits récents Faits récents fréquence et sévérité des crises, moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles, épisodes inter critiques de moins en moins asymptomatiques fréquence et sévérité des crises, moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles, épisodes inter critiques de moins en moins asymptomatiques Crise Crise Ressentie par le malade comme inhabituelle (évolution RAPIDE, signes de gravité) Ressentie par le malade comme inhabituelle (évolution RAPIDE, signes de gravité) Difficulté à parler, tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose Difficulté à parler, tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose Contraction permanente des muscles SCM Contraction permanente des muscles SCM Fréquence respiratoire > 30 / min Fréquence respiratoire > 30 / min Fréquence cardiaque > 120 / min Fréquence cardiaque > 120 / min DEP < 150 L/min DEP < 150 L/min Normo ou hypercapnie Normo ou hypercapnie

8 8 Sexe masculin Sexe masculin Hospitalisation pour crise dasthme dans lannée précédente Hospitalisation pour crise dasthme dans lannée précédente Antécédent dintubation Antécédent dintubation Corticothérapie dans les 3 mois précédents pour crise dasthme Corticothérapie dans les 3 mois précédents pour crise dasthme CH Marquette et al. ARRD 1992 CH Marquette et al. ARRD 1992 Évaluation de la gravité (2)

9 9 Évaluation selon la réponse au traitement par la mesure du DEP DEP après 2 heures traitement standardisé DEP après 2 heures traitement standardisé 70%: bonne réponse (retour à domicile) 70%: bonne réponse (retour à domicile) < 70%: réponse insuffisante (traitement complémentaire) < 70%: réponse insuffisante (traitement complémentaire) DEP 3-4 heures après renforcement thérapeutique DEP 3-4 heures après renforcement thérapeutique > 70%: bonne réponse (retour à domicile) > 70%: bonne réponse (retour à domicile) Entre 50-70%: réponse intermédiaire Entre 50-70%: réponse intermédiaire < 50%: réponse insuffisante (hospitalisation) < 50%: réponse insuffisante (hospitalisation) NIH 1997 NIH 1997 Évaluation de la gravité (3)

10 10 Diagnostic différentiel BPCO BPCO Corps étranger inhalé Corps étranger inhalé Lésion endo-bronchique Lésion endo-bronchique Obstruction trachéale endo- ou extra- thoracique Obstruction trachéale endo- ou extra- thoracique OAP OAP Dysfonction des cordes vocales Dysfonction des cordes vocales

11 11 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE 2 -AGONISTES 2 -AGONISTES ANTICHOLINERGIQUES ANTICHOLINERGIQUES CORTICOÏDES CORTICOÏDES

12 12 2 -AGONISTES (1) 2 -AGONISTES (1) Sélectifs, relaxation fibre musculaire lisse bronchique Sélectifs, relaxation fibre musculaire lisse bronchique Première ligne: PRIORITÉ Première ligne: PRIORITÉ les plus efficaces en terme de bronchodilatation (facteur 4) les plus efficaces en terme de bronchodilatation (facteur 4) durée daction courte (15 minutes) durée daction courte (15 minutes) Index thérapeutique large Index thérapeutique large Albuterol (Salbutamol, ventoline), Terbutaline, Fenoterol Voie INHALÉE PRÉFÉRENTIELLE, NÉBULISATION Voie INHALÉE PRÉFÉRENTIELLE, NÉBULISATION Nébulisation > voie I.V. (Salmeron et al. AJRCCM 1994) Nébulisation > voie I.V. (Salmeron et al. AJRCCM 1994) Nébulisation continue = intermittente (Besbes-Ouanes et al. Ann Emerg Med 2000) Nébulisation continue = intermittente (Besbes-Ouanes et al. Ann Emerg Med 2000) Vecteur Hélium - O 2 = vecteur O 2 (Hendersson et al. Ann Emerg Med 1999) Vecteur Hélium - O 2 = vecteur O 2 (Hendersson et al. Ann Emerg Med 1999) Autres voies Autres voies Inhalée par MDI avec chambre de mélange = nébulisation (Raimondi et al. Chest 1997). Mais peu de malades et pas réellement AAG Inhalée par MDI avec chambre de mélange = nébulisation (Raimondi et al. Chest 1997). Mais peu de malades et pas réellement AAG Sous-cutanée Sous-cutanée Perfusion I.V. Perfusion I.V.

13 13 2 -AGONISTES (2) 2 -AGONISTES (2) POSOLOGIE POSOLOGIE Nébulisation. Salbutamol ® Nébulisation. Salbutamol ® 5 mg (6-8 L/min O 2 ) en min x 3 dans la première heure 5 mg (6-8 L/min O 2 ) en min x 3 dans la première heure puis 5 mg/3 Hs ou 2,5 mg/H x 6 Hs. puis 5 mg/3 Hs ou 2,5 mg/H x 6 Hs. MDI avec chambre. 2-4 bouffées de 100 mcg/5-10 min. MDI avec chambre. 2-4 bouffées de 100 mcg/5-10 min. Perfusion IV continue. Salbutamol Perfusion IV continue. Salbutamol 0,25-0,5 mg/h 5 mg/h. 0,25-0,5 mg/h 5 mg/h. Adrénaline Adrénaline Nébulisée (1-2 mg) ou sous-cutanée (0,25-0,5 mg) = salbutamol nébulisée Nébulisée (1-2 mg) ou sous-cutanée (0,25-0,5 mg) = salbutamol nébulisée

14 14 ANTICHOLINERGIQUES Inhibition récepteurs muscariniques Inhibition récepteurs muscariniques Deuxième ligne Deuxième ligne Bronchodilatation moins marquée Bronchodilatation moins marquée Délai action plus long (60-90 min) Délai action plus long (60-90 min) Anticholinergiques + 2 agonistes > 2 agonistes seuls Anticholinergiques + 2 agonistes > 2 agonistes seuls Bromure ipratropium en nébulisation 500 mcg x 3 dans la première heure Bromure ipratropium en nébulisation 500 mcg x 3 dans la première heure Fénotérol + ipratropium (Bronchodual ® ), Fénotérol + ipratropium (Bronchodual ® ), salbutamol + ipratropium (Combivent ® ) en MDI avec chambre inhalation. 4 bouffées/10 min x 3 hs (Rodrigo et al. AJRCCM 1998). salbutamol + ipratropium (Combivent ® ) en MDI avec chambre inhalation. 4 bouffées/10 min x 3 hs (Rodrigo et al. AJRCCM 1998).

15 15 GLUCO-CORTICOÏDES Action : anti-inflammatoire, potentialise 2 -agonistes Action : anti-inflammatoire, potentialise 2 -agonistes Efficace sur lobstruction bronchique Efficace sur lobstruction bronchique Délai daction à mettre en route dès la 1 ère heure dadmission Délai daction à mettre en route dès la 1 ère heure dadmission Voie I.V. à préférer dans lAAG – voie orale possible Voie I.V. à préférer dans lAAG – voie orale possible Posologie : mg / jour en équivalent MP Posologie : mg / jour en équivalent MP Durée : 7-10 jours Durée : 7-10 jours relais per os ou inhalé selon des modalités non définitives relais per os ou inhalé selon des modalités non définitives

16 16 AUTRES AGENTS Théophylline: pas de place actuellement Théophylline: pas de place actuellement Sulfate de magnésium Sulfate de magnésium efficace sur lobstruction bronchique efficace sur lobstruction bronchique nébulisation ou IV nébulisation ou IV doses recommandées g en 20 min doses recommandées g en 20 min Formes sévères ou résistantes Formes sévères ou résistantes Hélium Hélium inerte inerte Faible densité et viscosité cinématique élevée Faible densité et viscosité cinématique élevée Favorise lécoulement laminaire (nombre de Reynolds) et en écoulement turbulent P pour obtenir un débit donné Favorise lécoulement laminaire (nombre de Reynolds) et en écoulement turbulent P pour obtenir un débit donné Réduit les résistances bronchiques, lhyperinflation et le travail respiratoire Réduit les résistances bronchiques, lhyperinflation et le travail respiratoire Peu de données contrôlées dans lAAG Peu de données contrôlées dans lAAG McFadden AJRCCM 2003

17 17 OXYGENE INDISPENSABLE INDISPENSABLE > 5 L/min > 5 L/min Masque à haute concentration Masque à haute concentration Monitorage SpO 2 (> 92%) Monitorage SpO 2 (> 92%) Inégalités V A /Q Inégalités V A /Q Inhibition VCH Inhibition VCH Pas aggravation PaCO 2 Pas aggravation PaCO 2

18 18 VENTILATION MECANIQUE Indications Indications Pratique de lintubation trachéale Pratique de lintubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoire Évaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement pharmacologique Poursuite du traitement pharmacologique Traitements adjuvants Traitements adjuvants complications complications

19 19 Assistance ventilatoire Indications Indications Forme demblée très grave Forme demblée très grave Troubles de conscience Troubles de conscience Bradypnée Bradypnée Cyanose Cyanose gasp gasp Aggravation progressive sous traitement médical optimal Aggravation progressive sous traitement médical optimal Aspect clinique plus que PaCO 2 Aspect clinique plus que PaCO 2

20 20 Indications intubation trachéale Signes de gravité Signes de gravité Parole impossible Parole impossible Silence auscultatoire Silence auscultatoire Peak flow impossible Peak flow impossible Somnolence Somnolence Agitation Agitation Cyanose Cyanose Pouls paradoxal Pouls paradoxal Signes dalarmes Collapsus Coma Agitation Refus O2T Teint gris Absence de tachy ou de bradycardie bradypnée Adnet conférence consensus 2002

21 21 VENTILATION MECANIQUE Indications Indications Pratique de lintubation trachéale Pratique de lintubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoire Évaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement pharmacologique Poursuite du traitement pharmacologique Traitements adjuvants Traitements adjuvants complications complications

22 22 Pratique de lintubation trachéale Préoxygénation sous O 2 pur 3 min Préoxygénation sous O 2 pur 3 min Induction Induction Kétamine (Kétalar) 2 mg/kg IV puis Célocurine 1 mg/kg IVL patient assis Kétamine (Kétalar) 2 mg/kg IV puis Célocurine 1 mg/kg IVL patient assis allonger le patient en DD dès la perte de conscience allonger le patient en DD dès la perte de conscience Manœuvre de Sellick Manœuvre de Sellick Pression cricoïdienne dès la perte de conscience jusquà ce que ballonnet sonde intubation soit gonflé. A lever si vomissement Pression cricoïdienne dès la perte de conscience jusquà ce que ballonnet sonde intubation soit gonflé. A lever si vomissement Intubation trachéale Intubation trachéale voie orale voie orale sous laryngoscopie directe sous laryngoscopie directe Sonde de gros diamètre (8-8,5) Sonde de gros diamètre (8-8,5) Conférence experts pour intubation en urgence

23 23 Pratique de lintubation trachéale Sédation – curarisation Sédation – curarisation À débuter immédiatement après le geste dintubation trachéale À débuter immédiatement après le geste dintubation trachéale Pas de protocole spécifique recommandé pour lAAG Pas de protocole spécifique recommandé pour lAAG Curarisation peut être nécessaire Curarisation peut être nécessaire

24 24 VENTILATION MECANIQUE Indications Indications Pratique de lintubation trachéale Pratique de lintubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoire Évaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement pharmacologique Poursuite du traitement pharmacologique Traitements adjuvants Traitements adjuvants complications complications

25 25 Ventilation invasive Objectif général Objectif général « primum non nocere » « primum non nocere » NE PAS AGGRAVER LHYPERINFLATION PULMONAIRE DYNAMIQUE NE PAS AGGRAVER LHYPERINFLATION PULMONAIRE DYNAMIQUE ATTENDRE RECUPERATION ATTENDRE RECUPERATION

26 26 Ventilation invasive Objectifs plus spécifiques Objectifs plus spécifiques pH à maintenir au-dessus de 7,10 - 7,20 pH à maintenir au-dessus de 7,10 - 7,20 Limiter amplitude de baisse de PaCO 2 Limiter amplitude de baisse de PaCO 2 Pression plateau < 30 cm H 2 O Pression plateau < 30 cm H 2 O Volume pulmonaire télé inspiratoire à maintenir < 20 ml/kg Volume pulmonaire télé inspiratoire à maintenir < 20 ml/kg

27 27 Ventilation invasive Réglages initiaux Réglages initiaux Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Débit constant Débit constant Débit inspiratoire instantané élevé (100 L/min) Débit inspiratoire instantané élevé (100 L/min) Volume courant 6-8 ml/kg Volume courant 6-8 ml/kg Fréquence respiratoire basse (6-10 par minute) Fréquence respiratoire basse (6-10 par minute) FiO 2 élevée (> 60%) FiO 2 élevée (> 60%) Temps expiratoire long Temps expiratoire long PEPe = 0 PEPe = 0 Espace mort instrumental réduit (chauffant, raccord annelé) Espace mort instrumental réduit (chauffant, raccord annelé)

28 28 Asthme Aigu Grave phase initiale alarme de Pmax réglée proche de la Pmax initiale (10%) Pplateau monitorée et maintenue 30 cm H 2 0 VE : alarme basse = valeur inférieure de 20% à la valeur de base PEPi à mesurer et garder < 10 cm H 2 0 CRF mesurée avec objectif < 20 ml/kg ou 1,4 L Monitorage respiratoire au cours de la ventilation artificielle Conférence dexperts SRLF (Réanimation et Urgences 2000;9:393) Spécificités malades obstructifs

29 29 VENTILATION MECANIQUE Indications Indications Pratique de lintubation trachéale Pratique de lintubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoire Évaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement pharmacologique Poursuite du traitement pharmacologique Traitements adjuvants Traitements adjuvants complications complications

30 30 Traitement pharmacologique Bronchodilatateurs administrés par voie inhalée en VM Bronchodilatateurs administrés par voie inhalée en VM Chambre inhalation Chambre inhalation Ligne inspiratoire Ligne inspiratoire Arrêt humidification Arrêt humidification

31 31 VENTILATION MECANIQUE Indications Indications Pratique de lintubation trachéale Pratique de lintubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoire Évaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement pharmacologique Poursuite du traitement pharmacologique Traitements adjuvants Traitements adjuvants complications complications

32 32 Traitements adjuvants à la ventilation mécanique Hélium Hélium peu de données dans AAG peu de données dans AAG nécessite calibration débit-mètre nécessite calibration débit-mètre FiO 2 limitée (< 50%) FiO 2 limitée (< 50%) Agents anesthésiques Agents anesthésiques peu de données peu de données toxicité (hépatique, rénale, arythmie, dépression myocardique, HIC) toxicité (hépatique, rénale, arythmie, dépression myocardique, HIC) isoflurane isoflurane

33 33 VENTILATION MECANIQUE Indications Indications Pratique de lintubation trachéale Pratique de lintubation trachéale Objectifs et réglages initiaux Objectifs et réglages initiaux Évaluation mécanique ventilatoire Évaluation mécanique ventilatoire Poursuite du traitement pharmacologique Poursuite du traitement pharmacologique Traitements adjuvants Traitements adjuvants complications complications

34 34 Complications Hypotension artérielle Hypotension artérielle Pneumothorax Pneumothorax Neuromyopathie Neuromyopathie Hypertension intracrânienne Hypertension intracrânienne

35 35 Résultats en réanimation

36 36

37 37 bibliographie Actualisation conférence de consensus Réanimation 2002;11. Actualisation conférence de consensus Réanimation 2002;11. McFadden ER. AJRCMM 2003;168: McFadden ER. AJRCMM 2003;168: Corbridge TC, Hall JB. AJRCCM 1995;151: Corbridge TC, Hall JB. AJRCCM 1995;151: Tuxen DV et al. Am Rev Respir Dis 1992;148: Tuxen DV et al. Am Rev Respir Dis 1992;148: Marquette Ch et al. Am Rev Respir Dis 1992;146: Marquette Ch et al. Am Rev Respir Dis 1992;146: Rodrigo GJ et al. Chest 2002;126: Rodrigo GJ et al. Chest 2002;126: Rodrigo GJ et al. Chest 2003;123: Rodrigo GJ et al. Chest 2003;123: Leatherman JW et al. Crit Care Med 1996;24: Leatherman JW et al. Crit Care Med 1996;24: Salmeron S et al. AJRCCM 1994;149: Salmeron S et al. AJRCCM 1994;149:


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