La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice."— Transcription de la présentation:

1 Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice

2 Quelques vérités sur le SDMV!! « créé par les réanimateurs pour les réanimateurs »« créé par les réanimateurs pour les réanimateurs » Mortalité proportionnelle au nombre de défaillancesMortalité proportionnelle au nombre de défaillances Responsable de 50 à 80% des décèsResponsable de 50 à 80% des décès Mobilisation des ressourcesMobilisation des ressources Physiopathologie encore incertainePhysiopathologie encore incertaine En labsence de pathogénie clairement établie, les moyens de prévention demeurent théoriquesEn labsence de pathogénie clairement établie, les moyens de prévention demeurent théoriques Prévention bien plus avantageuse en terme de coût/efficacitéPrévention bien plus avantageuse en terme de coût/efficacité

3 Tilney NL, Bailey GL, Morgan AP: Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care. Annals of Surgery 178: , 1973

4 Facteurs prédisposants Type de lagression initiale (trauma majeur…)Type de lagression initiale (trauma majeur…) Sévérité de lagression initiale (choc++)Sévérité de lagression initiale (choc++) Délai de prise en charge thérapeutiqueDélai de prise en charge thérapeutique Age > 65 ansAge > 65 ans Pathologie sous-jacente (cirrhose, insuffisance cardiaque, immunodépression…)Pathologie sous-jacente (cirrhose, insuffisance cardiaque, immunodépression…) Rôle des thérapeutiques supportives (VM)Rôle des thérapeutiques supportives (VM) Prédisposition génétiquePrédisposition génétique

5 Facteurs pronostiques Nombre de défaillances viscéralesNombre de défaillances viscérales –Mortalité 20% pour une défaillance –Mortalité 100% pour 4 défaillances (Fry, Arch Surg 1980) Durée des défaillances (Knaus, Ann Surg 1985)Durée des défaillances (Knaus, Ann Surg 1985) Evolutivité du SDMV (« Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients ». Ferreira, JAMA 2001)Evolutivité du SDMV (« Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients ». Ferreira, JAMA 2001)

6 66 Le score SOFA Variables/Points Neurologique Score de Coma : Glasgow < 6 Pulmonaire PaO 2 / FiO 2 (mmHg) < 400 < 300 < 200 avec support respiratoire < 100 avec support respiratoire Cardiologique Dopamine 5 Dopamine > 5 ou Adrenaline 0,1 ou Noradrenaline 0,1 Dopamine > 15 ou Noradrénaline > 0,1 Rénale Créatinine sanguine µmol/L ou Diurèse mL / Jour ou < 500 > 440 ou < 200 Hématologique Plaquettes x10 3 /mm 3 < 150 < 100 < 50 < 20 Hépatique Bilirubine sanguine µmol/L > 204 J.L Vincent et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Score to Describe Organ Dysfunction / Failure Intensive Care 1996 (22) ou dobutamine (qq. soit la dose) Pression Artérielle Systolique moyenne en mmHg <70 Hypotension ou Adrénaline >0,1

7 Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients Ferreira & Vincent, JAMA 2001 SOFA mesuré à ladmission puis toutes les 48hSOFA mesuré à ladmission puis toutes les 48h SOFA initial ou SOFA max > 11 : 80%SOFA initial ou SOFA max > 11 : 80% SOFA moyen > 5 : 80%SOFA moyen > 5 : 80% Elévation du SOFA sur les premières 24h prédit une mortalité dau moins 50%

8 EPISEPSIS: 211 réa 3799 patients sur 2 semaines 663 sepsis sévères; incidence: 17,2% 58% médical; 29% chirurgie non programmée 10% venant du bloc; 35% des urgences 46% sans comorbidités IGS à ladmission: Mortalité hospitalière: 44% Epidémiologie: EPISEPSIS Brun-Buisson C, Vallet B, Rodie-Talbère P et al. Intensive Care Med 2002;28:S142

9 Défaillances à J0 en fonction du score SOFA Avant lentrée ou dans les 2 jours Au moins 3 jours après lentrée Cardiovasculaire SOFA 3 (Dopa > 5 ou Adre, Noradre 5 ou Adre, Noradre < 0,1) SOFA 4 (Dopa > 15 ou Adre, Noradre > 0,1) 12,3% (59) 42,6% (204) 12,8% (19) 43,8% (57) Pulmonaire SOFA 3 (PaO2/FiO2 < 200) SOFA 4 (PaO2/FiO2 < 100) 36,5% (175) 18,0% (86) 46,2% (60) 20,8% (27) Rénale SOFA 3 (diurèse < 500 mL / 24 hrs) SOFA 4 (diurèse < 200 mL / 24 hrs) 10,2% (49) 10,9% (52) 6,9% (9) 13,8% (18) Vincent J.L. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Score to Describe Organ Dysfunction / Failure. Intensive Care Med 1996;22: EPISEPSIS et SDMV Brun-Buisson C, Vallet B, Rodie-Talbère P et al. Intensive Care Med 2002;28:S142

10 Défaillances à J0 en fonction du score SOFA Avant lentrée ou dans les 2 jours Au moins 3 jours après lentrée Neurologique SOFA 3 (glasgow 6-9) SOFA 4 (glasgow <6) 12,1% (58) 18,2% (87) 16,2% (21) 15,4% (20) Hématologique SOFA 3 (plaquettes < ) SOFA 4 (plaquettes < ) 9,8% (47) 4,0% (19) 4,6% (6) 1,5% (2) Hépatique SOFA 3 (billirubine )) SOFA 4 (billirubine > 204) 5,0% (24) 1,7% (8) 1,5% (2) Vincent J.L. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Score to Describe Organ Dysfunction / Failure. Intensive Care Med 1996;22: EPISEPSIS et SDMV Brun-Buisson C, Vallet B, Rodie-Talbère P et al. Intensive Care Med 2002;28:S142

11 SDMV - Concept général Infection Trauma Pancréatite Brûlure Réponse Inflammatoire Systémique SDMV Médiateurs Lésions à distance

12 SDMV - Hypothèses physiopathologiques Infection Ischémie Activation macrophagique Immunosuppression Barrière digestive Ventilation Mécanique biotrauma SDMV Faillite énérgétique cellular hibernation ?

13 Altérations microcirculatoires & SDMV Insuffisance circulatoire (choc) hypoperfusion ischémie SDMV ? ? ?

14 Rat: modèle de péritonite (24h LCP) Rat: modèle de péritonite (24h LCP) Augmentation du nombre des capillaires non perfusés (de 10 à 38%; p <0,05) Augmentation du nombre des capillaires non perfusés (de 10 à 38%; p <0,05) Augmentation du nombre de capillaires avec débit rapide vs débit normal (p <0,05) Augmentation du nombre de capillaires avec débit rapide vs débit normal (p <0,05) Diminution de la SvO 2 de fin de capillaire de 58,4 + 20,0 à 38,5 + 21,2% Diminution de la SvO 2 de fin de capillaire de 58,4 + 20,0 à 38,5 + 21,2% Sans modification de la SaO 2 précapillaire Sans modification de la SaO 2 précapillaire En phase aiguë du sepsis existence dune dysfonction microcirculatoire avec franche altération du transport en O 2 Sepsis et Distribution Microcirculatoire de lO 2 Ellis et al. Am J Physiol 2002;282:H156-64

15 Cardiac Output (L/min) * * * * * # # # # # * ControlsSurvivors Non survivors Spontaneous High Systemic O 2 Delivery Increases Survival Rate in Awake Sheep during Sustained Endotoxemia Pittet et al. Crit Care Med 2000;28: Spontaneous High Systemic O 2 Delivery Increases Survival Rate in Awake Sheep during Sustained Endotoxemia Pittet et al. Crit Care Med 2000;28:

16 Si lhypoperfusion tissulaire joue un rôle physiopathologique… … sa correction doit prévenir le SDMV et la mortalité du sepsis sévère

17 Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L Traitement standard (n = 133) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO 2 + EGDT > 6 hr (n = 130) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO 2 > 70% Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:

18 REMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSION Heures après inclusion0–67–720–72 Traitement standard3499 ± ± ±7.729 EGDT4981 ± ± ± Valeur de P<0,001 0,010,73 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:

19 Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009) Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06) Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04) Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07) Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01) Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03) Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:

20 Altérations de la coagulation & SDMV Activation coagulation / CIVD Occlusion capillaire ischémie SDMV ? ? ?

21 Low levels of ATIII Prot C, Prot S Insufficient TFPI After Levi et Ten Cate, N Engl J Med 1999; 341: Cytokines Generation of thrombin mediated by tissue factor Impairment of anticoagulant pathways Suppression of fibrinolysis Formation of fibrin Inadequate removal of fibrin Thrombosis of small and midsize vessels PAI-1 -> t-PA - TF -> Thr -> Fibrin ++

22 Activation de la Coagulation et SDMV l Histologie: fibrine, ischémie and nécrose Regoeczi and Brain. Organ distribution of fibrin in DIC. Br J Haematol 1969;17:73-81 l Diminution de la CIVD = diminution du SDMV Creasey et al. TFPI reduces mortality from E. coli septic shock. J Clin Invest 1993; 91: Kessler et al. The suprapharmacological dosing of AT concentrate for Staph aureus induced DIC in guinea pigs: substantial reduction in mortality and morbidity. Blood 1997;89: l Survenue de la CIVD = augmentation du risque de SDMV Fourrier et al. Septic shock, MOF and DIC: compared patterns of ATIII, prot C, and prot S deficiences. Chest 1992;101: Gando et al. Cytokines and PAI-1 in posttrauma DIC: relationship to MODS. Crit Care Med 1995;23:

23 DIC + DIC - P value n SAPS II 2215 < 0.05 Mortality77%32% < Lactate < 0.05 SGPT28237 < 0.01 Acquired OF after admission < 0.05 Septic Shock, DIC and MOF Fourrier et al. Chest 1992;101:816-23

24 Si lactivation de la coagulation joue un rôle physiopathologique… … sa correction doit prévenir le SDMV et la mortalité du sepsis sévère

25 Etudes expérimentales Plusieurs é tudes nous fournissent une argumentation solide en faveur du rôle de la CIVD dans la constitution d un SDMV 1.Lapport exogène d'inhibiteurs de la coagulation antithrombine protéine C inhibiteur du facteur tissulaire 2.Laugmentation de la fibrinolyse activateur tissulaire du plasminogène anti-PAI-1 Ces mol é cules att é nuent non seulement la CIVD mais r é duisent aussi l atteinte visc é rale et la mortalit é

26 Days from Start of Infusion to Death Percent Survivors P=0.006 (stratified log-rank test) 0 Placebo(N=840) drotrecogin alfa (activated) (N=850) Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe Sepsis Bernard et al. N Engl J Med 2001;344: Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe Sepsis Bernard et al. N Engl J Med 2001;344:

27 PROWESS: Mortality by Overt DIC* Status Drotrecogin Drotrecogin Alfa Alfa N (activated) Placebo N (activated) Placebo Overall % 52.4% % 27.8% Relative Risk of Death (Point Estimate and 95% CI) % 30.8% Overt DIC No Overt DIC *Any 3: Petechiae/Purpura Fulminans, Plts 8mg/L, PT>21sec, Protein C 8mg/L, PT>21sec, Protein C<40%

28 Translocation microbienne digestive & SDMV ? Agression barrière digestive Hyperperméabilité intestinale Translocation microbienne SDMV ? ? ?

29 Passage de bactéries viables de la lumière intestinale vers les ganglions lymphatiques mésentériques, et de là, vers la circulation systémique et les organes périphériquesPassage de bactéries viables de la lumière intestinale vers les ganglions lymphatiques mésentériques, et de là, vers la circulation systémique et les organes périphériques translocation physiologiquetranslocation physiologique Rôle pathologique: déclenchement/pérennisation de la réponse inflammatoire systémiqueRôle pathologique: déclenchement/pérennisation de la réponse inflammatoire systémique

30 Translocation microbienne & SDMV ? Agression barrière digestive Hyperperméabilité intestinale Cliniquement démontrée (absorption différentielle de sucres non métabolisables au cours du sepsis (Ziegler, Arch Surg 1988) après brûlure (Deitch, Surgery 1990) après endotoxine / volontaire sain (Odwyer, Arch Surg 1988) Expérimentalement démontrée / choc endotoxinique, relevant de divers mécanismes Cytokines, NO, Hypoperfusion splanchnique+++

31 Translocation microbienne & SDMV ? Agression barrière digestive Hyperperméabilité intestinale Translocation microbienne The bacterial factor in traumatic shock (Fine, 1959) Gut as the motor of multiple organ failure (Meakins 1989) Gut as the largest undrained abscess in the body

32 Translocation microbienne Etudes expérimentales documentant un passage de bactéries de la lumière digestive vers les lymphatiques mésentériques et/ou la circulation portale et/ou systémiqueEtudes expérimentales documentant un passage de bactéries de la lumière digestive vers les lymphatiques mésentériques et/ou la circulation portale et/ou systémique –Charge orale BGN + stress Hémorragie (Deitch, Surgery 1988)Hémorragie (Deitch, Surgery 1988) Brûlure (Ma, J Trauma 1989)Brûlure (Ma, J Trauma 1989) Ischémie-reperfusion (Zhi-Yong, J Trauma 1992)Ischémie-reperfusion (Zhi-Yong, J Trauma 1992) Endotoxinémie (Deitch, JCI 1989)Endotoxinémie (Deitch, JCI 1989) Etudes cliniques (contradictoires) documentant ou non une altération de la barrière digestive chez le polytraumatiséEtudes cliniques (contradictoires) documentant ou non une altération de la barrière digestive chez le polytraumatisé –Rush, Ann Surg 1988: 56% hémoc+ si PA80mmHg –Moore, J Trauma 1991: 1 hemoc+/212, mais culture gg + ds 25% …mais problème de lévaluation de la TM

33 Les voies de la translocation… Hémocultures? Détection endotoxine dans sang systémique et/ou portal, culture de gg lymphatiquesHémocultures? Détection endotoxine dans sang systémique et/ou portal, culture de gg lymphatiques Olofsson: endotoxin-transport routes and kinetics in intestinal ischemia. Acta Chir Scan 1985.Olofsson: endotoxin-transport routes and kinetics in intestinal ischemia. Acta Chir Scan Concentrations élevées dendotoxine retrouvées dans le canal thoracique avant même dêtre détectées dans la circulation portale Bactérie et endotoxine rejoignent la circulation systémique par voie lymphatique. La voie portale est possible en cas datteinte sévère de la barrière digestiveBactérie et endotoxine rejoignent la circulation systémique par voie lymphatique. La voie portale est possible en cas datteinte sévère de la barrière digestive

34 Translocation microbienne & SDMV ? Agression barrière digestive Hyperperméabilité intestinale Translocation microbienne SDMV ? 30% des patients bactériémiques décédant dun SDMV nont pas de foyer infectieux identifiable

35 Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora, and septic morbidity. MacFie, Gut 1999; 45: patients chirurgicaux279 patients chirurgicaux Comparaison cultures liq gastrique (SNG), gg lymphatiques, divers sites infectieux post-opComparaison cultures liq gastrique (SNG), gg lymphatiques, divers sites infectieux post-op Translocation bactérienne (gg+) chez 21% patientsTranslocation bactérienne (gg+) chez 21% patients Germe identique au niveau des gg lymph et site infectieux post-op dans 45% des casGerme identique au niveau des gg lymph et site infectieux post-op dans 45% des cas La translocation bactérienne est fréquente et a une signification pathologique Bacterial translocation seems to be an important early step in the promotion of sepsis in debilitated post-operative patients

36 …de la translocation à linfection systémique Bas niveau de translocation Hyperperméabilité intestinale Croissance bactérienne++ Immunodépression clairance microbienne (phagocytose) Augmentation de la translocation microbienne Défaut de clairance microbienne Infection systémique + et/ou

37 It now appears that shock, trauma, or sepsis- induced gut injury can result in the gut becoming a cytokine-generating organ Deitch, Curr Opin Crit care 2001

38 Evidence favoring the role of the gut as a cytokine- generating organ in rats subjected to hemorrhagic shock. Deitch EA, Shock 1994 Rats, choc hémorragique non léthal (30mmHg) pendant 30, 60 ou 90mnRats, choc hémorragique non léthal (30mmHg) pendant 30, 60 ou 90mn IL-6, TNF sang portal >> systémique,IL-6, TNF sang portal >> systémique, IL-6 lymphe ++IL-6 lymphe ++ Tous prélèvements sanguins stérilesTous prélèvements sanguins stériles Ganglions + 100% après 90mn de chocGanglions + 100% après 90mn de choc En labsence de toute bactériémie des substances solubles pro- inflammatoires dorigine intestinale, gagnent la circulation systémique par voie lymphatique

39 Toxicité de la lymphe mésentérique La ligature des lymphatiques prévient les lésions pulmonaires secondaires au choc hemorragique (Zallen, J Surg Res 1999)La ligature des lymphatiques prévient les lésions pulmonaires secondaires au choc hemorragique (Zallen, J Surg Res 1999) Effet protecteur également observé si ligature effectuée une semaine avant induction du choc (Sambol, Shock 2000)Effet protecteur également observé si ligature effectuée une semaine avant induction du choc (Sambol, Shock 2000) La fraction lipidique de la lymphe mésentérique est responsable de lactivation des PNN (Gonzales, J Trauma 2001)La fraction lipidique de la lymphe mésentérique est responsable de lactivation des PNN (Gonzales, J Trauma 2001) Toxicité de la lymphe mésentérique pour les cellules endothéliales. Cette activité biologique nest pas due à la présence de bactérie ou dendotoxine (Adams, Surgery 2001)Toxicité de la lymphe mésentérique pour les cellules endothéliales. Cette activité biologique nest pas due à la présence de bactérie ou dendotoxine (Adams, Surgery 2001)

40 Respiration mitochondriale & SDMV ? Stress mitochondrial (CK, RLO...) Faillite énergétique (déficit ATP) SDMV ? Dysf. chaine de phosphorylation oxydative

41 Faillite énergétique & SDMV Discordance altérations histologiques / anomalies fonctionnelles Caractère réversible des altérations fonctionnelle dysfonction mitochondriale

42 Liposomal NAD + prevents diminished O 2 consumption by immunostimulated Caco-2 cell Abrar U. Khan, and Mitchell P. Fink. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2002 Objectif: étudier les mécanismes responsables de laltération de la respiration cellulaire dans un modèle dentérocytes incubés dans un cocktail de cytokines proinflammatoires EntéroCyte + cytomix (TNF, IL-1, IFN ) NAD + /NADH NAD + /NADH VO 2 VO 2 cytopathic hypoxia PARP PARP = poly (ADP-ribose) polymerase (enzyme nucleaire)

43 Liposomal NAD + prevents diminished O 2 consumption by immunostimulated Caco-2 cell Abrar U. Khan, and Mitchell P. Fink. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2002 VO 2 NAD +

44 Liposomal NAD + prevents diminished O 2 consumption by immunostimulated Caco-2 cell Abrar U. Khan, and Mitchell P. Fink. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2002 La diminution de VO2 induite par le cytomix est atténuée en présence danti-radicaux libres (oxygénés / nitrogénés) dinhibiteur de la PARP

45 Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock Brealey D, Lancet 2002 « bioenergetic failure as an important pathophysiological mechanism underlying multiorgan dysfunction » Biopsie musculaire H24 (9)(16)(n=12)

46 Brealey D, Lancet 2002

47 Multiorgan failure is an adaptative, endocrine-mediated, metabolic response to overwhelming systemic inflammation Mervyn Singer, Lancet 2004 « We propose that MOF is an attempt by the body to ensure cell survival in the face of sustained critical illness, with affected cells entering a dormant state analogous to hibernation… …this state of metabolic dormancy is induced via cytokine-mediated and hormone-mediated effects on cellular energy production… »

48 Ventilation mécanique & SDMV ? Ventilation mécanique Lésion / réponse inflammatoire pulmonaire Réponse inflammatoire systémique SDMV ? ? ?

49 Three forces acting on the blood-gas barrier West JB, JAP 1991

50 Ventilation mécanique & SDMV ? Ventilation mécanique Lésion / réponse inflammation pulmonaire ? Distension des zones aérées (fractures barrière alvéolo-capillaire) Forces de cisaillement (ouverture/fermeture unités pulmonaires) Modification du surfactant Mécanotransduction (activation cellulaire [M, PNN], cytokines)

51 Tremblay & Slutsky, JCI 1997 Injurious Ventilatory Strategies Increase Cytokines and c- fos m-RNA Expression in an Isolated Rat Lung Model Tremblay & Slutsky, JCI 1997 Objectif: effet de la stratégie de ventilation mécanique sur la production de médiateurs inflammatoires pulmonaires en présence ou en labsence de LPS Rats (n=55), injection salé 9 ou LPS, V spontané (50mn), Excision pulmonaire 4 stratégies ventilatoires controlvt=7ml/kg, PEEP=3cm H 2 O MVHP vt=15ml/kg, PEEP=10cm H 2 O MVZPvt=15ml/kg, ZEEP HVZP vt=40ml/kg, ZEEP LBA: TNF, IL-1, IL-6, IL-10, IFN, MIP-2

52 Tremblay & Slutsky, JCI 1997 Injurious Ventilatory Strategies Increase Cytokines and c- fos m-RNA Expression in an Isolated Rat Lung Model Tremblay & Slutsky, JCI 1997 Salé 9 LPS Absence de PEEP (MVZP, HVZP): compliance CK LBA HVZP qui favorise cycles distension/fermeture est la plus pro- inflammatoire MVHP qui évite le collapsus alvéolaire est la moins délétère

53 Vlahakis and Hubmayr Am J Physiol 1999; 277: L167 Stretch induces cytokine release by alveolar epithelial cells in vitro Vlahakis and Hubmayr Am J Physiol 1999; 277: L167 -cellules épithélium alvéolaire in vitro -étirement 20 vs. 30% -20 cycles/mn Mécano-transduction 30%20%

54 Ventilation mécanique & SDMV ? Ventilation mécanique Lésion / réponse inflammation pulmonaire Réponse inflammatoire systémique ? Efflux de médiateurs du compartiment alvéolaire vers la circulation SDMV: + hautes [CK, lactate] en aval de lorgane le plus atteint Translocation bactérienne de lespace alvéolaire vers la circulation

55 Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in dogs. Nahum A and Marini JJ. Crit Care Med 1997; 25: 1733 Modèle canin, instillation E coli durant ventilation agressive, positivité des hémocultures en fonction de la stratégie ventilatoire LTPP/LPEEPTPP15cm H 2 0PEEP=3cm H 2 0 HTPP/LPEEPTPP=35PEEP=3 HTPP/HPPETPP=35PEEP=10

56 Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in dogs. Nahum A and Marini JJ. Crit Care Med 1997; 25: 1733 LTPP/LPEEP HTPP/LPEEP HTPP/HPEEP La stratégie ventilatoire qui permet à la fois la surdistension alvéolaire et la répétition des cycles douverture/fermeture des espaces aériens (HTPP/LPEEP) est associée à une forte prévalence de translocation bactérienne (modèle canin de pneumopathie expérimentale)

57 Ventilation mécanique & SDMV ? Ventilation mécanique Lésion / réponse inflammation pulmonaire Réponse inflammatoire systémique SDMV ?

58 Mechanical ventilation as a mediator of MOSF in ARDS Ranieri M, JAMA, 2000; 284: 43

59

60 Effet proapoptotique dune VM agressive VM Induction apoptose cell épith rein et TD plasma Induction apoptose cell tubulaire rénale LLC-RKI Correlation sFas ligand et altération de la fonction rénale Effet anti-apoptotique dune molécule bloquant sFas ligand Imai Y, JAMA 2003

61 Une ventilation mécanique agressive détermine une augmentation de la perméabilité digestive VM 2h; Con (Vt=10 ml/kg); HV (Vt=30 ml/kg); plasma-lumen I 125 albumin leakage; Ab (2mg anti-TNF Ab) Guery B, SHOCK 2003

62 Effet délétère de la ventilation mécanique sur le status immunitaire MV causes lung inflammation and systemic immune depression: a balance of fire and ice P SUTER, ICM 2002 Plötz (ICM 2002) 12 enfants, VM courte durée, VT 10 ml/kg, PEP 4 cmH2O Élévation TNF et IL6 dans le LBA Diminution capacité de production IFN par lymphocytes circulants Réduction de lactivité NK Rôle de la stimulation ß2 favorisant la production de CK anti-inflam

63 VILI and MSOF a critical review of facts and hypothesis Plötz FB, ICM 2004

64 SDMV / approches thérapeutiques Optimisation hémodynamique (RV++) très précoceOptimisation hémodynamique (RV++) très précoce Ventilation mécanique protectiveVentilation mécanique protective Contrôle strict de la glycémieContrôle strict de la glycémie Protéine C activéeProtéine C activée HSHCHSHC …modulation de la réponse inflammatoire basée sur des informations génétiques individuelles?…modulation de la réponse inflammatoire basée sur des informations génétiques individuelles?


Télécharger ppt "Syndrome de défaillance multiviscérale épidémiologie & physiopathologie G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice."

Présentations similaires


Annonces Google