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Anticoagulation du circuit en hémodialyse J. Francès-Moussi DESC Nice Juin 2004.

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1 Anticoagulation du circuit en hémodialyse J. Francès-Moussi DESC Nice Juin 2004

2 Hémofiltration continue Technique utilisée en réanimation : -meilleure tolérance hémodynamique -Épurations de médiateurs inflammatoires (Bellomo. Int. Care Med. 1993, 19:329-32)

3 Thrombose du circuit = 1ére cause darrêt dune séance. Leur fréquence conditionne le coût, la charge en soins et lefficacité de lépuration rénale. Le traitement anti-thrombotique = compromis entre le risque thrombotique et le risque hémorragique. (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

4 Thrombose du circuit Mécanismes: -activation plaquettaire (force de cisaillement, interaction avec le fibrinogène et thrombine absorbés). -Activation de la phase contact de la voie intrinsèque et extrinsèque (formation de thrombine) (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

5 Thrombose du circuit Facteurs : -Durée de lEER -Circuit: * abord vasculaire (peu détudes) * hémofiltre (membrane polyamide) -Réglages: * débit sanguin ( ml/mn) * débits dUF * prédilution -Patient: pathologie associée, sepsis, DMV, troubles de la coagulation. (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

6 Efficacité du traitement antithrombotique Débit dultrafiltrat produit Pression transmembranaire Tolérance biologique

7 Procédé antithrombotique idéal Efficace Peu coûteux Courte demi-vie Action régionale Sans risque hémorragique Monitorage simple Antagonisable Sans effets secondaires

8 Héparines

9 Héparine non fractionnée (1) Inactivation de la thrombine et des facteurs X et IX activés par le biais de lantithrombine. Demi-vie de 90 mn Antagonisable par le sulfate de protamine Coût négligeable Monitorage simple Variabilité inter et intra-individuelle Complications hémorragiques: 30% des cas TIH II (1 à 5 %)

10 Héparine non fractionnée (2) AC standard: - purge héparinée (2 à 3L avec 5 à UI) -bolus IV de 1 à 5000 UI (10 à 50 mg) -IVSE de 10 à 15 UI/Kg/h -Monitorage par TCA (1.5 à 2 x) ou héparinémie. -Adsorption importante mais saturable

11 Héparine non fractionnée (3) Faibles doses: -bolus de 500 à 1000 UI -IVSE de 3 à 5 UI/Kg/h

12 Héparinisation régionale -Pour 100 UI dhéparine 100 U de protamine -Monitorages plus fréquents -Hypotension, réactions anaphylactoïdes, leuco et thrombopénies, hémorragies tardives. -Absence damélioration de la durée de vie des circuits et de diminution des complications hémorragiques / HNF à faible dose. (Bellomo, Crit.Care Med. 1993, 19: )

13 HBPM (1) Activité anti-Xa freine la génération de la thrombine. Nadroparine (FRAXIPARINE®), dalteparine (FRAGMINE®) Demi-vie plus longue. Partiellement antagonisable. Monitorage simple (activité anti-Xa: 0.25 à 0.4 UI/ml)

14 HBPM (2) Dalteparine (FRAGMINE®) / HNF standard: durée de vie des circuits et incidence des complications identiques (Reeves, Crit. Care Med. 1999,27: ). TIH II (réaction croisée à lHNF > à 90 %)

15 Danaparoïde (ORGARAN®) (1) Héparinoïde extrait de la muqueuse intestinale du porc dépourvu dhéparine. Alternative des TIH II (réactions croisées dans 5 à 10 %). Activité antiXa (0.5 à 1 UI/ml) +++ Effets dactivation et agrégation plaquettaires moindres / HNF ou HBPM. Demi-vie longue (30 h )

16 Danaparoïde (ORGARAN®) (2) Absence dantagoniste. Peu de données en HDF continue (Christin, Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998, 17: 82-83) ( Van Eps, Neth. J. Med. 2000, 56: ) Bolus de 2500 UI puis IVSE de 600 UI/h sur 4h, 400 UI/h sur 4 h et 200 à 600 UI/h. diminution des doses de 25 % si poids < 55 kg.

17 Autres

18 Lépirudine (REFLUDAN®) Puissant antithrombine sélectif et spécifique. Courte demi-vie (1 h) majorée par lIR. Pas de réaction croisée à la TIH. TCA (1.5 à 2 x) et hirudinémie (0.15 à 1.5 µg/ml). Peu de données bibliographiques (Fischer, Kidney Int.1999, 72:41-45) Bolus (0.005 à 0.04 mg/kg) ou IVSE (0.005 mg/kg/h).

19 Prostacyclines Inhibiteurs de ladhésion et agrégation plaquettaires. Époprostenol (FLOLAN®), alprostadil (PROSTINE®) ou iloprost (ILOMEDINE®). 4 à 9 ng/kg/mn en IVSE. Seules (Fiaccadori, Int. Care Med, 2002, 28:586-93) +/- associées à de lhéparine ou HBPM (Langenecker.Crit. Care Med.1994,22: ). Effets secondaires: hypotensions. Coût onéreux, pas dantagoniste et monitorage difficile.

20 Citrate (1) effet anticoagulant par chélation du calcium (facteur IV) (Metha, Kidney Int.1990,38:976-81). Métabolisation du citrate par le foie, muscles et cortex rénal en bicarbonate. Antagoniste systémique: perfusion systémique de calcium et relargage du calcium après métabolisation hépatique du citrate chélaté. CI chez lIHC sévère.

21 Citrate (2) inconvénients: - Hypernatrémie (dialysat pauvre en Na). -Alcalose métabolique (dialysat ou dUF pauvre en HCO3). -Intoxication au citrate. - Manque de produits et de protocoles standardisés. -Débit sanguin et dultrafiltration limités Débit citrate et calcium ajustés selon des algorithmes en fonction du Cai postfiltre. (Kutsogiannis. Am J Kidney Dis.2000:35, )

22 Citrate (3) Monitorage régulier: - PH - Ca i post filtre ( 0.25 à 0.35 mmol/l), Ca i (> à 0.8 mmol/l) et Ca systémique AC régionale avec augmentation de la durée de vie du filtre et circuit. (Scheldon. J. Of Crit. Care.2003:18:121-29) produit commercialisé ACD-A pour plasmaphérèse (Scheldon. J. Of Crit. Care.2003:18:121-29) (Dorval. Int. Care Med.2003, 29: ) (Gupta. Am. J. Kidney Dis.2004, 43: 67-73) (Gabutti. Int. Care Med.2002, 28: )

23 Sans anticoagulant Rinçages périodiques par sérum physiologique: 50 à 250 ml toutes les 30 mn à 4 h Sans rinçage: -coagulopathie -Débit sanguin de 200 à 300 ml/mn -Débit dUF en pré dilution de 2 l/h -Cathéter central de gros calibre (13.5 F) -Durée de vie du circuit > HNF faible dose -Pas de complication hémorragique (Tan. Int. Care Med.2000, 26: )

24 Autres alternatives thérapeutiques Inhibiteurs des sérines-estérases (mésilate de nafamostat) (Weitz. Chest 1998, 114: ) Argatroban, puissant inhibiteur de la thrombine. Surfaces non thrombogènes (membrane synthétiques +- héparinées, circuit et cathéter héparinés).

25 Données de la littérature en EER continue. ( Morinière. Réanimation ) anticoagulant Durée des filtres % dhémorragie HNF 22 à 40 h 20 à 40 % + PGI2 22 h nul + protamine 40 h 0 à 20 % prostacycline h 0 à 10 % Citrate de Na 60 h nul sans 20 h 12 %

26 Sans agent anticoagulant AC régionale HNF petites doses +- prostacycline HBPM Risque hémorragique ? OUINON LETAL MAJEUR Pas de rinçage hépariné de la CEC TIH oui non citrate de Na prostacycline thrombopénie à lhéparine oui non pas de rinçage hépariné Orgaran Citrate de Na Sans anticoagulant HNF


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