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Cancer du sein 1 Professeur Serge UZAN Docteur Roman ROUZIER Docteur Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst,

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1 Cancer du sein 1 Professeur Serge UZAN Docteur Roman ROUZIER Docteur Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst, Paris Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris 6

2 – Cest le plus fréquent des cancers chez la femme. – nouveaux cas par an en France – décès environ. – Une femme sur dix aura un cancer du sein dans sa vie – Age moyen du diagnostic = 55 ans – 20 % des cancers du sein sont diagnostiqués avant 50 ans – 10 % des cancers du sein sont diagnostiqués avant 40 ans Epidémiologie 2

3 Dépistage radiologique –Diagnostic radiologique –dépistage systématique tous les deux ans à partir de 50 ans (50-74 ans). –dépistage plus précoce en fonction des antécédents personnels et familiaux –mammographies de dépistage = deux clichés : –Mammographie standardisée –Comparative / clichés précédents –Face + oblique externe permettant de dégager la région axillaire et profil en particulier si lon ne peut dégager en oblique le sillon sous-mammaire. –Découverte dune lésion infra-clinique ou au moindre doute : clichés agrandis, orthogonaux permettant de localiser la lésion, parfois après compression. –Contrôle qualité et qualité des comptes-rendus : –matériel performant : clichés analogiques ou mieux clichés numérisés –double lecture –classification BIRADS de lACR 3

4 Cancérogenèse Cancers sporadiques (plus de 90% des cas): –altérations génétiques imprévisibles, somatiques. Cancers liés à la présence de gènes de susceptibilité au processus néoplasique (10%) –altérations germinales (moins de 10 %) –La présence de ces mutations pré-existantes augmente le risque de mutations supplémentaires, facilitant laccès au processus néoplasique. –Les deux gènes connus les plus incriminés sont BRCA 1 et BRCA 4

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8 Situations devant conduire à une enquête génétique Une forme familiale de cancer du sein doit être particulièrement évoquée devant : –3 cancers mammaires chez des sujets apparentés. –2 cancers mammaires chez des sujets unis par un lien de premier degré et dont lâge au moment du diagnostic, pour lun des deux, est inférieur à 40 ans ou dont lun des deux est bilatéral. –Un âge au moment du diagnostic inférieure ou égal à 35 ans. –Lexistence, parmi les cas familiaux, de cancers bilatéraux ou multifocaux, dautant plus quils sont de survenue précoce. –Lexistence de cancer du sein chez lhomme. –Lexistence de cas familiaux de cancers liés au cancer du sein dans le cadre de syndromes identifiés en particulier ovaires 8

9 1 à 2 Age Environnement (organochlorines, virus, antibiotiques, alcool, surpoids, consommation graisses avant la ménopause Travail de nuit (mélatonine) ATCD familiaux Niveau social élevé Age précoce règles, âge tardif ménopause Première grossesse après 35 ans ; nulliparité Absence allaitement Densité du sein THS de la ménopause Oestroprogestatifs Certaines lésions histologiques (cf tableau) 2 à 4 Antécédent personnel de cancer du sein Antécédents familiaux Certaines lésions histologiques (cf tableau) Antécédent de cancer de lovaire Lieu de naissance (USA versus Asie) Densité du sein Irradiation avant 14 ans et radiographies thorax fréquentes Supérieur à 4 Antécédent de cancer du sein Certaines lésions histologiques (cf tableau) Antécédents familiaux Mutations délétères de BRCA 1 et BRCA 2 9 Facteurs de risque classés selon le risque (RR) Certains antécédents figurent dans plusieurs catégories selon leur nombre ou leur « intensité » (ex : antécédents familiaux)

10 RRHISTOLOGIE (*) 4-5 (élevé) CLIS HLA HCA HA Plane (modéré) Hyperplasie floride Cicatrice radiaire Adénose sclérosante Papillomes Adénofibrome complexe Blumt duct adenosis Cytologie/atypies 1 (absent) Adénofibrome simple Ectasie Métaplasies Adénose simple Kyste Fibrose Néoplasies lobulaires (*) Certains de ces facteurs sont majorés lorsquils sont associés à des antécédents familiaux de cancer du sein. 10 Risque lié à des lésions histologiques bénignes

11 Patientes à haut risque (>15-20 % de cancer du sein) – Mutation délétère identifiée de BRCA 1 ou BRCA 2 – cancer du sein variant de 20 à 65 % – risque de cancer de lovaire variant de 15 à 40 % – selon le type de mutation et la durée dévaluation du risque cumulé – Antécédents familiaux de cancer du sein avec calcul de risque par logiciel aboutissant à un risque de plus de 20 % sans mutation identifiée – Les hyperplasies atypiques et les carcinomes lobulaires in situ avec par risque croissant : – Les hyperplasies atypiques épithéliales planes – Les hyperplasies lobulaires atypiques (HLA) – Les hyperplasies canalaires atypiques – Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) Rappelons que les HLA et CLIS constituent le groupe des néoplasies lobulaires in situ. 11

12 Le centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de lovaire de lAP HP à lhôpital TENON nouveaux cas par an en France 700 nouveaux cas de mutation BRCA1 et BRCA 2 par an Plus d1 femme sur 1000 est porteuse dune mutation BRCA1 ou BRCA 2 dans la population Plus de femmes théoriquement susceptibles de justifier dune surveillance rapprochée. Représenter pour les médecins qui le souhaitent une possibilité dobtenir un avis à partir des éléments de risque qui nous sont fournis. les patients ny ont pas accès 12

13 Notion de risque Risque absolu (RA) –Probabilité davoir une maladie –Élevé si > 20% Risque relatif (RR) –Probabilité davoir la maladie chez les sujets exposés à un facteur de risque rapporté à la probabilité chez les sujets non exposés. Faible : RR < 2 Intermédiaire : RR compris entre 2 et 4 Haut risque : RR > 4 13

14 Lésions non infiltrantes –Carcinome canalaire in situ = intracanalaire –Carcinome lobulaire in situ Lésion infiltrantes –Carcinome canalaire infiltrant (80%) –Carcinome lobulaire infiltrant –Carcinomes mucineux = colloïdes, médullaires, papillaires, tubuleux –A part : maladie de Paget du mamelon +/- associée à une lésion intracanalaire ou invasive –Autres : –tumeurs non épithéliales : sarcome –Lymphome –métastases Histologie 14

15 Examen anatomo-pathologique Distinguer : examen extemporané et examen définitif. Un compte-rendu histologique idéal doit apporter schématiquement les éléments suivants : –Lexamen macroscopique –lorientation de la pièce –La taille –Le nombre de foyers, leur taille respective, les distances les séparant –Le ou les types histologiques –Le grade SBR ou Elston et Ellis pour les lésions invasives mais également le grade pour les lésions in situ –Lexistence ou non demboles tumoraux intra lymphatiques ou vasculaires –La qualité de lexérèse, cest-à-dire la distance séparant la ou les lésions de toutes les recoupes chirurgicales. Les marges sont essentielles (+++). –Létude de certains marqueurs : récepteurs hormonaux, facteurs de prolifération (Ki67), sur- expression de Cerb B2 etc…. –Létude des ganglions +/- ganglion sentinelle: leur nombre, lexistence de métastases ganglionnaires (macro, micro). Lobtention de critères rigoureux nest possible quà condition dune demande « bien renseignée » par le chirurgien. 15

16 Cytologie des cancers du sein –Cytoponction à laiguille fine. –Prélèvements non significatifs < à 10 % sous contrôle clinique ou échographique –Faux négatifs < 10 % –Faux positifs très rares. –Une cytologie nest pas (pour la plupart des équipes) suffisante pour poser le diagnostique de cancer et engager un traitement. PAS DHISTOLOGIE = PAS DE CANCER 16

17 Accès au diagnostic : linterrogatoire (1) Antécédents personnels –Age au moment des premières règles. –Contraception orale (produit, âge de début et de fin, interruptions, durée totale). –Nombre de grossesses (âge lors de la 1ere grossesse) ; FIV ; induction de lovulation. –Nombre denfants et nombre denfants allaités, complications obstétricales et/ou de lallaitement. –Nombre dIVG, de fausses couches spontanées –Age lors de la ménopause. –Traitement hormonal substitutif (type, durée) Antécédents personnels mammaires –Abcès, kyste, nodule. –Si intervention : récupérer impérativement lhistologie qui permettra de distinguer : les lésions bénignes sans augmentation du risque, les lésions bénignes comportant un risque accru de cancer du sein. Date et résultats des derniers examens gynécologiques et mammaires –Demander à les consulter (frottis cervico vaginal, mammographies…) 17

18 Accès au diagnostic : linterrogatoire (2) Rechercher des signes fonctionnels mammaires –Douleurs éventuellement rythmées par les cycles. –Ecoulement du mamelon, noter les caractères suivants : uni ou bilatéral, uni ou multipore, spontané ou provoqué, aspect (séreux, sanglant, séro sanglant, lactescent, verdâtre, etc…) –Changement daspect, de volume, de forme des seins. Rechercher des antécédents familiaux de cancer du sein du coté maternel et paternel –Degré de parenté. –Age de survenue. –Uni ou bilatéralité. –Evolution. Si plus dun seul antécédent, établir un arbre généalogique précis. Rechercher des antécédents familiaux dautres localisations de cancers –En particulier ovaire (association particulière pour certaines anomalies génétiques). –Cancers digestifs, autres cancers. 18

19 Accès au diagnostic : lexamen clinique (1) Il est capital et reste déterminant. Il peut être le seul signe dune lésion maligne dans 3 à 5% des cancers. Lexamen se fait de préférence en début de cycle chez la femme jeune. Il est bilatéral. Inspection –En position assise, bras le long du corps puis bras levés (inspection dynamique), buste droit puis penché en avant. –Recherche des signes cutanés : voussure, simple ride, rétraction, attraction, méplat, inflammation,, ulcération dun mamelon, peau dorange. Palpation –Position debout puis femme couchée, les deux mains à plat, quadrant par quadrant, le mamelon est exprimé à la recherche dun écoulement. Palpation également en abduction contrariée. –Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires : femme en position assise, les doigts du médecin en crochet. Recherche des ganglions suspects : taille supérieure à 1 cm, empâtés et peu mobiles. Les diagnostics à évoquer - Tumeur bénigne : Bien limitée, contours réguliers, lisses parfois polylobés (adénofibrome, phyllode), sans adhérences, tumeur plus ou moins rénitente sil sagit dun kyste. - Mastopathie bénigne : En forme de placards souvent bilatéraux. - Tumeur maligne : Mal limitée, irrégulière, plus ou moins adhérente à la peau, au pectoral ou au mamelon. Elle est dite « freinée », elle saccompagne parfois dun ganglion axillaire satellite de plus de 1 cm de diamètre, peu mobile, empâté. 19

20 Les caractéristiques cliniques évoquant une tumeur à caractère bénin sont : –tumeur bien limitée –élastique –Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande –isolée sans adénopathie ni signe cutanée. Les caractéristiques cliniques faisant évoquer une tumeur maligne sont : –Tumeur irrégulière, peu mobile –fixation de la tumeur au plan profond –Rétraction ou voussure cutanée en regard –modification du mamelon : rétraction, lésion pseudo-exzématiforme de Paget –signes inflammatoires classés en poussée évolutive (PEV) PEV 1 : croissance rapide PEV 2 : signes inflammatoires localisés PEV 3 : mastite carcinomateuse –adénopathies axillaire et/ou sus-claviculaire suspectes. Accès au diagnostic : lexamen clinique (2) 20

21 –Le meilleur examen complémentaire pour rechercher une lésion du sein, en particulier pour découvrir des lésions infra-cliniques. –Sensibilité = 90 %, > 95 % lorsquelle est combinée à léchographie. –Spécificité moins en cas de glande mammaire est dense associer échographie. –La qualité de limage doit être parfaite : nécessité dun matériel performant et dun contrôle de qualité régulier pour éviter les détériorations de limage. –On peut utiliser : –un mammographe analogique –un mammographe permettant dobtenir des clichés numérisés. Ces clichés numérisés permettent des agrandissements aisés de limage et peuvent être utiles en particulier en cas de microcalcifications ou de seins denses. –Au moindre doute : clichés agrandis, orthogonaux permettant de localiser la lésion, parfois après compression. –Découverte dune lésion infra-clinique : –Agrandissements systématiques –Les clichés agrandis avec compression sont particulièrement utiles en cas de désorganisation, ils permettent de distinguer les désorganisations organiques des superpositions. Accès au diagnostic : mammographie (1) 21

22 –Les mammographies de dépistage = deux clichés. –Face + oblique externe permettant de dégager la région axillaire et profil en particulier si lon ne peut dégager en oblique le sillon sous-mammaire. –La mammographie doit être réalisée dans les situations suivantes : –Anomalie clinique mammaire –En dépistage individuel –dépistage systématique tous les deux ans à partir de 50 ans (50-74 ans). –dépistage plus précoce en fonction des antécédents personnels et familiaux –Interprétation : –Critères dinterprétation rigoureux analyser toute la glande (lésion profonde) –Classification ACR +++ : permet de lister les principales anomalies rencontrées. Cette classification ACR (qui intègre également celle des microcalcifications) doit figurer sur tous les comptes-rendus de radiologie, elle permet en estimant le risque de malignité dorienter la stratégie initiale et secondaire. Le compte-rendu doit également préciser le type de densité. –Classification de Le Gal (microcalcifications) Accès au diagnostic : mammographie (2) 22

23 –3 clichés : face en position crânio-caudale, profil et prolongement axillaire. –Elle permet dapprécier : –Densité du sein –Anomalies des contours –Épaississement localisé –Rétraction et déviation du mamelon. –Microcalcifications : analysées selon leur aspect (classification de Le Gal) et leur répartition (en rosace, dans un triangle à pointe mamelonnaire) : –Caractère péjoratif : nombreuses polymorphe, de densité variable, de forme arrondies, vermiculaires, ponctiformes ou irrégulières ; –Caractère de bon pronostic : monomorphe, cupuliforme de profil et ronde de face, image à centre claire (image annulaire =100 % bénin). –critère de bénignité à la mammographie (ARC 2) : opacité tumorale ronde, bien circonscrite, aux contours réguliers. –critère de malignité à la mammographie (ARC 4-5) opacité dense, stellaire ou à contours spiculés opacité plus petite que la masse palpable opacité contenant des microcalcifications opacité entourée dun halo clair = œdème péritumoral rétraction cutanée en regard de lopacité. 23 Accès au diagnostic : mammographie (3)

24 –Examen indispensable dans la prise en charge des cancers du sein. –Doit toujours être associé à la mammographie –Nest pas un examen de dépistage –Ne permet pas à lui seul dassurer une surveillance –Intérêt –augmente la sensibilité de la mammographie (95%) –diagnostic de lésions invisibles en mammographie (diagnostic de lésion multifocale ou multicentrique) –évaluation de la taille tumorale –permet de guider de nombreux gestes cytologiques ou histologiques –évaluation de la réponse tumorale en cas de chimiothérapie néo-adjuvante. –Limites de léchographie : –opérateur dépendant –ne permettant pas une visualisation globale du sein –difficilement reproductible –ne permettant pas de visualiser les microcalcifications sauf si incluses dans une masse –Mauvaise sensibilité pour les carcinomes in situ et les tumeurs de petite taille, sein volumineux ou lipomateux. Accès au diagnostic : Echographie (1) 24

25 Structure interne et déformabilité Contours Atténuation ou renforcement Environnement Grand axe/ Plan cutanéAutres 1- Syndrome liquidien (kyste) Anéchogène déformable Réguliers Renforcement pas de cône dombre Non modifiéHorizontal Suspect si végétations intra-kystiques 2- Syndrome tissulaire bénin échogène homogène +/- déformable Réguliers +/- renforcement pas de cône dombre Non modifiéHorizontal 3- Syndrome tissulaire malin Échogène Hétérogène non déformable Irréguliers ou flous Cône dombre Atténuation forte Couronne échogène Halo périlésionnel Vertical Épaississement cutané et parfois envahissement musculaire Critères échographiques des 3 syndromes (1) 25

26 Critères échographiques des 3 syndromes (2) Syndrome liquidienSolide beninSolide malin (4) (1)(2) (5) (6) (3) (5) Déformablable Echogène (1) Ø ++ + hétérogène Contours (2) Régulier Régulier irrégulier Atténuation (3) Renforcement + + +/- - Postérieur (4) Grand Axe (5) horizontal horizontal vertical Environnement non non modifié (1) modifié modifié Autre végétation - épaississement = suspect cutané envahissement 26

27 –Résultats globaux –Très bonne valeur prédictive négative : 95% –Excellente sensibilité : > 90% –faible spécificité : < 70% ne se conçoit que dans une stratégie diagnostique associé aux autres méthodes dimagerie Incompatible avec le dépistage (sauf dans certaines populations à très haut risque). –Précautions –Respect des contre-indications habituelles : port dun stimulateur cardiaque, présence dun corps étranger métallique intra-orbitaire –Risque de claustrophobie : mise en confiance de la patiente, administration préalable dun anxiolytique léger. –Lecture des images –il est fondamental détudier les courbes figurant la dynamique de prise de contraste. –Certaines lésions bénignes peuvent constituer des faux positifs. Accès au diagnostic : IRM (1) 27

28 –Indications actuellement reconnues –Exploration des cicatrices après radiothérapie et/ou chirurgie pour cancer du sein. –Recherche de complications après implantation de prothèse mammaire. –Surveillance des patientes traitées par chimiothérapie première –Bonne indication de lIRM. –Pourrait être plus sensible que léchographie ou la mammographie pour évaluer la réponse tumorale à la chimiothérapie et sa réduction à la fois volumétrique et vasculaire –Recherche dun « primitif » mammaire devant une adénopathie axillaire maligne. –Détection dune multi-focalité ou dune atteinte controlatérale –lésion bifocale ou suspecte de multi-focalité avec les autres explorations –patientes jeunes (< 35 ans) –cancer lobulaire invasif –systématiquement comme cela est évalué –Points faibles –Détection des lésions intra-canalaires (en particulier si microcalcifications isolées). –Lésions fibreuses, cancers lobulaires –Lecture difficile et relativement « opérateur dépendant ». –Faux positif dans certaines pathologies bénignes, la prise de THS Accès au diagnostic : IRM (2) 28

29 CLASSIFICATION DES ANOMALIES MAMMOGRAPHIQUES Classification des anomalies mammographiques de lACR (Americal College of Radiology) ACRAnomalies mammographiquesInterprétration et attitude ACR 0Non classée car manquent les documents antérieurs ACR 1Aucune anomalie ACR 2-Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofribrome ou kyste) -Opacités ovales à centre clair (ganglion intramammaire) -Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie -Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire ACR 3-Microcalcifications de type 2 après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard -Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée ACR 4- Microcalcifications de type 3 daprès Le Gal groupée en amas, ou de type 4 peu nombreuses -Images spiculées sans centre dense -Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué - Distorsion architecturale Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser lindication dune vérification ACR 5- Microcalcifications de type 5 daprès Le Gal nombreuses et groupées - Amas de microcalcifications de topographie galactophorique - Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité Forte probabilité de malignité ACR 6Lésion maligne « prouvée » par histologie 29

30 CAT selon classification Savoir qui biopsier pour une anomalie mammaire qui opérer qui surveiller. – ACR 2 : bénin – ACR 3 : très probablement bénin – ACR 4 : douteux – ACR 5 : malin 30

31 AnomalieCompléter bilan Mamo Dépistage Classification ACR Echographie Clichés supplémentaires (agrandissements compression etc…) ± IRM ± Galactographie (si écoulement) Classification ACR Définitive 1 : Stop 2 : Stop 3 :.Surveillance ou parfois 4 : Étape « histologique » ou cytologique = imagerie interventionnelle Diagnostique 5 : Exérèse nécesaire précédée dune étape histologique ou cytologique Clinique Conduite en cas danomalie radiologique ou clinique 31

32 Accès au diagnostic : la cytoponction –Examen simple, de faible coût, comportant peu de complications –Elle peut être réalisée aiguille 22 gauges –soit directement sur une tumeur palpable –soit sous contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra-clinique. –Elle présente une bonne valeur prédictive positive mais une moins bonne valeur prédictive négative –Elle peut ne pas être significative : il ne faut jamais assimiler un résultat non significatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement acellulaire), à un résultat négatif (absence de cellules suspectes dans un prélèvement cellulaire). –Intérêt : –confirmer le caractère bénin dun nodule (le résultat est dautant plus interprétable quil est significatif et concordant avec le diagnostic de limagerie) –évacuer un kyste –confirmer une malignité afin de décider dune stratégie opératoire et éventuellement de mettre en œuvre la technique du ganglion sentinelle –Analyser des ganglions suspects. –Par contre, nous ne considérons pas ce résultat comme suffisant pour initier une chimiothérapie néo-adjuvante. –Complications très réduites et quasiment aucune contre-indication, y compris chez les patientes utilisant des anti-coagulants, après certaines précautions. 32

33 –Examen simple, de faible coût, comportant peu de complications –Elle peut être réalisée –soit directement sur une tumeur palpable –soit sous contrôle échographique ou stéréotaxique sur une lésion infra- clinique. –Intérêt : diagnostic histologique –Confirmer un diagnostic avant une chimiothérapie néo-adjuvante –Diagnostic pré-opératoire de lésion multi-focale : indication de mastectomie demblée. –Confirmer le caractère invasif avant une intervention sur lésion infra-clinique : permet de réaliser demblée un CA ou le prélèvement du GS. –Limite –Examen micro-histologique : difficulté diagnostic de certaines anomalies architecturales. –Valeur prédictive négative évaluée de façon prospective par notre équipe nest que de 92 % pour les microcalcifications (96 % pour les nodules) ne permettant pas de récuser un diagnostic, en particulier en présence dune lésion suspecte. Accès au diagnostic : la microbiopsie 33

34 –Permet de réaliser des prélèvements multiples en barillets –Exérèse dune zone denviron 10 mm de diamètre et 15 à 20 mm de long –Intérêt : –véritables exérèses de certaines zones (microcalcifications en particulier) –poser à bon escient une indication chirurgicale face à des lésions supposées bénignes ou à faibles risques de malignité –Limites : exérèse multi fragmentaires : –difficulté pour évaluer la taille réelle dune lésion. –Impossibilité daffirmer une exérèse complète «en berges saines» du fait de la multiplicité des fragments prélevés. –matériel dédié dun coût élevé et équipe entraînée. Le taux de malignité des interventions réalisées sous anesthésie générale, en particulier en présence de microcalcifications, dépasse pour toutes les équipes utilisant cette technique 60 à 70 % alors quil était inférieur à 30 % il y a encore quelques années. Une première progression de ce taux avait été observée après lintroduction des microbiopsies. Accès au diagnostic : les macrobiopsies par aspiration 34

35 –La technique de référence pour évaluer toutes les techniques précédentes. –Sous anesthésie générale le plus souvent. –Lésions infra cliniques : repérage pré-opératoire, généralement stéréotaxique avec la mise en place dun harpon. –Intérêt : –Essentielle en cas de présence dune lésion très suspecte –Taille rendant illusoire ou insuffisante les techniques précédentes. –Limites : comporte en réalité de nombreuses « sources de difficultés » –Déplacement du harpon –Exérèse insuffisante –Impose une étape chirurgicale supplémentaire car lexamen extemporané est rarement réalisable. –A titre dexemple, un foyer de microcalcifications(sans suspicion dinvasion) de 20 mm, ACRV, nous conduit généralement à proposer demblée lexérèse chirurgicale de ce foyer car une biopsie rassurante naurait pas suffisamment de valeur prédictive négative (du fait de linsuffisance de léchantillon) et à linverse une biopsie positive conduirait dans tous les cas à réaliser lintervention. 35 Accès au diagnostic : La biopsies chirurgicale conventionnelle

36 36 Exérèse chirurgicale dun foyer de microcalcifications après repérage par hameçon

37 Information Informative Faux négatif Faux positifs Complications Anesthésie Cicatrice Cytoponction Cytologie >90 % < 7-8 % < 1-2 % # 0 0 Microbiopsie « Micro »histologie >92 % < 7 % # 0 Hématomes + AL # 0 Macrobiopsie Histologie >95 % < 5 % # 0 Hématomes ++ AL 2-4 mm Chirurgie stéréotaxique Histologie berges >95 % < 5 % # 0 Hématomes ++ AL mm Chirurgie conventionnelle Histologie berges Recoupes >98 % < 2 % # 0 Hématomes ++ AG >15 mm Synthèse des techniques dImagerie interventionnelle 37

38 N N0: ø N1 mobile N2 fixé T T0: pas de T Tis:insitu T1: <2cms T2:2-5 cms T3 >5 cms peau T4 b Paroi T4a T4 d Inflammatoire (Pev) M Métastases M0:ø M1:Méta adénop sus clav Classification T N M simplifiée 38

39 Principaux facteurs pronostiques du cancer du sein (1) (liste non exhaustive) Eléments cliniques : –Antécédents personnels de lésion maligne du sein –Antécédents familiaux « lourds » de cancer du sein –Terrain clinique défavorable –Age, statut ménopausique –Taille tumorale –Envahissement ganglionnaire –Présence de signes inflammatoires 39

40 Principaux facteurs pronostiques du cancer du sein (2) (liste non exhaustive) Eléments histologiques : –Type de cancer –Grade SBR Elston et Ellis élevé –Présence dembols tumoraux intra vasculaires –Récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone) négatifs –Fraction in situ et marges de tissus sains (pour le pronostic de récidive locales) 40

41 Principaux facteurs pronostiques du cancer du sein (3) (liste non exhaustive) Marqueurs et éléments de biologie tumorale s : –Sur-expression de Cer2 B2 –Ki 67 élevé –Phase S élevée –Ploïdie (aneuploïdie) –Sur-expression de MDR 41

42 Le traitement est « basé » –sur lévaluation du pronostic local (récidive ?) –sur lévaluation du pronostic général (maladie « résiduelle » et risque métastases) Il peut être : –local (chirurgie / radiothérapie) –général (chimiothérapie / hormonothérapie) –mixte 42 Les principes thérapeutiques (1)

43 Il faut bien distinguer le traitement des cancers in situ et des cancers invasifs : –Traitement des cancers in situ nécessite : –un traitement local –un traitement général (généralement par hormonothérapie) ayant pour objectif essentiel de réduire le risque de récidive ispi ou contro-latérale. –Le traitement des cancers invasifs doit répondre à un double objectif : –Contrôle local et régional –Contrôle de la maladie générale qui existe, soit demblée (forme métastatique demblée), soit potentiellement par la persistance de foyers résiduels de cellules tumorales. La stratégie thérapeutique tient compte de ces éléments et du risque de toxicité des traitements utilisés et de leur impact sur la qualité de vie. –Le traitement loco-régional est toujours nécessaire, il peut être chirurgical, radiothérapique ou très souvent combiné radio chirurgical. –Le traitement général est utilisé dès lors quexiste un risque significatif de maladie résiduelle et de récidive. Le traitement général est par conséquent le traitement dun « risque » de maladie résiduelle. Son indication repose sur lévaluation la plus fine possible (doù limportance de disposer de tous les facteurs pronostics) du risque de récidive et de sa comparaison au risque induit par lutilisation des traitements. Les principes thérapeutiques (2) 43

44 –Le traitement doit idéalement être discuté par une équipe multidisciplinaire dans le cadre dune RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). –Après examen des données du dossier, les différentes alternatives du traitement local et général sont décidées et doivent faire lobjet dun compte-rendu écrit, signé et comportant lidentité des médecins ayant participé à la décision pluridisciplinaire. –Elles doivent être, enfin, explicitées à la patiente. –Dans certains cas il existe une alternative équivalente au traitement proposé. Les deux possibilités sont, alors, exposées à la patiente qui prend sa décision avec laide de léquipe multidisciplinaire et celle de son médecin traitant. Il est également important que ces choix stratégiques soient indiqués mais ne soient pas obligatoires pour le médecin référent de la patiente qui peut, en fonction de données particulières, sécarter plus ou moins de cette ligne, à condition quelle ait été définie auparavant. –La création de réseaux permettant de disposer de ces structures multidisciplinaires de décision a pris une place importante. Les principes thérapeutiques (3) 44

45 1. Tumorectomie 4. Pamectomie A. Ganglion sentinelle 2. Quadrantectomie 5. Mastectomie/Patey B. Curage axillaire 3. Pyramidectomie Principales techniques chirurgicales 45

46 Mastectomie 46

47 –Le principe de la chirurgie est de réaliser lexérèse de « tissus ou ganglions tumoraux » en passant au large pour disposer dune marge de sécurité suffisante. –Cette exérèse permet de disposer dun diagnostic précis, dune histologie et de facteurs pronostics. Elle participe au traitement local de façon efficace. –On distingue : Chirurgie du sein Exérèse ganglionnaire La chirurgie du sein –La chirurgie diagnostique : –Elle est de moins en moins pratiquée du fait de lutilisation des techniques dimagerie et interventionnelles –elle garde toutefois des indications en cas de lésion non accessible à une autre technique ou de résultats insuffisants pour proposer une chirurgie dexérèse adaptée. 47 Les moyens thérapeutiques : la chirurgie (1)

48 –La tumorectomie –Le « repérage » est : –clinique si la tumeur est palpable –radiologique (sous écho ou sous mammo) si la tumeur est infraclinique (non palpable). –Les incisions possibles sont multiples en privilégiant lincision à la fois la plus esthétique possible et la plus proche du foyer tumoral. –Lexamen extemporané reste indispensable en labsence de preuve histologique (au moins par microbiopsie). Il précise la nature de la lésion et surtout sa taille et sa position par rapport (limites in sano) aux bords permettant deffectuer des recoupes. Lextemporané peut conduire à un geste dexérèse plus large ou à un geste axillaire. 48 Les moyens thérapeutiques : la chirurgie (2)

49 –La pyramidectomie –Exérèse dune pyramide qui va de lorifice au niveau du mamelon jusquà la zone la plus éloignée de la glande mammaire souvent repérée par injection de bleu. –Exérèse totale de tout larbre galactophorique incriminé de façon à ne pas rater en amont ou en aval la lésion cible. –Indication : écoulement nécessitant une exérèse chirurgicale. –Dans certains cas, la galactoscopie permet de visualiser directement la lésion, mais elle reste dutilisation très limitée. –Examen anatomopathologique : exérèse satisfaisante et étiologie de lécoulement –La pamectomie –Exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire et un cône de tissu sous-jacent. –Elle est indiquée pour des petites lésions proches de la plaque aréolo- mamelonnaire en alternative à une mastectomie. –Possibilité de reconstituer secondairement la plaque aréolo-mamelonnaire (après traitement complémentaire éventuel par radiothérapie). –Ses indications par rapport à la mastectomie doivent être soigneusement pesées et explicitées à la patiente. 49 Les moyens thérapeutiques : la chirurgie (3)

50 –La mastectomie –Actuellement : mastectomie radicale de type Patey. –mastectomie sous cutanée : moins en moins pratiquée (résultats esthétique et carcinologique décevants). –Par contre, il est exceptionnel de pratiquer lexérèse du muscle qui était réalisée dans lintervention de Halstedt. –Schématiquement, les indications de la mastectomie sont : –existence dune lésion étendue (éventuellement après chimiothérapie néo-adjuvante) –un cancer intra-canalaire étendu à plus de 3 cm –une lésion multi-focale, multicentrique. –La limite classique de 3 cm varie selon la taille du sein et selon le résultat esthétique prévisible. –en cas de récidive ou dans les cas où la radiothérapie est impossible, rendant le traitement conservateur insuffisant (irradiation après Hodgkin, maladies auto-immunes, etc) –La reprise du foyer tumoral –Il est parfois nécessaire deffectuer une reprise chirurgicale. –Elle peut seffectuer après repérage dune zone restant suspecte ou dun clip laissé en place après procédure dimagerie interventionnelle. Elle peut également être nécessaire après tumorectomie lorsque lexérèse ne passe pas in sano. –Elle est systématiquement pratiquée pour notre part après découverte dune hyperplasie atypique ou a fortiori dune lésion carcinomateuse en imagerie interventionnelle. 50 Les moyens thérapeutiques : la chirurgie (4)

51 La chirurgie du creux axillaire – Statut ganglionnaire : facteur pronostic et critère décisionnel de traitement adjuvant majeur –Le curage ganglionnaire axillaire (CA) : –Exérèse des ganglions des étages inférieur et moyen de Berg. –70% des cancers 20 mm sont N - –morbidité non négligeable : 15 % de complications plus ou moins sévères : –lymphœdème –douleurs résiduelles Rééducation –Névralgies –gêne lors des mouvements –Le prélèvement du ganglion sentinelle (GS) –Principe : identifier puis retirer les premier ganglions qui drainent préférentiellement la tumeur (1 à 5 GS) – Méthode : –détection par méthode isotopique (injection péri-tumorale ou péri aréolaire dun produit radioactif –Détection pré opératoire : lymphoscintigraphie –Détection per opératoire : sonde de détection introduite dans lincision –et/ou par méthode colorimétrique (injection de bleu patenté). –Exérèse des ganglions bleus et/ou «chauds». –Vérifier labsence de ganglions résiduels dans le creux axillaire 51 Les moyens thérapeutiques : la chirurgie (5)

52 Technique du GS 52

53 –Analyse histopathologique : –Extemporanée : apposition cellulaire –Permet un ultrastadification : coupes sériées et immunohistochimie Macrométastases, micrométastases et cellules isolées –méthode diagnostique fiable (faux négatifs < 4%) –critères stricts dinclusion et de méthodologie : –double détection –courbe dapprentissage –tumeur unique, 20 mm –N0 –pas de ttt néoadjuvant, ni dantécédent de chirurgie de laisselle –faible morbidité –Validé et effectué en routine –En cas de GS métastatique : CURAGE AXILLAIRE –Les principes, les modalités et les «limites» à moyen et long termes sont explicitées à la patiente en insistant sur la possibilité dune réintervention en cas de résultat différé positif du ganglion sentinelle 53 Le prélèvement du GS

54 –Lymphœdème (l0 %) –Stase veineuse et lymphatique dans le bras. –Complication tardive et de traitement difficile –Intensité variable pouvant aller jusquà des formes invalidantes et inesthétiques –Moins fréquent depuis labandon de lopération de Halsted et de lirradiation axillaire systématique. –Sa fréquence devrait diminuer par lintroduction de la technique du ganglion sentinelle.. –Evoquer une récidive locale en cas de survenue tardive –Prévention : –lymphostase soigneuse –Drainage post opératoire par un drain de Redon –Rééducation post-opératoire avec drainage lymphatique (15 à 20 séances) par kinésithérapeute entraîné Les complications du curage (1) 54

55 –Des Conseils préventifs sont donnés à la patiente (du côté du CA) –Ne pas tenir de cigarette dans la main –Ne pas porter de sac ou dobjet lourd –Ne porter aucun bijou (bracelet, montre, bague) –Eviter toute situation susceptible dentraîner une plaie même minime (jardinage…) –Ne pas exposer le bras à la chaleur (soleil, four chaud…) –Ne pas laisser prendre la tension –Ne pas laisser faire de test cutané, dinjection ou de prise de sang –Porter un gant large en caoutchouc pour faire la vaisselle –Porter un dé pour coudre –Porter sur une carte didentification avec la mention : « Lymphœdème du bras. Ne pas faire dinjection du côté droit/gauche » –Consulter un médecin si le bras devient rouge, chaud, dur ou anormalement gonflé. –Généralement le traitement comportera : drainage lymphatique, parfois contention, veinotoniques, anti-inflammatoires, antibiotiques (parfois au long cours) de type antistaphylococciques. Les complications du curage (2) 55

56 Le taux (ordre de grandeur) d envahissement ganglionnaire décroît avec la taille tumorale. T2 (2 à 5 cm) : >30 % T1 ( <2 cm) : 20 % T0 :10 % –Tumeurs de plus en plus petites => 70 à 80% des patientes opérées sont N- Mais jamais (même les T0) 0 % ! (Il faut donc obtenir linformation !) 56

57 –Traitement loco-régional –objectif : contrôle de la zone tumorale et réduction du risque de récidive au niveau du sein, de la paroi lorsquune mammectomie a été réalisée, et des aires ganglionnaires. –A fait la preuve de son efficacité dans la réduction du risque de récidive locale et sur la survie. –Schématiquement : –Conservation du sein : –Systématique : 45 à 50 Gy en 5 semaines + complément dirradiation (ou surimpression) dans la zone du lit tumoral (soit par radiothérapie externe soit par curiethérapie). –Irradiation des aires ganglionnaires –Dépend des informations du curage axillaire et de la localisation de la tumeur (irradiation de la chaîne mammaire interne en cas de tumeur mammaire interne ou centrale). Lirradiation des zones ganglionnaires peut concerner le creux axillaire, la chaîne mammaire interne, et les régions sus et sous-claviculaires. –Complications tardives : –Fibrose tissulaire –Augmentation du risque cardio-vasculaire. –La radiothérapie peut également être utilisée dans certains cas de façon néo-adjuvante pour réduire la taille dune lésion avant une chirurgie, cette dernière indication est de plus en plus restreinte. La Radiothérapie 57

58 –Cancers infiltrants du sein = tumeurs chimio-sensibles –Intérêt démontré sur la réduction du risque de récidive et laugmentation de la survie –Patientes N+ –Patientes N- à haut risque de récidive. –Aucune place dans les cancers in situ. –Les objectifs de la chimiothérapie sont schématiquement de deux ordres : –Traiter les métastases. On en rapprochera le traitement initial des cancers en poussée évolutive. –Prévenir la survenue de métastases par laction sur la maladie résiduelle cest-à-dire des cellules tumorales ayant déjà un site de greffe potentielle. –Chimiothérapie néo-adjuvante : permet de réduire les tumeurs de grande taille (supérieure à 2,5 –3 cm) et ainsi augmenter les possibilités dun traitement conservateur. –Notion de bénéfice / risque : – connaissance de la toxicité (y compris vitale parfois à court terme) et des modifications de la qualité de vie que la chimiothérapie est susceptible dinduire –Modalités dinstauration dun traitement chimiothérapique : –Dans le cadre de protocoles validés ou en cours de validation dans le cadre dessais thérapeutiques. –Pas des spécialistes disposant des moyens de traitements et de surveillance suffisants au sein déquipes multidisciplinaires ou fonctionnant en réseau. La Chimiothérapie (1) 58

59 –Les produits utilisés sont schématiquement les suivants : –Les inhibiteurs de type isomérases II dont les plus utilisés sont les anthracyclines –Les alkylants, en particulier le cyclophosphamide –Les anti-métabolites, en particulier le 5 fluoro-uracile –Les antimitotiques : les alcaloïdes de la pervenche et les taxanes. –Dautres produits peuvent être administrés : les organo-platines –Plus récemment un traitement « ciblé » par anticorps monoclonal : –le trastuzumab : Herceptin en cas de surexpression de Cerb B2. –Le traitement de référence associe lEndoxan et une anthracycline, drogues auxquelles on peut ajouter le 5-FU. –Les taxanes (taxotère, taxol) ont actuellement leur AMM en situation adjuvante car ils semblent capables daméliorer la survie des patientes N+ (notamment celles ayant de 1 à 3 ganglions pathologiques). 59 La Chimiothérapie (2)

60 Chimiothérapie adjuvante –Indication consensuelle de chimiothérapie N + lésions invasives > de 20 mm SBRIII SBR II ET Ki67 élevé (ou mitose 3) âge inférieur à 35 ans Récepteurs hormonaux négatifs –Dans les cas où lindication nest pas consensuelle une discussion est engagée (multi-disciplinaire) : facteurs pris en compte : Ki67 phase S expression de Cerb-B2 présences demboles tumoraux lymphatiques aujourdhui elle doit être systématique car elle permet dans certains cas de dégager les indications particulières de chimiothérapie) par anticorps monoclonaux etc… 60

61 Chimiothérapie néo-adjuvante –Systématique en cas de poussée évolutive (PeV). –Dans les autres cas, elle na pas montré davantage décisif par rapport à la chimiothérapie adjuvante en matière de survie. Objectif : réaliser un traitement conservateur chez des patientes présentant des lésions de plus de 25 ou 30 mm Elle permet dans plus de 50 % des cas dobtenir une réduction suffisante pour un traitement conservateur qui pourra être maintenu là aussi dans plus de 50 % des cas à 5 ans. Evaluation de la réponse : clinique, mammographie, échographie et … IRM. Intervention systématique même en cas de disparition apparente de toute lésion Radiothérapie systématique en cas de ttt conservateur Le curage axillaire est systématique (la technique du ganglion sentinelle ne semble pas pertinente dans cette situation). 61

62 Chimiothérapie néo adjuvante Taux de réponse histologique complète Taxane seule = 3% Anthracycline seule = 4% Anthracycline + Cyclophosphamide (AC) = 9% AC + Taxane = 20% AC + Taxane/Herceptine = 35% Rq : Anthracycline + Herceptine = 70% MAIS TOXICITE CARDIAQUE 62

63 – Cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs – Etude des récepteurs hormonaux aux oestrogènes et à la progestérone systématique – Schématiquement la décision dépendra de létat pré ou post- ménopausique, de la présence de récepteurs et du risque prévisible de récidive ou dévolution métastatique. En pré ménopause, le produit de référence est le Tamoxifène. En post ménopause, il sagit des anti aromatases. Hormonothérapie (1) 63

64 Objectifs : –Diminuer laction des oestrogènes et des progestatifs sur les cellules tumorales Moyens thérapeutiques : –Diminuer les taux circulants –Bloquer laction des hormones au niveau des récepteurs Hormonothérapie (2) 64 Diminuer les taux circulants Castration –Chirurgicale –Physique (radiothérapie) Administration de progestatifs Analogues de la LH-RH ( femme non ménopausée) Inhibition de la biosynthèse des stéroïdes surrénaliens –Chez la femme ménopausée –Inhibiteurs aromatase Non stéroïdiens: –Anastrozole (Arimidex®) –Letrozole (Femara®) Stéroidiens: –Exemestane (Aromasine®) Bloquage des récepteurs SERM: selective estrogene receptor modulator –Tamoxifene (Nolvadex®) –Raloxifene (Evista®) Antagonistes récepteurs oestrogènes –Fluvestrant (Faslodex®) Antagonistes récepteurs progestérone –Mifépristone (Mifégyne®)

65 TAMOXIFENE –Risque carcinogène : cancer de lendomètre qui justifie une surveillance particulière (officiellement, pas déchographie systématique). –Risque vasculaire et thrombo-embolique qui le contre indique a priori dans ces situations. –Risque ophtalmologique est connu et devra faire lobjet dune consultation en cas de survenue de complications ou de terrain ophtalmologique particulier. –Autres risques gynécologiques : augmentation de la taille de fibromes, kystes fonctionnels de lovaire –Risque osseux : protecteur chez les patientes ménopausées. Délétère chez les patientes non ménopausées ANTI AROMATASE –Ostéoporose / douleurs articulaires. Hormonothérapie (3) 65

66 Hormonothérapie néo-adjuvant –en cas de contre-indication à la chirurgie –Une réduction voire une disparition de la tumeur peut être obtenue. –Ce traitement doit être systématiquement complété par un traitement local comme la radiothérapie. La ménopause chimio induite chez les patientes pré ou péri ménopausiques nest parfois que transitoire et il faut sen souvenir avant de prescrire un traitement anti-hormonal ou avant de considérer que le risque de grossesse est nul ! Hormonothérapie (4) 66

67 –Le bilan dextension et la surveillance ne font pas exactement appel aux mêmes examens, il faut distinguer trois situations : –Cancers in situ –Cancers à faibles risques métastatiques –Cancers à forts risques métastatiques –et adapter les choix (cf tableau) Bilan dextension et surveillance (1) 67

68 Bilan dextension et surveillance (2) –Bilan biologique : –bilan hépatique –marqueurs tumoraux : CA 15-3, ACE –Bilan dimagerie systématique : –radiographie pulmonaire –échographie abdomino-pelvienne. –Suivant la clinique : –scintigraphie osseuse si point dappel ou au haut risque métastatique –TDM cérébral –PET-scan. 68

69 Objectifs de la surveillance : – récidive locale (isolée = curable) et nouveau cancer du sein controlatéral car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique, – d'où : – ex clinique bi-annuel + mammographie et échographie annuelle – souvent demande excessive de " bilan " : savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes, – ne pas négliger une prise en charge psychologique (médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles) – la majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même. cas particuliers : – patiente symptomatique : explorer – suivi des marqueurs si métastatique – surveillance du Tamoxifène : tr visuels, thromboemboliques, endomètre 69 Bilan dextension et surveillance (3) Récidive locale confirmée par IRM Nodule de perméation cutané après Patey

70 Reprise ? Mastectomie ? Radiothérapie ? Hormonothérapie ? CLIS Si exérèse non in sano Si étendu* Plus de mastectomie systématique Non Oui dans le cadre de la prévention, à priori, dans le cadre dun essai (Chez les patientes ménopausées) CIS Si exérèse non in sano Si étendu * ** Non à fortiori si < 5 mm Bas grade (ou intermédiaire ?) « Plutôt » Oui si patiente ménopausée pour les patientes non ménopausées, aux USA = oui en France= pour la plupart des auteurs : non * Tient compte de la taille du sein et de lavis de la patiente informée du risque de récidive et varie selon les équipes de 2,5 à 4 cms pour considérer quune lésion est étendue. ** Si mastectomie : on pratique pour certaines un curage, pour de plus en plus dauteurs, la technique du ganglion sentinelle. Carcinome in situ 70

71 PRINCIPES DU TRAITEMENT : SYNTHÈSE 71 ?? pratiqué par quelques équipes ? De plus en plus pratiqué

72 Pathologies bénignes du sein 72 Professeur Serge UZAN Docteur Roman ROUZIER Docteur Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst, Paris Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris 6

73 Les indications et « non indications » de chirurgie selon lACR ACRETAPECHIRURGIE Imagerie : - supplémentaire - interventionnelle NON OUI (ACR 6)OUI 73

74 ACRETAPE CHIRURGIE 3 4 +/- OUI Selon contexte, évolutivité, gêne Exploration possibleNON (1) Significatif, concordant, bénin HA, doute, non significatif NON OUI Imagerie : - supplémentaire - interventionnelle (1) Distorsions, papillomes, microcalcifications non accessibles 74

75 – Clinique – Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard) – chez une patiente jeune (20 à 30 ans) – ayant tous les critères de la bénignité : – bien limitée – élastique – mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire – isolée : sans adénopathie ni signes cutanés. – Mammographie : – opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité) – des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome vieilli. – Echographie : – lacune hypoéchogène régulière, – bien limitée – homogène – à grand axe parallèle à la peau refoulant doucement les tissus voisins. – L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les seins sont denses. 75 Adénofibromme (1) Echo : adénofibrome

76 – Conduite à tenir – Les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie) – Les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic : – doute diagnostic – situation à risque : AF « complexe, AF au sein dun sein à risque ou en cas dantécédents familiaux de cancer du sein) – douleur – préjudice esthétique, – souhait de la patiente. – En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie chez la femme jeune. – On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est à confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte à risque). – Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire : – AF complexes contenant des plages hyperplasiques atypiques, – AF au sein d'un sein à risque (HEA +++), – AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein. 76 Adénofibromme (2)

77 – Clinique – Survenue plus tardive que les AF : 45 ans – Croissance plus rapide – Tumeur de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par nécrose tumorale) – Mammographie : – aspect superposable aux AF – Echographie : – masse ovoïde – hypoéchogène – avec possibilité de contenu hétérogène 77 Tumeur phyllode (1) Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif

78 – Cytologie et histologie – Cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le diagnostic. – Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur : – la fréquence des mitoses, – le caractère infiltrant en périphérie des lésions, – les atypies cellulaires – le degré de cellularité de la composante fibreuse. Ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (= sarcome phyllode). 78 Tumeur phyllode (2) SarcomeTumeur phyllode bénigne

79 – Évolution : 2 risques majeurs : – RECIDIVE : 14% des cas – corrélée au – grade initial de la tumeur – caractère incomplet de la résection – tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif – surtout les 3 premières années. – METASTASES : – par voie hématogène – surtout poumons (60%) – d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante. – Traitement : – Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité – Surveillance clinique, mammographique et échographique – Nécessaire pendant 5 ans. 79 Tumeur phyllode (3)

80 – Clinique – Lésion mollasse parfois de gros volume – sans signe associé – Mammographie et échographie : – lésion régulière bien limitée de même aspect et de même tonalité que le reste du sein – Anatomopathologie : – il s'agit d'un sein dans le sein 80 Hamartome Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif

81 – Clinique – masse ± dure – avec possibilité de signes inflammatoires en regard – dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc) – Radiologiquement : – opacité mal systématisée avec microcalcifications – Souvent diagnostic opératoire : – coque fibreuse – contenant à l'ouverture un liquide butyreux – par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires. 81 Cytostéatonécrose Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou chirurgie radiothérapie) :

82 82 Mastopathie fibrokystique (1) Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones. L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit« (UTDL) : base de tout le raisonnement physio-pathologique sur le sein. – Anatomopathologie : la Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : – il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent associées en proportion variable. – Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments : – Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes) – L'hyperplasie épithéliale de type canalaire :il s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales : – soit simple – soit atypique (MFK à risque). – L'adénose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules épithéliales, myo-épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules

83 – Clinique – Signes fonctionnels : – Mastodynies cycliques : – A partir de l'ovulation, parfois avant, – Sédation lors des règles +/- complète – Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur – A part : Mastodynies non cycliques : – stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques – ectasie galactophorique : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid – hypermastie : étirement des nerfs sensitifs – pathologie organique : localisée – extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation – Examen physique : idéalement en période post-menstruelle – Seins : placards ambigus. – Ecoulement mamelonnaire. – Adénopathies axillaires. 83 Mastopathie fibrokystique (2)

84 – Examens complémentaires majeurs : – Mammographie difficile => clichés comparatifs : – opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité homogènes – placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe – microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire. – Echographie intérêt particulier dans la MFK : – visualiser les kystes, – complément de la mammo dans les placards fibreux. – Cytologie- histologie : – réalisation de prélèvements, – sous guidage écho/mammo si cible définie, – seulement si lésion tumorale ou microcalcifications suspectes. 84 Mastopathie fibrokystique (3) Liquide de ponction + Kystographie formation kystique contenant 2 papillomes

85 – Traitement – Des conseils généraux – informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie. – hygiène mammaire et "bon" soutien gorge (+++ lors du sport) – diminuer les excitants : tabac, café, alcool, sommeil, régime hypocalorique. – Les traitements anti-estrogéniques : – Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl oestradiol – Progestogel ® (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25 – progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des règles ) : J16 J25 / J11 J25 / J6 J25 85 Mastopathie fibrokystique (4) Effets des progestatifsMastodyniesNodulesKystesFibrose Succès95%85%50%10% – Autres traitements (plus exceptionnels) : –Veinotoniques : cure de 20 jours par mois. – Parlodel® : en continu durant 3 mois à 2 cp par jour. – Danatrol® : effets androgéniques+++ – Analogues de LH RH : ménopause devant être association avec Tibolone ?). –SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane.

86 Les écoulements du sein 86 Professeur Serge UZAN Docteur Roman ROUZIER Docteur Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst, Paris Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris 6

87 – Motif fréquent de consultation recouvrant un cancer du sein dans 10% des cas. – Clinique : – repérer la zone "gachette" dont la pression douce provoquera l'écoulement qui doit être uniporique – Analyser la sémiologie de l'écoulement : – Aqueux : couleur eau de riz – Séreux : couleur jaune clair – Grumeleux : sécrétion épaisse marron ou grisâtre sanglant (signe de Budin). – Différencier de la galactorrhée : – écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et multiporique – dans une contexte étiologique : – grossesse – allaitement récent – prise médicamenteuse – tumeur hypophysaire à prolactine. – Pratiquer un examen sénologique classique 87 Ecoulement séreux uniporique Sur une compresse – Mammographie : – Surtout dépister une lésion maligne associée (+++ carcinome intragalactophorique). – Par la compression qu'elle entraîne sur le sein, la mammographie peut écraser une lésion bénigne papillomateuse et traiter ainsi la patiente. CAT en cas découlement mamelonnaire (1)

88 – Etiologies des écoulements – Pathologie tumorale bénigne : – Papillome : tumeur pédiculée couleur framboise dans le galactophore terminal – Papillomatose diffuse : pathologie des canaux distaux (pathologie à risque) – Adénomatose érosive du mamelon. – Pathologie bénigne non tumorale : – Ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante : – Dilatation des canaux terminaux retroaréolaires, qui s'emplissent d'une substance épaisse blanchâtre, et qui sont entourés d'une réaction inflammatoire. – Pathologie maligne : – carcinomes canalaires (+++ intragalactophoriques). – Conduite a tenir – Indications opératoires : – Ecoulement sanglant (10% de cancer du sein), – Ecoulement persistant gênant la patiente, – Ecoulement avec éléments suspects : mammographie, échographie, cytologie. – Réalisation d'une pyramidectomie (exérèse d'une pyramide de sein à base pectorale) par voie périaréolaire 88 CAT en cas découlement mamelonnaire (2)

89 – Echographie : – Rechercher une pathologie maligne associée – Visualiser une ectasie des galactophores terminaux. – Galactographie : = opacification rétrograde du canal galactophore qui saigne – images pathologiques : – intrinsèques : lacune ou oblitération par processus intragalactophorique, – extrinsèque par processus extragalactophorique (compression, rupture…). – localisation du processus pathologique. – Cytologie : – après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage – Recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, – en insistant sur les dernières gouttes, – séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire. – ne tenir compte que d'une cytologie positive. 89 CAT en cas découlement mamelonnaire (3)

90 90 Les étiologies de lécoulement mamelonnaire

91 25 % 15 % 5 % 0 % 91

92 Bénin Malin ProvoquéSpontanée Bilatéral Unilatéral MultiPauciUni…………. lactescent autres séreux séro sanglantsanglant Antécédents Traitements en cours Contextesignes cliniques signes radiologiques 92 Les caractéristiques de lécoulement mamelonnaire

93 Quels Examens Complémentaires Cytologie Mammographie Échographie Galactographie A priori pas dIRM systématique Ductoscopie et cytobrush 93

94 ECOULEMENT MAMELONNAIRE écoulement non éliminer galactorrhée, lactescent prolactine, grossesse multipore unipore mammo/écho bénin caractériser écoulement examen clinique cytologie écoulement mammo/écho/galacto si bilan négatif orienter la chirurgie IRM négative revoir à 3 mois reprise saignement 94

95 Points essentiels Le cancer du sein est le cancer gynécologique le plus fréquent ( nouveaux cas chaque année et décès) Le diagnostic de tumeur du sein repose sur le trépied : clinique, imagerie (mammographie et/ou échographie), cyto/histologie La prise en charge thérapeutique associe des traitements loco-régionaux (chirurgie, radiothérapie) et généraux (chimiothérapie, hormonothérapie, anticorps monoclonaux) choisis en fonction de facteurs pronostiques et prédictifs Le dépistage mammographique est recommandé chez les femmes de 50 à 74 ans tous les 2 ans en effectuant deux clichés (face et profil axillaire) La surveillance des patientes traitées d'un cancer du sein repose essentiellement sur la clinique et la mammographie annuelle. 95


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