La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Morphine et Morphiniques Beny Charbit Chef de Clinique Service de Pharmacologie Attention: en raison de mon retard au début du cours- indépendant de ma.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Morphine et Morphiniques Beny Charbit Chef de Clinique Service de Pharmacologie Attention: en raison de mon retard au début du cours- indépendant de ma."— Transcription de la présentation:

1 Morphine et Morphiniques Beny Charbit Chef de Clinique Service de Pharmacologie Attention: en raison de mon retard au début du cours- indépendant de ma volonté-, la partie sur les agonistes- antagonistes (dia 32-38) na pas été abordée. Elle ne fera lobjet daucune question cette année.

2 Morphine DCEM 1 Plan du cours Généralités Mécanismes daction des opiacés Morphine Agonistes partiels Agonistes-antagonistes Antagoniste

3 Morphine DCEM 1 Généralités Analgésiques centraux dits « opioïdes » dérivés de lopium trouvés dans le pavot naturels ou synthétiques Effets indésirables importants A réserver pour douleurs importantes ou en cas déchec dautres antalgiques

4 Morphine DCEM 1 Mécanismes daction opioïdes endogènes « endomorphine » : enképhalines, endorphines, dynorphines. Peptides neurotransmetteurs ou neuromodulateurs Les morphiniques sont des analogues de ces peptides endogènes

5 Morphine DCEM 1 Récepteurs aux opioïdes 3 grandes classes de récepteurs –µ (mu) –κ (kappa) –δ (delta) Dans le système nerveux central –Corne postérieure de la moelle –Régions sous corticales –Tronc cérébral

6 Morphine DCEM 1 Classification Agonistes complets : –Se fixant sur les 3 types de récepteurs Agoniste partiel : –Effet maximal moins important que pour lagoniste complet Agoniste-antagoniste: –Agoniste pour 1 type & antagoniste pour 1 autre Antagoniste complet

7 Morphine mécanismes daction effets indésirables

8 Morphine DCEM 1 Action analgésique Molécule de référence Élève le seuil de perception de la douleur Modifie la « prise de conscience de la douleur » nombreuses structures centrales Au niveau spinal: action inhibitrice directe sur messages nociceptifs « entrants » Au niveau du tronc cérébral : renforcement des contrôles inhibiteurs descendants

9 Morphine DCEM 1 Autres effets SNC Euphorie, sédation, sommeil… Action émétique : stimulation directe de la « zone gâchette » du 4 ème ventricule Myosis +++ (toxicomane)

10 Morphine DCEM 1 Effets respiratoires Dépression des centres respiratoires: –Diminution de la réponse des centres respiratoires à laugmentation de pCO 2 –Overdose = arrêt respiratoire –Signe clinique = BRADYPNEE, apnée Dépression des centres de la toux (risque dencombrement)

11 Morphine DCEM 1 Effets digestifs Augmente le tonus des fibres musculaires lisses viscérales : spasmogène Dépression du péristaltisme intestinal Augmentation tonus du sphincter anal et dépression du réflexe dexpulsion Constipation +++ Spasme des voies biliaires et sphincter doddi.

12 Morphine DCEM 1 Effets périphériques Histamino-libération : –vasodilatation (hypotension) –prurit Bronchoconstriction Spasme vésical (risque de globe vésical) Augmentation sécrétion ADH (antidiurétique)

13 Morphine: Pharmacocinétique

14 Morphine DCEM 1 Résorption voie orale: –effet de premier passage hépatique important ( destruction du médicament très variable ) –Biodisponibilité: 30 à 50 % de la dose ingérée –Voie orale en relais voie injectable : dose x2 ou X3 –la dose utile peut varier (+++) –rechercher la dose utile en montant progressivement, Voie sous-cutanée: –Passage vasculaire variable, –« court-circuite » le foie

15 Morphine DCEM 1 Métabolisme Métabolisme hépatique Excrétion urinaire des métabolites Demi-vie: 2 heures morphine-6-glucuronide= Métabolite actif Élimination du métabolite diminuée si insuffisance rénale : risque toxicité+++

16 Morphine: utilisation

17 Morphine DCEM 1 Indications Traitement de la douleur Douleurs aigues : chirurgie, infarctus du myocarde, geste douloureux… Douleurs chroniques : cancers 3 ème palier de lOMS, après échec des antalgiques périphériques purs du 1 er palier (paracétamol) et les associations paracétamol opiacé faible (2 eme palier) Parfois utilisée demblée.

18 Morphine DCEM 1 Règles dutilisation Adapter les doses en fonction de lefficacité, et de la tolérance, évaluer fréquemment Choisir la forme à la cinétique daction la plus adaptée à lévolution dans le temps de la douleur

19 Morphine DCEM 1 Formes disponibles Morphine injectable –sous-cutanée : délai 30 minutes En systématique toutes les 4-6 heures (post- opératoire) –Intraveineuse : délai 7 minutes En perfusion continue En PCA « patient controled analgesia » En bolus « titration » –Intrathécale, péridurale…

20 Morphine DCEM 1 PCA Bolus intraveineux de morphine Déclenchés par le patient Sécurité : dose max Permet un contrôle par le patient et une sécurité demploi

21 Morphine DCEM 1 Titration Morphinique Bolus IV de morphine administrés par soignant Répété jusquà disparition douleur Sous surveillance « médicale » Efficacité ++ pour soulagement rapide Utilité en salle de réveil, SAMU…

22 Morphine DCEM 1 Formes disponibles Morphine à libération rapide: –MORPHINE buvable, –SÉVRÉDOL, –ACTISKÉNAN Morphine à libération prolongée: –MOSCONTIN, –SKÉNAN LP, –KAPANOL LP

23 Morphine DCEM 1 Règles de prescription QS Ordonnances sécurisées Morphine parentérale : 7 jours max Morphine orale : 14 jours. Morphine LP : 28 jours

24 Morphine DCEM 1 Contre-indications efficacité avec analgésique non toxicomanogène Insuffisance respiratoire. Insuffisance hépatique et rénale majeure. Syndrome abdominal non diagnostiqué Sujets intolérants ( nausées, vomissements malgré prévention adaptée ) Femme enceinte ou allaitante, (sauf nécessité). Hypertension intra-crânienne Hypersensibilité à la morphine.

25 Morphine DCEM 1 Tolérance & Dépendance Dépendance psychique Dépendance physique Tolérance (accoutumance) : nécessite daugmenter les doses Syndrome de sevrage à larrêt du traitement.

26 Morphine DCEM 1 Règles dutilisation préventif plutôt que curatif. ne pas se laisser obnubiler par la crainte de tolérance et de dépendance chez un malade qui souffre, chercher, progressivement la posologie individuelle antalgique, la douleur est très variable dun sujet à lautre.

27 Morphine DCEM 1 Règles dutilisation Surveiller lapparition dune dépression respiratoire (mesurer fréquence respiratoire, pupilles) prévenir ou surveiller les effets constipants, émétisants Chez le sujet âgé, diminuer la posologie initiale.

28 Morphine DCEM 1 Exemple: douleur chronique Morphine orale à action prolongée ex : MOSCONTIN posologie de départ habituelle 60 mg/j (30 mg x 2/j) Adaptation posologique quotidienne +++ Augmenter les doses de 50% si pallier précédent insuffisant. Pas de dose maximale tant que effets II aires contrôlés. Maintenir les autres antalgiques sauf agoniste- antagoniste (ex temgesic, nubain) Prévoir systématiquement un Laxatif Recherche effets indésirables

29 Agonistes morphiniques

30 Morphine DCEM 1 Agonistes purs-puissants Péthidine (DOLOSAL) –Administré en IM au cours du travail Pentazocine (FORTAL)

31 Morphine DCEM 1 Agonistes purs-puissants Fentanyl –Utilisé en anesthésie, bcp plus puissant que la morphine, efficacité plus rapide. –Dispositif trans-dermique : DUROGESIC

32 Morphine DCEM 1 Agonistes purs –peu puissants CODÉINE méthyl-morphine 1/10 ème de la dose est transformée en morphine dans lorganisme Utilisation comme anti-tussif>antalgique Liste 1 Néo-codion, Netux, Euphon, Codoliprane…

33 Morphine DCEM 1 Agonistes purs –peu puissants DEXTROPROPOXYPHÈNE Ex: Antalvic Efficacité très inférieure à la morphine Associé en général aux salicylés ou paracétamol (Diantalvic, Propofan…) Niveau II de la classification OMS

34 Morphine DCEM 1 Agoniste pur –peu puissants TRAMADOL Topalgic (forme normale et forme LP), Contramal… Affinité pour les récepteurs µ Efficacité 1/10 ème de la morphine Douleur modérée Peu de dépendance peu de risque de dépression respiratoire

35 Morphine DCEM 1 Agoniste pur MÉTHADONE Agoniste µ proche de la morphine Demi-vie longue 15 heures Sevrage des héroïnomanes pour éviter létat de manque. Disponible sous forme de sirop Attention lors de lassociation à lalcool, benzodiazépines, psychotropes… Syndrome de sevrage

36 Morphine DCEM 1 Agoniste-Antagoniste BUPRÉNORPHINE Temgésic, Subutex Dérivé morphinique agoniste µ partiel et antagoniste κ Liste stupéfiants Subutex: pharmacodépendance inférieure à la morphine & action prolongée : utilisée pour le « maintien » des toxicomanes

37 Morphine DCEM 1 Agoniste-antagoniste NALBUPHINE Nubain Voisin de la buprénorphine Efficacité moins forte Sécurité demploi supérieure: moindre risque de dépression respiratoire.

38 Morphine DCEM 1 Ne pas associer Agoniste-antagoniste (buprénorphine, nalbuphine) à un Agoniste pur (diminution de lactivité de lagoniste pur)

39 Morphine DCEM 1 Antagoniste NALOXONE (Narcan) Antagoniste spécifique et compétitif de la morphine Traite le surdosage aux opiacés Action immédiate, courte durée (nécessité ttt entretien)

40 Morphine DCEM 1 Conclusions La douleur est très variable Le traitement antalgique doit donc : –être adapté au cas par cas –modifié au cours du temps –surveillé à chaque fois


Télécharger ppt "Morphine et Morphiniques Beny Charbit Chef de Clinique Service de Pharmacologie Attention: en raison de mon retard au début du cours- indépendant de ma."

Présentations similaires


Annonces Google