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Amélioration de la prise en charge des hémorragies obstétricales en Afrique de louest Julie TORT Directeur de thèse : Alexandre DUMONT Codirecteur de thèse.

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1 Amélioration de la prise en charge des hémorragies obstétricales en Afrique de louest Julie TORT Directeur de thèse : Alexandre DUMONT Codirecteur de thèse : Patrick ROZENBERG Saint-Malo Lundi 8 octobre 2012

2 Contexte : lhémorragie obstétricale en Afrique de louest On distingue: Lhémorragie anténatale: hématome rétro-placentaire, placenta prævia Lhémorragie du post-partum: pertes sanguines supérieures à 500 mL dans les 24h après un accouchement par voie basse, ou supérieures à 1L après une césarienne Morbi-mortalité maternelle importante: 1 er cause de décès (33%) Hémorragies sévères plus fréquentes car anémies préexistantes plus répandues

3 Contexte (2) Traitements bien connus Hémorragie anténatale : évacuation de lutérus Hémorragie du post-partum : lignes directrices basées sur niveaux de preuves élaborées par sociétés savantes nationales et internationales 1 ère ligne: révision utérine, massage utérin, ocytocine 2 e ligne: prostaglandines 3 e ligne: chirurgie: ligature artérielle, hystérectomie dhémostase Réanimation médicale: remplissage vasculaire et transfusion sanguine

4 Contexte (3) Difficultés de prise en charge dans les pays du sud : Pratiques cliniques hétérogènes Qualification du personnel insuffisante Capacités transfusionnelles réduites Traitements coûteux

5 Contexte (4) Nécessité didentifier des interventions efficaces Programme GESTA International : Vise lamélioration des pratiques dans les pays en voie de développement par la formation À la prise en charge des urgences obstétricales et aux audits cliniques Tamponnement utérin : Vise larrêt des saignements utérins en post-partum par une action hémostatique Le dispositif sonde+préservatif : stratégie économique et prometteuse montrée par des études observationnelles Efficacité non évaluée par ECR Recherches sur ce sujet prioritaires (OMS)

6 Dispositif sonde+préservatif

7 Hypothèses Le programme GESTA International permet daméliorer la pratique clinique, en particulier la prise en charge des hémorragies Utilisation plus efficiente du sang => Diminution de la mortalité maternelle par hémorragie Lintroduction du tamponnement intra-utérin dans la stratégie de prise en charge des hémorragies du post- partum permet une meilleure performance du traitement de deuxième ligne que la stratégie actuelle (misoprostol) => Diminution de la mortalité maternelle par hémorragie du post-partum

8 Objectifs Evaluer lefficacité du programme GESTA International (PGI) sur : La disponibilité des produits sanguins et sur lutilisation de la transfusion sanguine dans la prise en charge des hémorragies obstétricales La diminution de la mortalité maternelle chez les femmes ayant une hémorragie obstétricale Mise en place dun ECR de phase 2 (faisabilité) permettant de tester la faisabilité dun ECR sur lefficacité du tamponnement utérin

9 Matériel et méthode Deux premiers objectifs Sources de données : Essai QUARITE (Qualité des soins, gestion du risque et techniques obstétricales dans les pays en développement) Evalue leffet du PGI sur la mortalité maternelle et dautres indicateurs secondaires ECR en cluster Intervention repose sur le PGI implanté pendant 2 ans 46 centres de référence inclus au Sénégal et au Mali Randomisation au niveau du centre Recueil des données 1 ans avant la mise en place de lintervention et 1 an après femmes incluses à lannée 1 et 4 Données recueillies à laccouchement : âge, parité, prise en charge de la grossesse et de laccouchement, complications, interventions

10 Matériel et méthode (2) Méthode: 1 er objectif: Comparaison des pourcentages de transfusion sanguine chez les femmes ayant une hémorragie entre le groupe intervention et le groupe contrôle Modèle GEE (Generalized Estimating Equations) : prendre en compte leffet centre et tester et quantifier leffet de lintervention Ajustement sur les caractéristiques des patientes et des hôpitaux associées à la transfusion et sur les variables de stratification ( pays, type de centre, période détude)

11 Matériel et méthode (3) 2 e objectif: Comparaison des taux de mortalité maternelle chez les femmes transfusées entre les deux groupes Utilisation du modèle GEE Respect du CONSORT Statement étendu aux essais randomisés en cluster

12 Matériel et méthode (4) 3 e objectif : Mise en place dun ECR de phase 2 Tester les paramètres importants et la procédure de létude randomisation au niveau des patientes lors du diagnostic dhémorragie du post-partum résistante au traitement de 1 ère intention Inclusions de 40 patientes sur environs 6 mois 3 Hôpitaux au Bénin

13 Matériel et méthode (4) Plus particulièrement, il sagira de: Tester les critères dinclusion et dexclusion Evaluer le taux de recrutement Tester la randomisation des patientes Evaluer la tolérance et les évènements indésirables (EI) du tamponnement intra-utérin par montage sonde-préservatif Tester le recueil des données : cahier dobservation Evaluer lacceptabilité du personnel médical et soignant concernant la mise en place du tamponnement intra-utérin par montage sonde- préservatif Mesurer le critère dévaluation principal

14 Résultats attendus Nos résultats permettront : Dargumenter la généralisation de la mise en place du programme GESTA International dans des systèmes de santé similaires De mettre en place un essai contrôlé randomisé pour tester lefficacité dune nouvelle stratégie de prise en charge des hémorragies du post-partum, si lessai de faisabilité est concluant


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