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De la connaissance des déterminants à laction en Santé Publique : une continuité problématique Michel Setbon.

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1 De la connaissance des déterminants à laction en Santé Publique : une continuité problématique Michel Setbon

2 La trilogie sur laquelle repose la santé publique : La connaissance des facteurs de risque, objet de la recherche épidémiologique (1) Le choix de laction correctrice/cibles, objet du politique éclairé (2) La mise en oeuvre du changement à léchelle individuelle susceptible de réduire le risque au niveau populationnel qui représente lobjectif final (3) Postulat rationnel: la connaissance permet de déterminer laction qui, appliquée, produirait le changement visé Mais chacune des 3 étapes est problématique tout comme la transition de lune à lautre

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4 Lépidémiologie a pour objet létude des variations de fréquence des maladies dans les groupes humains et recherche les déterminants de ces variations Identifer les déteminants = identifier les facteurs de risque (causes ?) individuels et/ou collectifs Le plus souvent un mix des deux A lorigine du débat : déterminants sociaux (collectifs) vs comportementaux (individuels)

5 Certains considérent que les comportements individuels font partie des déterminants sociaux et que la distinction na pas lieu dêtre Mais dautres proposent de distinguer : Les déterminants macrosociaux de la santé, conditions socio-économiques qui échappent aux choix des individus Auxquels on peut opposer des déterminants microsociaux de la santé qui correspondent aux comportements individuels, même sils sont socialement déterminés Ce nest pas quune question de sémantique mais un enjeu majeur : sur quel déterminant portera le choix de laction correctrice et qui portera la responsabilité du changement ?

6 Le problème : plusieurs déterminants sont le plus souvent identifiés en rapport avec une pathologie : Déterminants macrosociaux : niveau déducation, profession, revenus, religion, environnement physique et social, etc. Déterminants microsociaux : mode de vie, alimentation, croyances, perceptions, etc. Certes, leur force dassociation est variable, chacun deux expliquant une part plus ou moins importante de la variance Tabagisme Maladies infectieuses transmissibles MCV, diabète, etc. De plus, leur part peut varier dans le temps

7 Alors que tous les résultats issus de la cohorte indiquaient que les macrodéterminants étaient associés à la mortalité (1,6 supérieure chez les plus défavorisés) et étaient atténués de 42% quand les comportements individuels sont introduits lors de linclusion dans le modèle, ce % sélève à 72% quand ils sont mesurés de façon répettée (4 fois sur 24 ans) Léquipe montre que 3 des 4 microdéterminants retenus (exercice physique, consommation dalcool, de tabac et le régime alimentaire) expliquent cette différence : meilleure alimentation, exercice physique accru, consommation dalcool réduite (pas deffet du tabac) Les comportements mesurés à linclusion qui expliquaient 42% de la mortalité (toutes causes), 29% (MCV) et 61% (non MCV et non cancer) du gradient social expliquent respectivement 72%, 45% et 94% si les mesures sont répettées dans le temps Explication : les comportements évoluent dans le temps et leurs effets réducteurs sur la mortalité saccroissent Conséquence : les effets des comportements sur les inégalités de santé peuvent savérer supérieurs quand ils sont évalués de façon longitudinale

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9 Les arboviroses : maladies infectieuses virales transmises par des arthropodes (moustiques) Sévissant dans les régions à climat tropical et émergentes dans de nombreuses autres régions Les vecteurs : Aedes albopictus vecteur principal du virus du chikungunya et Aedes aegypti vecteur principal du virus de la dengue Lors dépidémies, le principal objectif cognitif est didentifier les facteurs socio-démographiques et psycho-cognitifs associés à la distribution de la maladie infectieuse dans la population exposée

10 Affected islandRéunionMayotteMartinique LocationIndian Ocean Caribbean Sea Population (inhabitants) Date of the outbreak (number) (1) (4) Epidemic/endemicEpidemic Endemic + epidemic Main vectorAedes albopictus Aedes aegypti VirusChikungunya Dengue % population infected38 20 Date of surveyMay 2006December 2006June 2007 Sample sizeN = 1035N = 888N = 1001 Administration method Status identification Telephone Questionnaire Telephone Questionnaire+ serology Face to face Questionnaire Contexte et design des 3 enquêtes

11 VariablesRéunionSign.MayotteSign.MartiniqueSign. Place of birth Réunion/Mayotte/Martinique 46.1 < < <0.01 Other location Type of housing Individual house 47.0 < < <0.01 Collective Education No formal education 49.1 < < < Some high school High school graduate Some college Occupation Students 35.6 NS 34.4 NS 17.4 <0.05 Housewife Unemployed Employee/independant worker Retired Household size 1 to NS 37.2 < NS 3 to to or more Total Prevalence du Chikungunya/Dengue fever en fonction des variables sociodemographiques (% and significativité ) NS = non significant (p>0.05)

12 Variables La RéunionSign.MayotteSign.MartiniqueSign. Perceived controllability Agree37.0 < < NS Disagree Perceived effectiveness of protection Agree38.7 < N.S NS Disagree Perceived route of infection: mosquitoes Agree38.7 < NS 19.7 NS Disagree Perceived route of infection: air Agree50.7 < NS 15.1 <0.05 Disagree Perceived route of infection: body contacts Agree48.4 < NS 17.3 <0.05 Disagree Use of repellents Agree35.8 <0.01 MD 16.9 NS Disagree45.9 MD19.7 Total MD = missing data; NS = Non significant (p>0.05). Prevalence du Chikungunya/Dengue en fonction des variables psycho-cognitives (% and significativité)

13 Facteurs finauxChik à La Réunion (régression logistique) Chik à Mayotte (régression logistique) Dengue à La Martinique (analyse bivariée) Facteurs socio- démographiques Habiter une maison individuelle avec jardin (OR : 3,44)*** Etre né aux Comores (OR : 2,28) *** Habiter une maison avec jardin Niveau diplôme élevé (OR : 0,66) Niveau détudes supérieures Profession (ouv. agric.) (OR : 1,80) Habiter une maison en dur (jardin clôt) avec bonnes conditions sanitaires (OR : 0,61) Disposer de revenus moyens et élevés CSP agriculteurs commerçants, cadres prof libérales Facteurs psycho- cognitifs et comportements de protection Contrôlabilité perçue (OR : 0,59) Efficacité perçue de la protection (OR : 0,59) Etre mieux informé sur la dengue Utilisation régulière de sprays et crèmes répulsifs (OR : 0,71) Contrôlabilité perçue (OR : 0,60) Vision du monde fataliste Synthèse comparative des facteurs de contamination

14 Ce type denquête « ouverte » permet didentifier rapidement les facteurs (macro et micro) corrélés à une contamination et leur puissance respective On identifie qui est plus à risque et les facteurs dexposition aggravant le risque ainsi que les comportements efficaces adoptés pour le réduire Là où labsence de protection (au plus près du moustique) est généralisée (pas discriminante), seuls les facteurs dexposition (incluant des facteurs sociaux) différencient les groupes les plus à risque (dengue) Quand la protection a des effets discriminants (chik/La Réunion), le fait quelle soit plus utilisée par les groupes favorisés ne réduit en rien sa pertinence ni le besoin de létendre à ceux qui ne croient pas à son utilité

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16 La multiplicité des facteurs de risque identifiés conduit à inférer que le plus puissant devrait être (en théorie) la cible de laction correctrice Lévidence cognitive a pour conséquence de focaliser le débat sur le choix du déterminant, occultant ainsi le débat et la recherche sur laction, i.e. sur le choix de laction efficace et sur les formes de sa mise en oeuvre Or il peut savérer que ce serait moins le déterminant le plus puissant qui simposerait comme cible de laction mais celui (ou ceux) qui sont les plus aisément manipulables : accessibles à un coût supportable et sur une durée compatible avec le processus pathologique Cette approche à lavantage de replacer laction au centre du processus : cest elle qui légitime la santé publique alors que la recherche sur les causes nest que le moyen qui permet de délimiter les possibilités daction

17 La décision dagir (ou de ne pas agir) appartient au politique Toute action publique qui vise un changement de létat constaté, implique un choix de valeurs, de cibles, a des coûts collectifs et individuels et entraîne des conséquences de diverse nature Si lon peut considérer que laction en santé publique devrait être la traduction de la connaissance produite, cest rarement le cas Quand de plus sont identifiés des déterminants macro et des microsociaux, la question du choix devient plus problématique : les contraintes et limites de laction (jugée a priori efficace) orientant ce choix

18 La perception du risque (PR) saffirme comme le microdéterminant susceptible dexpliquer les réactions face au risque Plusieurs modèles ont été construits, testés et théorisés : HBM, PTM, SRM, etc. Tous cherchent à identifier les variables psycho-cognitives qui concourent à la formation de la PR, i.e. les croyances en des méfaits potentiels à léchelle individuelle et collective La PR savère le meilleur prédicteur de la probabilité de protection ou dabsence de protection face à une menace Par exemple il a été montré que laugmentation de la PR a un effet sur le comportement de vaccination et que la vaccination un impact (réducteur) sur la PR Limportant est que les individus jugent leurs risques sur des bases différentes à celles des experts, que ces jugements ont des relations avec leurs comportements et… que le changement de comportement ne se génère pas par lémission de simples conseils ou de recommandations générales !

19 Prévenir une pathologie Identification des facteurs de risque Macrodéterminants Microdéterminants Action sur un ou des facteurs de risque Changement = réduction du risque Facteurs socio- démo Perception du risque Comportement s modes de vie sélection Com /R

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21 Les déterminants macrosociaux seraient les causes des causes et selon certaines théories, la première source dinégalités de santé Justifiant une demande daction sur le maillon supérieur de la chaîne causale (revenu, éducation, environnement, etc.) Une telle inférence se heurte à plusieurs réalités : Absence de preuve quen améliorant un facteur distal on obtienne un changement sur le facteur proximal (le comportement) Peu ou pas de tentative en ce sens, tant en termes de design expérimental que deffets Le temps et le coût nécessaires peu compatibles avec un objectif sanitaire visé On sort du champ de la santé publique, celle-ci devenant le levier de tout changement social ! Néanmoins…. Est-ce que ça peut marcher ?

22 Mise en place dun programme expérimental randomisé visant à réduire lobésité et le diabète en agissant sur lenvironnement social dune population (4498 familles avec enfant) vivant sous le seuil de pauvreté ( En 1998, 3 groupes : 1788 reçoivent une subvention et du counseling à condition de démanager dans un quartier moins pauvre (G1), 1312 reçoivent a même somme mais sans obligation de changement ni counseling (G2) et 1398 comme groupe de controle reste dans la même situation (G3) Entre 2008 et 2010 plusieurs indicateurs dobésité (IMC) et de diabète (hémoglobine glucosée, HG) sont receuillis Résultat (10 ans plus tard) : la prévalence dIMC > 35 ou plus ainsi que dIMC > 40 ou plus et dun niveau dHG de 6.5% ou plus était plus basse dans le G1 comparée au G3, avec une différence absolue respectivement de 4.61%, 3.38% et 4.31% Mais pas de différence entre le G2 et le G3 ! Conclusion : lenvironnement social joue un rôle, certes ici modeste, mais potentiellement important dans la réduction de la prévalence de lextrême obésité et du diabète Commentaire : le changement du déterminant macrosocial (la pauvreté) ne suffit pas à modifier létat sanitaire sil ne saccompagne pas dun changement des facteurs qui le déterminent directement (normes sociales, environnement, counseling, etc.)

23 La plupart des actions visant à réduire un facteur de risque identifié en rapport avec une pathologie portent sur les comportements et modes de vie Pourtant, les succès attribuables à des programmes spécifiques sont rares et, quand ils le sont, ne concernent que certains groupes sociaux ! Les inégalités subsistent et souvent samplifient Alimentant la critique sur le choix des déterminants sur lesquels porte laction Mais le choix de laction pertinente ne suffit pas Ce sont les méthodes-moyens utilisées pour obtenir un changement qui expliquent succès ou échecs : dimensions peu ou pas étudiées !

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25 La prévention (primaire) du diabète de type 2 est possible : ça marche ! Pour cela 3 dimensions à couvrir : Comment bien conceptualiser, évaluer et communiquer sur le risque ? Comment bien identifier qui est à risque ? Comment réduire le risque y compris dans les groupes sociaux défavorisés ? La prévention (active) est conçue à partir de lidentification des diverses influences (micro et macro) qui déterminent les comportements : modèle écologique du comportement

26 Ecological model of health behavior. Fisher E B et al. Dia Care 2002;25: Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

27 Comment le risque (R) de diabète est-il perçu (mental models, MM) ? Base de toute action de com/R La PR réunit plusieurs variables, les unes individuelles, dautres collectives (variations culturelles) Les choix daction seront différents en fonction des variables et des cibles (à risque) identifiées Objectif commun : réduire lécart entre la PR (les MM) et le modèle normatif

28 Les évidences daction à combiner : Activité physique accrue Régime basse calories Thérapie comportementale Les interventions sont dabord individuelles et flexibles Mais également, organisationnelles (écoles), communautaires et stucturelles (media, disponibilité de denrées adaptées, etc.) De même quand choix de prévention médicale, vise à renforcer ladhérence à une médication antihyperglycémique

29 Le diabète (T2) est fortement stratifié par les disparités socioéconomiques (+++ défavorisés) Nécessitant de mettre en oeuvre des programmes transitant par les réseaux spécifiques aux groupes visés (minorités ethniques, religieuses, etc.) et par des méthodes participatives soutenues par les pairs Résultat du PPD : en termes de changement de mode de vie comme dadhérence au traitement, les résultats sont significatifs tant au sein des minorités défavorisées que pour lensemble des participants : Après 2, 8 ans, réduction du risque de 58% (groupe changement de modes de vie) de 31% (groupe traitement médical préventif) comparé au groupe placebo * * Diabetes Prevention Program Research Group, Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin, N Engl J Med 2002; 346:

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31 Les déterminants macrosociaux de la santé permettent essentiellement didentifier les groupes sociaux les plus à risque Les déterminants microsociaux permettent de comprendre les comportements à risque et didentifier les variables clés qui les déterminent Parmi elles, la perception du risque saffirme comme le modèle mental rendant compte des croyances, des informations, des valeurs et expériences des individus Cest sa connaissance qui sert de guide à laction et au changement

32 La connaissance produite en santé publique a pour finalité laction capable de réduire le risque Réduire le risque exige le changement de létat constaté Mais quel(s) changement(s) viser et comment y parvenir ? 3 critères encadrent le choix dintervention La faisabilité/acceptabilité/cibles Lefficience (coût individuel et/ou collectif du résultat attendu) La temporalité (durée de laction/processus pathologique) Plus le facteur est distal, impliquant une chaîne longue de causalités, plus les effets de laction sur lui seront incertains, dilués, lointains et coûteux Plus laction portera sur un facteur proximal, plus la chaîne de causalité sera réduite et laction visant le changement concentrée sur le facteur retenu Cela sans négliger la difficulté à rendre crédible le risque « pour soi » et en intégrant les barrières (concrètes et perçues) qui sopposent à tout changement de comportement

33 Le modèle épidémique émergent qui se caractérise par sa nouveauté, sa durée (courte), son intensité (marquée), réduit les possibilités daction sur les facteurs proximaux (déterminants microsociaux) Selon les contextes il est possible dagir sur le niveau dexposition à lagent (ou au vecteur) et/ou sur les comportements de protection Lidentification des déterminants macrosociaux permet de différencier les modes daction en fonction des groupes sociaux à risque en les adaptant à leurs croyances, modes de vie, réseaux sociaux et barrières Cest la condition pour viser à la fois la réduction du risque global et la réduction des inégalités (le gradient social des contaminations)

34 La connaissance socio-épidémiologique est une condition indispensable pour identifier les déterminants sociaux Mais elle nest pas suffisante, ni pour fixer sur quel déterminant portera laction, ni pour indiquer comment parvenir au changement souhaité La décision daction sur le(s) déterminant(s), quil soit micro ou macro passe par une compréhension fine des comportements à risque (via la PR) et par lidentification des voies et méthodes pertinentes (à léchelle individuelle et collective) par lesquelles le changement peut être obtenu au meilleur coût/temps Alors que le choix daction fondé sur la connaissance est une hypothèse, cest le résultat de laction qui en sera la preuve Vers un développement des sciences du changement de comportement !

35 De nombreux travaux montrent que les déterminants macosociaux expliquent les inégalités de santé et que les actions sur les comportements à risque bénéficient plus aux groupes sociaux favorisés. Doù la question : La persistance (ou la croissance) des inégalités sociales de santé est- elle un marqueur déchec de la santé publique ? Le mieux est dy répondre par une autre question : quel est lobjectif générique de la santé publique ? Réduire les risques sanitaires au niveau populationnel ou réduire les inégalités de santé ? Autrement dit, si un programme de santé publique visant à réduire lincidence dune pathologie bénéficie plus à certains groupes sociaux tout en bénéficiant à dautres dans une moindre mesure, est-ce un échec ou un succès ? Le débat est ouvert !

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