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K-SAIDANI. Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Elle peut survenir « de novo », aggraver une constipation.

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1 K-SAIDANI

2 Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Elle peut survenir « de novo », aggraver une constipation chronique préexistante ; Plainte : souvent simple et sans conséquences Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante

3 1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ? Eviter un excès dexamens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences; Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse. 2/Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ? Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.

4 Constipation au cours de la grossesse : Définition Quelques chiffres Physiopathologie Symptomatologie Conduite des explorations Traitement

5 Constipation : insatisfaction lors de la défécation due: soit à des selles peu fréquentes; <3selles/semaine soit à une difficulté pour exonérer; -Efforts de poussée -Sensation de gène au passage des selles -Sensation dévacuation incomplète -Émission de selles dures -Temps dexonération très prolongé -Manœuvres digitales soit les deux. La constipation peut être organique ou fonctionnelle

6 Critères cliniques de la constipation fonctionnelle (Rome III) Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations) Critère dexclusion Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de lintestin irritable. Critère de temps Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois. + +

7 Constipation au cours de la grossesse « Définition simplifiée » G. Cullen and D. ODonoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007 Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine) Selles dures Difficulté à l évacuation

8 Touche 30% population générale ; Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie -selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie -selon les critères de définition donnée à la constipation +++. Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39–42% Concerne les 3 Trimestres de la « G »

9 E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition,2006;2, pp. 127–134 Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%) 17% dans le post partum

10 Symptomatologie Symptômes les plus fréquemment rapportés 1.Selle dure ou fractionnée 2.Difficulté dexonération 3.Sensation défécation incomplète 4.Sensation de blocage ano-rectal 5.<3 selles /semaine 6.Nécessité de manœuvres digitales V Trimestre Surtout 1 er Trimestre Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351–7

11 Très peu dévidences physiopathologiques dans lespèce humaine Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes dexplorations Conclusions physio-pathogéniques découlent: Analyse clinique; Quelques études expérimentales humaines; Etudes expérimentales animales+++.

12 Analyse clinique Rôle du mode de vie

13 E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition,2, pp. 127–134 Femmes enceintes avec constipation vs femmes enceintes sans constipation Femmes enceintes avec constipation vs femmes enceintes sans constipation Diminution de la consommation deau surtout au T1; Diminution des apports en fibres alimentaires; Diminution de lactivité physique surtout au T1 & T2.

14 Expérimentations humaines Temps de transit oro-caecal

15 Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538–43 Létude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes Allongement au cours du T3 +++ avec retour aux normes après laccouchement

16 Expérimentations animales Rôle des facteurs hormonaux

17 Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88: Couche circulaire du muscle lisse colique Inhibition de lamplitude des Contractions sans effet notable sur la fréquence Couche longitudinale du muscle lisse colique Inhibition de lamplitude et de la fréquence des contractions Progestérone

18 Progestérone +Somatostatine Motiline Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine » Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du muscle lisse colique Ralentissement du transit colique Progestérone+ Œstrogènes Activation du système Rénine-Angiotensine Aldostérone Réabsorption eau colique Selles déshydratées Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant

19 La constipation au décours de laccouchement semble être liée : - Modifications des règles dhygiène de vie; - Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas: Travail prolongé Utilisation de forceps Gros poids de naissance (nouveau-né) Constipation du post-partum Constipation du post-partum

20 Modification du mode de vie: Changement des habitudes alimentaires / de lactivité physique Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones Dés le T1 Difficulté à lexonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité) Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++ Surtout T3 Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis…… Plusieurs facteurs souvent intriqués

21 Souvent simples,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire Rarement : + difficiles à gérer Difficultés à la défécation par *Atteinte du nerf pudendal ; *Atteinte de la musculature pelvienne. Prolapsus utéro-vaginal.

22 beaucoup de lexploration de la constipation hors « G » 1.Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la « G »; 2.Antécédents de constipation au cours des « G » précédentes; 3.Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial; 4.Notion de dysthyroidie ou de diabète; 5.Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…; 6.Présence de signes dalarme : saignements,fièvre, amaigrissement; 7.Caractères de la constipation: Dyschésie…; 8.Présence de signes en faveur dun syndrome de lintestin irritable. Interrogatoire

23 Insister sur Lexamen ano-rectal Etat du sphincter Anal Présence dun prolapsus ano-rectal Présence d une masse ano-rectale ou dun fécalome +++

24 Examens complémentaires Ne seront pas demandés systématiquement Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…), VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie Lendoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1 si et seulement si signes dalarme: -Saignements hors hémorroïdes -Syndrome occlusif

25 Les autres examens Examens radiologiques et défécographie sont contre-indiqués pendant la grossesse -Manométrie ano-rectale et test dexpulsion du ballonnet -IRM dynamique Nont pas leur place dans lexploration dune constipation gravidique Les réaliser après laccouchement si indication+

26 Buts Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace Agir sur les règles dhygiène de vie +++Moyens: Saider dun traitement médical Laxatifs Efficaces Non tératogènes Non excrétés dans le lait maternel Bien tolérés

27 Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas Hydratation suffisante Eau (2litres/j); Consommation suffisante de fruits,légumes et céréales; Adjonction progressive de son de blé dans lalimentation (2-4cuillères/j). Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202–7 Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles

28 Activité physique quotidienne raisonnable et modérée Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence pulsations/minute) aggraver la constipation :Marche à pied, gymnastique douce, natation *Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134–142

29 Prescription de laxatifs *Huile de ricin: Contractions prématurées *Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée

30 La prescription de laxatifs ne se fera quaprès Échec des règles dhygiène de vie; Ne pas oublier: En cas de symptomatologie douloureuse associée: Phloroglucinol (spasfon*) Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée Pathologie anale au cours de la grossesse

31 Absence de signes dalarme ou dorganicité Présence de signes dalarme ou dorganicité Règles hygiéno- diététiques OUI Explorer NFS VS Glycémie Bilan thyroïdien Calcémie Si Const opiniâtre Sigmoîdoscopie Eviter T1 Si saignements/ Signes occl Pas dexploration nécessaire Voire + Coloscopie … Si loin du terme NON

32 Mesures non pharmacologiques Augmenter lactivité physique Augmenter les apports en Eau Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes Laxatifs de lest(Mucilages) Psyllium 7g/j Methylcellulose 4-6g/j Osmotiques laxatifs A base de macrogol 8-25g/j A base de sucres non absorbables 15-30ml/j Laxatifs stimulants Senné 10-34mg Bisacodyl 10 mg Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538 Utilisation courte et limitée Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?

33 Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Spécialités concernées :Médecine générale, Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie; Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler; Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables; Exploration souvent minimale; Traitement surtout diététique puis médical.


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