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1AF447-REASON AF 447 ANALYSE SYSTEMIQUE LE MODELE DE REASON.

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1 1AF447-REASON AF 447 ANALYSE SYSTEMIQUE LE MODELE DE REASON

2 2AF447-REASON Extrait : « Les conditions dangereuses latentes peuvent /…/ avoir été présentes dans le système bien avant un accident et sont généralement créées par les décideurs, les autorités de réglementation et dautres personnes très éloignées dans le temps et dans lespace de laccident. Le personnel dexploitation de première ligne peut « hériter » des défauts du système, comme ceux dus à du mauvais matériel ou à une mauvaise conception des tâches, à des objectifs contradictoires (par ex. ponctualité du service par opposition à la sécurité), à une organisation déficiente (par ex. des communications internes médiocres) ou à des décisions de gestion inappropriées (par ex. le report dune tâche de maintenance). »

3 Chaque intervenant crée une barrière de sécurité (une plaque) pour éviter laccident Lorsque aucune des barrières ne joue son rôle : 3AF447-REASON AF 447. LE MODELE DE REASON

4 4AF447-REASON AF 447. LE MODELE DE REASON Plaques = barrières Trous = failles Causes latentes Evénement final (cockpit)

5 5AF447-REASON AF 447. LE MODELE DE REASON Les plaques AIRBUS DGAC-EASA BEA AIR FRANCE Equipage

6 6AF447-REASON AF 447. LE MODELE DE REASON Les plaques AIRBUS DGAC-EASA BEA AIR FRANCE Equipage Les trous Défauts sonde Pitot Retour dExpérience Certification Navigabilité Retour dExpérience Recommandations Retour dExpérience Entraînement Plan de vol ?

7 AF447-REASON7 Merci de votre attention


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