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1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010.

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1 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010

2 Risque infectieux et gestion globale des risques n Méthodologie didentification des dangers et des risques n Analyse dun événement indésirable n Elaboration dun plan dactions n Signalement n Information du patient n Cas pratique

3 « Un danger est ce que lon ne peut pas prévoir » Machiavel

4 Définitions n Le danger est défini comme une nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou à lenvironnement (Petit Robert). n Le risque est la concrétisation dun événement (E) associé à la perception dune situation dangereuse définie par le couple (p, g) A Desroches (1995) - p est la probabilité ou la vraisemblance de loccurrence dun événement - g est la gravité des conséquences ou des dommages consécutifs à la réalisation de lévénement (E)

5 Scénario dun accident Danger ou élément dangereux Evénement causant la situation dangereuse Situation dangereuse Evénement causant laccident Accident ET

6 Scénario de la légionellose Légionelle Conception du circuit deau Légionelle dans le circuit deau Inhalation deau par un patient immunodéprimé Sur- infection ET légionellose Température de leau Maintenance (entartrage des canalisations) > 10 3 UFC

7 Scenario dune séroconversion ET Patient porteur dun virus Hépatite B Malade agité Matériel non adapté Environnement restreint Absence de gants Prélèvement Piqûre Injection de sang Séroconversion

8 Identification des risques n Eviter dêtre en situation dangereuse n Identifier les dangers et les événements initiateurs de risques (retour dexpérience, EI, AMDEC, APR) n Evaluer la criticité (fréquence X gravité), prioriser n Hiérarchiser et prioriser n Mise en place d actions de maîtrise de risque n Suivi et contrôle de leur application

9 Identification des événements redoutés n Retour d expérience (fiches d événements indésirables) n Les outils issus de l industrie n Rencontre avec les professionnels

10 Fréquence n Définir une grille de fréquence n Exemple de grille : Fréquence de 1 1 fois par an 2 1 fois par mois 3 1 fois par semaine 4 1 fois par jour

11 Gravité n Exemple de grille de gravité pour le patient : Gravité de 1 Gène, stress 2 Augmentation de la durée du séjour 3 Atteinte réversible 4 Atteinte irréversible Décès

12 Tableau de criticité

13 Définir un programme de prévention n Identifier les risques (nombre dAES, gravité, secteurs, tâches à risques..) n Déterminer les acteurs concernés : médecine du travail, unité dhygiène, DSSI, pharmacie, professionnels…; n Prévoir les actions: Informer ou former les acteurs, organisation des soins, nouveau matériel, élimination des déchets… n Évaluer les actions de maîtrises n Coordonner la prise en charge immédiate en cas dAES : Kit, chimioprophylaxie, suivi…

14 Suivi et contrôle de lapplication des actions de maîtrise n Audits n Surveillance n Evaluations n Indicateurs (suivi des AES….)

15 Analyse dun événement indésirable n Lanalyse dun événement nest pas la recherche dune sanction n Lanalyse dun EI est la recherche des causes pour la mise en place dactions de prévention(« éviter que cela ne se reproduise ») n Lanalyse favorise la transparence de tous les acteurs

16 Erreurs humaines n Lerreur est inséparable de lintelligence humaine (Reason, 1997) n Les erreurs de routine n Les erreurs de connaissance –Application, manque de connaissances n Approche positive de lerreur et non punitive

17 Analyse dun événement indésirable Reason, J. BMJ 2000;320:

18 PatientSoignantsÉquipeTâchesConditions de travail OrganisationContexte institutionnel incident Analyse appliquée aux évènements indésirables liés aux soins Daprès J. Reason

19 Méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Conditions latentes Facteurs contributifs Causes immédiates Contexte institutionnel Facteurs influençant la pratique clinique Réalisation des soins Barrières Défenses incident Ressources Organisation Culture qualité Environneme nt de travail Facteurs déquipe Facteurs individuels Facteurs liés aux tâches Facteurs liés au patient Problème dispensation soins dérives erreurs Daprès C Vincent et al., 2005

20 n Récupération –Détection … Barrières ayant fonctionné –Conséquences –Prise en charge des conséquences –Information du patient –Traçabilité dossier patient De lévénement De linformation délivrée au patient et ou à ses proches –Evitabilité n Causes immédiates de lincident –…–… –Barrières nayant pas fonctionné Trame danalyse (1)

21 n Facteurs contributifs –Facteurs liés à lenvironnement de travail –Facteurs déquipe –Facteurs liés aux tâches –Facteurs individuels –Facteurs liés aux patients n Conditions latentes institutionnelles –Ressources –Organisation –Culture et politique qualité –…–… Cadre danalyse (2)

22 Plan dactions ThèmesActionsResponsablesCalendrier Service ou pôle : Date :

23 Etudes de cas n Analyse dun événement indésirable –Recherche des causes –Proposition dun plan dactions


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